“系统辨证脉学”指导下郁闷不舒状态鼾眠症的辨证论治∗

潘美辰 滕 晶 齐向华

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东省中医院，山东 济南 250000）

鼾眠症即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，以眠时打鼾并伴有呼吸暂停、低氧血症及睡眠结构紊乱为主要临床表现［1］。历代医家多认为鼾眠症的病因病机为气机郁滞、痰瘀互结。《医宗金鉴》首次指出鼾眠症与情志不畅相关“肝肺火盛……肿咽喉”，即肝肺郁火，内外搏结，咽喉肿胀，气血阻滞，而致喉闭声鼾［2］。临床实践中亦发现，部分鼾眠症不仅由患者生理因素所致，其发生更与情绪相关，为心理并存其他多种因素的综合体。但心理状态是某时刻患者自身的内心思维与心情变动，大多临床医师对其认知不足，患者亦无法察觉其重要性或觉此为自身隐私，很难主动诉说，增加了临床准确诊治的难度。所以，运用系统辨证脉学判别患者心理状态，辨治鼾眠症意义重大。

1 系统辨证脉学简介

系统辨证脉学是齐向华教授在融会贯通传统脉诊理论与技术的基础上，融入了流体力学、心理学、数学等多学科基本原理，结合长期临床经验而形成的“脉-证-治”特色理论体系［3］。其使用25对脉象要素替代了传统脉象的28脉，并对脉象要素进行归纳分析，从而确定病因病机及辨治原则。脉象要素来源于脉壁、脉体、脉波和血液［4］。脉象层次由脉象要素组合构成，代表疾病过程流中的某一片刻的疾病特征［5］；脉象系统由脉象层次组成，代表疾病的发生、发展过程。要素、层次、系统，分别对应疾病的症状、证候、病机，是临床诊断的3个层次，属于思维过程的逐渐递进。脉象要素的收集与识别是临床诊断的技术难点，脉象要素的整理与分析是临床诊查的思维难点，将技术与思维结合，推断患者的形神特点，获取病机，从而确立治法方药是系统辨证脉学的特色。

2 郁闷不舒状态的含义

郁闷不舒状态指患者长期稳定处于内心压抑不畅，无法顺畅表达自己情绪的状态，是5种心理紊乱状态中的一种［6］。患者情志不遂，过度思虑、烦恼、忧愁皆可导致气机失调，久之上扰心神，表现为郁闷不舒状态。该状态不仅白日影响日常生活工作，夜间仍影响气血运行，久而久之，结合患者不同体质，临床会引起复杂多变的躯体化症状［7］。郁闷不舒状态导致疾病的发生或加重其严重程度，而疾病发生或加重后，患者愈发低沉消极，又进一步加剧郁闷不舒状态，如此循环往复。因而，如何解除患者郁闷不舒状态，成为治愈疾病的关键因素。

3 郁闷不舒状态与鼾眠症病机关联阐述

中医学注重“形神一体观”，异常精神心理多为躯体性疾病的潜在发病因素。人体处于情志偏激状态，久则损耗精气，导致气血阴阳失和，进而发生疾病。鼾眠症以眠时打鼾、呼吸时断时续、反复出现睡眠呼吸暂停或憋醒、健忘、白日嗜睡乏力、头晕头痛为主要表现［8］，而上述表现的源头皆可追溯至郁闷不舒状态。机体持续郁闷不舒，肝气失于疏泄，体内气机失调，进而气血郁滞逆乱，产生火、痰、瘀等病理产物，表现出鼾眠症的症状及体征。

3.1 原发病机 肝气不畅，气机失调为郁闷不舒状态的原发病机，也是导致疾病发生、发展的病因［9］。该状态患者昼日情绪无法充分宣泄，夜间脑皮质为兴奋状态，欲释放昼日信息，轻则睡眠紊乱，郁久则患者出现打鼾等异常睡眠行为，其实这是对不良情绪的异途排泄。临床治疗中应明确原发病机并针对病机治疗，及时截断病程进展。

3.2 衍化病机 郁闷不舒状态的衍化病机为气血失和，痰瘀搏结。伤于情志，气血失和，脏腑经络失于濡养，阴阳失调，百病乃生。郁闷不舒状态以气郁为基础，常伴有化火、生瘀、化痰、转虚等病理变化，而火、瘀、痰等病理产物导致气血阴阳失衡，心神失养，又使郁闷不舒状态得以维持。郁久则气盛，气盛日久易阳亢化风，可见头晕头痛；气郁无以化痰湿，痰湿阻滞咽喉，则呼吸时断时续，甚则呼吸暂停；气机受阻，血行不利，痰瘀搏结可使患者出现时而憋醒。

3.3 终末病机 郁闷不舒状态的终末病机为气郁日久，损及脏腑。终末病机可以指导临床具体靶向用药。肝木乘脾，气化不利，气血津液化生无源，故而气虚、营亏、精耗，故鼾眠症患者可见乏力、倦怠等表现。气郁于下，上部气虚，故嗜睡。郁久神机失养，可见健忘。明确郁闷不舒状态终末病机，可明确疾病最终走向，精确指导临床辨证治疗。

4 郁闷不舒状态鼾眠症特异性躯体化表现

“盖有诸内者行诸外”，除上述典型临床表现外，该状态患者肌肤腠理多呈现出特异性躯体化表现。长期处于该状态患者心情拘谨压抑，咽喉部位及肝经循行部位筋膜、经脉拘急挛缩，气血相应也阻滞不畅，肌肉起止点、交会点及肌腱、筋膜附着处可触及包块、结节［10］，多呈串珠状、团块状、条索状，触摸质感硬，按揉时伴有疼痛感。故临床可用疏通手法将筋结点疏散，被阻滞的气机自然调畅，有利于郁闷不舒状态鼾眠症的诊断及治疗。

5 郁闷不舒状态鼾眠症的脉象特征

脉诊可探察人体脏腑器质性和功能性的异常改变，具有全息的特性。脉诊浮取位的谐振波可反映患者心理状态的紊乱［11］。通过剖析脉象要素及其病理关系，根据其表征的内涵，对机体状态进行全面评价，探寻疾病发展的先后顺序，分析病因病机，从而进行临床靶向治疗。实际上，传统肝郁脉象所谓的“弦”为郁闷不舒患者妒忌或惦念所导致的脉象紧、直、敛［12］，仅属于附加心理脉象，并非基础脉象要素，不可作为气机郁结的脉象特点。掌握脉象特征，需从局部脉象、整体脉象、衍化脉象三方面入手。

5.1 局部脉象 “动”：病情初始时表现为左关浮取时血管壁轻微颤动，郁久双寸可见脉起始时及最高点时“躁动波”，给诊者以酸麻涩的指感［13］。因患者长期郁闷不舒，心理压力无以宣泄，异常心理与正常组织间共振不协调，故出现杂乱繁多的谐振波，诊脉时可有类似手握石块滑玻璃感。“涩”：病情初始表现为血管壁略微收紧，脉搏高峰处有迟涩及指下不畅感，左寸血管壁可触及段状拘直线，郁久可扩散至尺部［14］。气滞血瘀，血液有形成分增加，相互作用力增大，故血液流动滞涩。若心情长期压抑，则心血管系统管壁亦持续缩窄甚至僵直，血液愈难流动，久之脉愈细、涩。“沉”：表现为脉位较沉，多见于左寸。气不得发泄则气滞，气滞则少动。气郁于内，阴静阳动，气机向外运行的趋势减慢［15］，难以发之，故脉位沉。

5.2 整体脉象 “短”：表现为每搏脉搏波沿血管壁的传输距离及血液在血管中的运行距离缩短［16］。气机不畅，无以推动血行，郁久耗伤气血，气血运行无力，皆表现为“短”，故“短则气病”，亦可表征患者具有易于情绪压抑郁闷，思维迟缓愚钝的个性。“动”：郁久可见整个脉管表面麻涩粗糙感。气机郁滞，脉搏搏动时管壁谐振波频率杂乱繁多，脉搏波最高点震颤不稳。“缓”：表现为每搏血液流速减缓。气滞不前，则脉中血流缓慢。“缓”为郁闷不舒状态的体质基础，对甄别该状态患者至关重要［17］。

5.3 衍化脉象 “细”：肝郁乘脾，气血无以化生，故脉道不充，整体变细。“凸”“热”：气滞血瘀，咽喉部痰瘀阻滞，对应寸脉可见圆包样凸起，质地较硬，同时，肝郁克犯部位局部血管扩张，新陈代谢增加，故寸上有热辐射感，伴脉位温度上升。“疾”“上”：气郁化火，火性炎上［18］，侵犯咽喉部经络，多表现为左手脉搏血液流速增加。肝阳上亢，气血鼓动于外，则脉位扩展延伸至远心端方向，超过腕横纹，表现为脉“上”，伴有寸部相对“粗”，尺部相对“细”。“稠”“滑”：气机阻滞，水液聚集，化痰化饮［19］，表现于脉可见稠、滑。

6 郁闷不舒状态鼾眠症的临床治疗

治病求本，“百病皆生于气”，故应以解决气机运行的障碍这一原发病机为首要原则，理气开郁；而后由衍化病机及病变位置明确具体病机，在辛散气郁的基础上，统筹兼顾衍化病机，实现临床靶向用药。

6.1 治疗原发病机，调节气机运行 气机运行不利是郁闷不舒状态原发病机，故理气解郁为首要治则。李东垣提出“诸风药……助升浮”，此类风药包括诸多解表药，如羌活、柴胡、防风、川芎、荆芥等。风药味辛能散，引药上行，使肝气得以升发，使气机调畅，且风药泻木，可抑制肝气横逆。故治疗多用风类药物逆转病势，调节气机运行。

6.2 确定衍化病机，截断病情进展 人体以百脉通调为顺，气郁日久邪气流窜于脏腑经络，不同个性、体质的人有不同的薄弱环节及病情衍化，导致即使相同的致病因素和原发病机，疾病也会出现不同的衍化病机［20］。治疗应在调节气机的基础上，根据衍化病机及病变部位及时截断发展，指导辨证。衍化病机基本治疗原则为“虚则补，实则泻”。本病初起时气机郁滞不畅，后出现生痰、化瘀、化火、转虚等病理变化，对应来讲，痰聚者化其痰，加白芥子、莱菔子、石菖蒲等；血瘀者活其血，加桃仁、丹参、红花等；化火者消其火，加栀子、石膏、黄连、连翘等；转虚者扶其正，按气血阴阳不同亏损程度，予黄芪补气、当归补血、沙参养阴、肉桂温阳等。除上论述，整个治疗过程都应注意治未病思想，顾护脾胃，“见肝之病，当先实脾”。临床治疗应随疾病具体变化及患者个性体质应用。

6.3 审查具体病机，确定治法方药 审查具体病机即明确气滞部位，并根据原发病机及衍化病机，确定治法方药，进行对症治疗。临床以系统辨证脉学为手段，对人体经络气滞部位进行精准定位。肝气滞于本经未传变者，多疏肝理气，方选血府逐瘀汤、越鞠丸之类；肝气滞于四肢及肩颈者，多采用手法、针刺、艾灸等手段作用于筋结点，从而疏通调畅经络，并辅以中药调气散结，予桑枝、伸筋草、路路通、防己之类；肝气滞于头面者，应判别虚实，对应选择横散、止逆或升降同调法，用川芎茶调散之类，并辅以秦艽、枳壳、牡丹皮等药物随症加减；肝气滞于膻中者，方选瓜蒌薤白汤、丹参饮之类；肝气滞于中焦者，方选四磨汤之类；肝气郁滞致心情不畅者，应适当予以调畅情志的药物，如合欢花、郁金、远志之类。

7 验案举隅

患某，男性，70岁。因乏力伴昏睡感1年余，于2020年12月7日就诊于脑病二科门诊。患述1年前无明显诱因出现打鼾，鼾声时断时续，乏力感伴昏睡感，未经系统治疗。现症见：打鼾，精神疲倦，全身乏力、昏睡感，白日精力差，头部昏沉，伴胸闷气短。纳可，眠多嗜睡，小便调，大便干。舌：舌红苔白厚，两侧肿胀，舌体胖大，中裂纹，舌尖偏薄。行多导睡眠检测，AHI 35.0，符合重度鼾眠症，最低血氧饱和度73.0%，为重度低氧血症，呼吸事件为224次，暂停次数为170次，低通气次数为54次。处方：柴胡15 g，白芍18 g，川芎15 g，桔梗 9 g，当归 15 g，熟地黄12 g，枳壳12 g，甘草6 g，羌活15 g，党参 20 g，川牛膝15 g，桃仁9 g，红花9 g。14剂后，患者鼾声减少，乏力、头昏沉感明显减轻。治疗后行多导睡眠检测示AHI为18.4，符合中度鼾眠症，最低血氧饱和度为83.0%，呼吸事件为180次，暂停次数为159次，低通气次数为21次。

按：根据“系统辨证脉学体系”分析，患者整体脉象S形弯曲、脉郁动、左关动表征患者郁闷不舒状态。由脉形看，脉怠、缓、涩表征气虚、气机运行不畅；气机不畅，无以推动血液进退，故脉涩、右脉进少退多。由脉势看，进少退多，说明气机逆乱，表征气陷。整体脉弱表征患者气虚；血管壁薄，说明后天精血亏虚，肝郁日久，气血亏虚，与患者老年也有关系，故患者精神疲倦乏力明显。双寸脉沉涩说明上焦气机郁闭不利。整体脉弱，双寸细沉，表征患者整体虚的基础上，上焦心肺尤虚，故患者气短、上气不足、头昏沉。总体来说，患者气滞、气虚、血瘀、气陷、上焦气机郁闭不利。通过脉象分析出病机特点，反观舌象。患者气机不利，核心病机为肝气郁结，故两侧舌肿胀，发胖，舌中裂纹。患者上焦郁闭，上气不足，故从舌态看，上焦偏薄，舌尖偏小。

综上所述，以“系统辨证脉学”为诊察手段，治疗鼾眠症具有较好的临床效果，有助于临床医师把握病因病机，精准辨证论治，使患者疗效最大化，对中医心理层面理论体系的构建及系统辨证脉学体系的完善与推广至关重要。