大疱性类天疱疮中医治疗研究进展∗

赵 媛 李紫薇 李金铭 唐志坤

（山东中医药大学，山东 济南 250000）

大疱性类天疱疮主要特征是疱壁厚、紧张不易破的大疱。开始通常为持续时间不等的瘙痒及暗红色红斑，或湿疹样皮损，此时易误诊为湿疹。前驱期之后，原有皮损或正常皮肤上出现紧张性大疱，好发于胸腹、腋下、腹股沟、四肢屈侧，可迅速泛发至全身［1］。水疱大小不等，最大直径可达到7 cm，呈半球状，疱壁紧张，疱液澄清，也可因纤维蛋白凝固成胶样或血性大疱。尼氏征阴性。水疱破裂后糜烂面愈合速度较快，痂皮脱落后皮肤留有色素沉着。类天疱疮患者多为60岁以上老年人，患有不同类型的痴呆、帕金森病、脑血管障碍和癫痫的老年患者尤其好发，此类患者对药物的不良反应敏感，而类天疱疮一经确诊，存在滥用糖皮质激素的问题，给患者带来不必要、不可逆的损害［2］。因此，适当运用中医思维，在辨证论治的基础上，选择合适的理法方药结合西医治疗，能够降低治疗过程中的副作用，达到更好的治疗效果。本文将总结近年来大疱性类天疱疮的中医治疗进展。

1 现代医家的病因病机认识

黄祥标认为禀赋不耐，湿热之邪侵袭为本病的病因，湿邪贯穿于疾病发展全过程，而由于病邪久羁，必使正气受损，因此将整个病机过程分为初期的实证，中后期多是以虚证为主的虚实夹杂证。王丽梅等［3］对68例大疱性类天疱疮患者进行临床回顾性分析，结果发现年龄小、病程较短患者以实证为主，多由于心火妄动，湿浊内停，郁而化热，湿热外越，表现为湿热闭阻型或瘀血阻滞型；年龄较大、病程较长患者以虚证多见，多由于络脉不通，瘀血凝滞，表现为肝肾阴虚型或阳虚水泛型。黄蜀［4］分析大疱性类天疱疮患者大剂量使用糖皮质激素，而糖皮质激素是辛温纯阳之品，壮火食气，元阳亏虚，阴精失去温煦，导致“阳不化阴”，出现痰饮、水湿、尿清便溏等。所以针对本病提出了“温阳化瘀”的独到认识，重视温扶阳气，阳气旺盛，则推动气血运行常选四逆汤合桂枝茯苓丸，温阳益气，化瘀通络，促进皮损恢复［5］。赵炳南［6］认为大疱是本病的基本特征，而认为“湿”邪是大疱发生发展中的一个中心环节，贯穿于疾病的整个过程，故从湿论治是治疗本病的基本原则，根据湿邪产生的原因不同，伴发的症状不同，因此治疗方法上各有侧重，始终不离从湿论治。朱仁康［7］认为在外科疮疡的形成和发展中，火毒是重要的病理因素，热毒壅结是外科疮疡的主要病机。阳毒则为外感所致热毒壅盛之征象，大多实热之证，以清热解毒为大法。阴毒则由于情志内伤，肝气郁结，五志过极化火，而导致火毒疮疡，易出现阴津灼伤，阴虚火炽之征象，治宜滋阴降火，不得以苦寒治之。

张洁琳等［8］将本病的病机归纳为以下4点。1）表虚里实：本病好发于老年人，素体正气亏虚，外感邪气，导致邪热内结，为本病的初期病理改变。2）湿浊内生：内湿多因嗜食肥甘，内伤脾胃，或年老脾气亏虚、脾阳不振，以致脾运化功能失调，津液输布障碍，湿邪困于体内。3）火热内生：外感六淫之邪，郁于肌肤腠理而化热化火。此外，五志七情过极，皆影响脏腑的阴阳平衡，气机郁滞化为肝火。4）津伤化燥、津亏血疲：患者发病日久，热病耗伤阴液，肌肤失养，血行失畅，为本病后期的病理改变。

2 辨证论治

自古以来，中医诊疗的核心为辨证论治，张志礼［9］认为本病临床分为湿毒化热、心火炽盛、脾虚湿盛、毒热伤津四型。施慧认为本病分为毒热型、阴伤型、湿热型3个证型。在总结各家临床经验的基础上，将本病分为以下3个证候。

2.1 热毒炽盛证 本病发病急骤，水疱迅速增多或扩展，皮损鲜红，灼热痒痛，疱壁紧张光亮，为热毒炽盛阶段，《疡科心得集》指出火赤疮治疗“宜清热凉血”，可用“荆防败毒散”；“如火盛”，可加“黄芩、连翘、金银花、元参之属”；若热重，出现表里皆实，“宜防风通圣散双解之”。禤国维教授［10］认为急性发病期以祛邪为主，重在清热除湿解毒，兼顾脾虚。可予清脾除湿饮加减，方中栀子、茵陈、苍术清热燥湿；白术、茯苓、甘草健脾化湿，野菊花、黄芩清热解毒；生地黄、麦冬、牡丹皮凉血滋阴。湿热重者，加薏苡仁、萆薢清热祛湿，胃阴虚者加沙参、石斛养阴生津。袁兆庄［11］教授还提出在疾病治疗初期应加入活血化瘀药物，如牡丹皮、当归。热邪易动血伤血，以致血瘀、血虚，牡丹皮能够凉血散瘀而无凝滞之弊，当归既能活血且能养血。

2.2 脾虚湿蕴证 疾病发展至中期，湿浊内停，脾虚失养，湿浊久郁化热，湿热外越皮肤，则表现遍身燎浆大疱，疱壁松弛，糜烂渗出面大，疮面色红，甚至熏蒸口腔黏膜。因此治疗上宜健脾利湿，佐以清热，禤国维［10］提出治疗本证的经验方为健脾清利方；方中以补气药黄芪、党参，加以白术、山药健脾，再辅以一众祛湿药物如萆薢、车前子、茵陈、土茯苓，佐以六一散清热利湿，在治疗上取得了较好的效果。脾虚湿蕴伤阴者，宜祛湿健脾、清热养阴并重，以清脾除湿饮与六味地黄汤合用。张红梅等［12］以除湿胃苓汤加减，方中苍术、泽泻、车前子、滑石、藿香、佩兰、厚朴、陈皮、桂枝、枳壳、连翘，健脾利湿为主，疗效显著。

2.3 气阴两伤证 疾病日久，湿热之邪损伤阴液，脾虚日久耗气伤阴，以致气阴两伤，此时已无水疱出现，原有大疱干瘪结痂，阴津耗伤，以致皮损干燥脱落，瘙痒入夜尤甚，若出现神疲乏力，口干咽燥，当加益气养阴之品，如生地黄、麦冬、太子参、百合等，瘙痒重者，宜加蒺藜、钩藤。且由于本病初期、中期皮损严重，患者痛苦明显，常需配合西药，尤其糖皮质激素的应用来控制感染和复发［13］。而中医学认为，激素是外源性“纯阳”之品，作用于人体后，阴精亏损，日久阴损及阳，使肾阳不振，阴阳消长失衡而阴阳俱虚［14］。朱仁康治疗以养阴益气、润燥生津为原则，方选滋燥养荣汤加减，滋燥养荣汤出自明代孙一奎《赤水玄珠》一书，主治血虚外燥之证，症见皮肤干燥皱揭、肌肤瘙痒等［15］。

3 中医内治法

根据患者的症状表现，和疾病发展过程的认识，临床医师所拟定的证候分析不同，治疗方法也有所差异。赵平安［16］认为此证病机为湿邪入侵肌肤，滞留不散，与气血相搏，使湿邪蕴结于肌肤，加之脾虚湿从内生，内外湿相互作用，故病程缠绵难愈，以清脾甘露饮加减，配合外用曲安奈德尿素乳膏。通过对22例患者治疗8周后，进行疗效观察和分析，加味清脾甘露饮远期疗效优于短期，同时减少糖皮质激素的应用，降低了治疗过程中的副作用，临床值得推荐。王丽［17］在治疗拒绝使用糖皮质激素患者中，以参苓白术散调理脾胃，改善运化功能，扶助正气，服用14剂后，无新生皮损，局部无自觉症状，效果明显。陶盟等［18］治疗本病根据中医“治病求本”的原则，以一贯煎加味调补肝肾、养血润燥，既能减少糖皮质激素用量，同时助于患者全身气机通达，以胜邪气。张继明［19］在治疗1例大疱性类天疱疮合并老年糖尿病患者时，分析患者皮损及临床表现，以肝胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤，结合糖尿病固有的气阴两虚病机，配伍滋阴补气药物，30剂后，大疱褪去，未再复发。张洁琳［8］选用大疱性类天疱疮患者60例，随机分为两组。治疗组给予强的松片及清脾除湿饮每日1剂，对照组仅给予强的松片。两组分别在治疗2、4、6、8周时进行疗效评价。结果两组疗效比较具有显著性差异，治疗组的疗效优于对照组；且治疗后皮损总积分比较具有统计学意义。

4 中成药

临床上专用于大疱性类天疱疮治疗的成药较少，但鉴于中医学辨证论治的诊疗方式，较多中成药成为治疗本病的可选方案。郝春艳等［20］研究湿毒清胶囊治疗大疱性类天疱疮的作用，选择经临床及病理确诊的大疱性类天疱疮患者30例，随机分为治疗组（15例）和激素组（15例），分别给予湿毒清胶囊配合泼尼松和单纯泼尼松治疗，4周后评定疗效，湿毒清胶囊联合激素治疗大疱性类天疱疮疗效显著。湿毒清胶囊的主要成分为生地黄、当归、丹参、苦参、蝉蜕、白鲜皮、黄芩、土茯苓、甘草等，诸药配伍，共成滋阴清热、化湿解毒、养血润燥之功［21］。冯瑞瑶等［22］研究解毒除湿颗粒的作用，将60例热毒蕴证大疱性类天疱疮患者随机分为治疗组与对照组各30例，治疗组予以解毒除湿颗粒联合醋酸泼尼松治疗，对照组予以醋酸泼尼松治疗，8周治疗后，比较两组患者治疗前后评分，总有效率从62.01%提高至82.76%，且对于瘙痒程度改善较明显，未见明显毒副作用，安全可靠。梁小芳等［23］在银屑病合并大疱性类天疱疮患者中，考虑系统性使用糖皮质激素及免疫抑制剂有着相应的风险性，考虑使用复方甘草酸苷联合强力霉素进行治疗，皮损很快消退。复方甘草酸苷是中药甘草提取剂，能够抑制磷脂酸酶的活性，并且能够发挥良好的糖皮质激素样作用，在抗炎症、抗变态反应、免疫调节等方面能够起到良好作用［24］。李志英等［25］采用张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的治法，研究金匮肾气丸与糖皮质激素配伍以减轻药物副作用，提高疗效，具有重要临床意义。陈金穆等［26］联合使用金匮肾气丸治疗34例类天疱疮患者。治疗4周后，治疗组总有效率为94.12%，高于仅使用甲泼尼龙的对照组（82.35%），且不良反应减轻。

5 中医外治法

通过对患者皮损表现进行辨证，使用不同的外治法，可以明显改善患者的瘙痒，达到减轻患者痛苦的目的，从而提高临床治疗效果。皮损初起鲜红灼热，水疱发展迅速，可使用清热解毒除湿中药煎汤湿敷患处。鞠宏等［27］使用黄连、黄柏、马齿苋等中药，煎水外洗。皮损发展至张力性大水疱，疱液澄清者，可碘伏表皮消毒后，用一次性空针于疱壁下垂面抽取疱液，不破坏疱壁［28］。若为脓疱或血性水疱，则剪去疱壁，生理盐水冲洗净脓液，再用紫草油或医用凡士林纱布持续湿润，保护糜烂面。王晓晓等［29］研究三黄散软膏对自身免疫性大疱性皮肤病的疗效观察，选取皮损为糜烂创面无感染征象患者44例，采取自身对照试验，左侧为对照组，右侧为研究组，选取位置、面积相似的皮损，对照组采用常规护理方法，不做干预，研究组在对照组基础上外用三黄散软膏，每日1次，直至创面愈合。结果显示研究组创面愈合时间短于对照组，且大疱性类天疱疮创面愈合时间短于寻常型天疱疮。三黄散中大黄、黄连、黄芩三者协同，抗菌消炎、消肿止痛，并能促使新鲜肉芽组织生长，加速疮面愈合，在临床上常用于皮肤软组织感染等，具有良好的效果［30］。在类天疱疮患者中，有的患者出现黏膜损害，多在皮损泛发期或疾病后期发生，主要侵犯舌、唇、鄂、颊、咽等处黏膜，黏膜上发生小水疱［31］，可用康复新液含漱，康复新液是从美洲大蠊中提取的一种天然生物溶液，作用为通利血脉、养阴生肌，外用适用于溃疡、烧烫伤、褥疮等创面，其中蕴含丰富的生物活性肽以及多元醇类，在伤患处的应用能够加快血管新生和肉芽生长速度，加快坏死组织的脱落促进患处愈合［32］。

6 讨论与展望

本文从以上5个方面对大疱性类天疱疮近几年的治疗研究进展进行综述，由于本病为重型皮肤病，西医治疗起效迅速，在发病早期，运用更多糖皮质激素、抗生素及免疫抑制剂，造成西医在临床上运用更多。本病好发于老年人，西医的治疗常造成明显不良反应，预后差，为防止单一用药的局限性，临床多联合用药，对经济上也是一定的负担。因此，广大医家对本病中医治疗逐渐重视，对于本病的中医内治法、中医外治法、中成药等多种治疗均有研究，也证实了中医治疗预后更好，远期疗效更好，减少西药的用量，降低治疗中的不良反应，减少患者痛苦。但是还需要更多的学者对本病的中医内治法进行深入的探讨，进一步丰富对本病的认识，为广大学者带来更多可选择的治疗方法，也为广大患者提供更多的个体化治疗方案。