“风毒”立论治疗吉兰-巴雷综合征∗

王 达 刘涌涛 张 洋 石鉴泉 石志超

（1.辽宁省大连市金州区中医医院，辽宁 大连 116100；2.大连医科大学附属第二医院，辽宁大连 116000；3.石志超全国名老中医药专家传承工作室，辽宁 大连 116000；4.辽宁省大连市中医医院，辽宁 大连116013）

吉兰-巴雷综合征（GBS）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，表现为急性对称性弛缓性肢体瘫痪，严重可累及肋间肌和膈肌导致呼吸麻痹死亡，少数患者遗留持久的神经功能障碍，是神经内科常见的临床危重急症。可以归属于中医学“痿证”范畴。本章主要讨论中医以“风毒”论治痿证，对其病因病机的认识和临床体会，主张病证结合，衷中参西，标本兼顾，可以拓展临床痿证辨证的新思路。

1 中西医治疗方式及其缺点

GBS又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，一组急性起病的自身免疫性周围神经病，主要累及神经根、周围神经甚至颅神经，以四肢对称性无力，反射减退或消失为主要临床表现。病理改变是由于病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些组分相似，机体免疫系统发生了错误识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。并且周围神经组织中小血管周围淋巴细胞侵润与巨噬细胞浸润，神经纤维出现节段性脱髓鞘和轴突变性，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。GBS主要特点：脑脊液检查见蛋白-细胞分离特征；神经电生理则表现为周围神经传导速度减慢，传导阻滞和波形离散。金标准为病理诊断，包括有髓鞘纤维多灶性脱髓鞘炎性细胞浸润等。临床主要表现为：急性四肢远端对称性无力，很快加重并向近端发展，颅神经可受累，甚至为首发症状，可合并心动过速、自汗、血压异常等自主神经功能障碍，严重可累及肋间肌和膈肌导致呼吸麻痹，死因主要为呼吸功能不全、肺部感染、自主神经功能障碍和心脏骤停，死亡率在3%～7%。发病后6个月仍有20%GBS患者在无辅助下仍不能走动，成人患者常遗留持久的神经功能障碍，严重影响日常活动和生活质量。

临床常见的西医治疗包含多学科的医疗照顾和免疫治疗（免疫球蛋白、血浆置换及糖皮质激素治疗等），虽然能够有效抑制免疫反应，同时清除致病因子，预防疾病持续发展，但部分患者长时间治疗后可能产生一定局限性，甚至增加并发症发生率，提升对患者的伤害，同时延长康复时长。随后中医技术快速发展，中医学认为本病归于“痿证”范畴，《素问玄机原病式·五运主病》云“痿，谓手足痿弱，无力以运行也”［1］。痿证指肢体筋脉弛缓、软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证，临床以下肢痿弱常见，亦称痿躄。中医学认为痿证总以虚为本，以起病急、发展快归属于感受燥热毒邪或湿热浸淫；起病与发展较慢归属于脾胃肝肾亏虚，久病入络。另寒邪也可致萎，魏荔彤云“有冷之萎，如霜杀之则干矣”。《素问·痿论篇》提出“治痿独取阳明”成为临床治疗痿证的重要原则，即补益后天方法。“阳明虚则宗筋纵，带脉不利，故足痿不用也”［2］。人体全身的肌肉、筋脉都需要脾胃所运化的水谷精微来营养，肺热伤津，耗灼胃液，胃火清则肺金肃，也是独取阳明的临床体现，故有“五痿皆由肺热生，阳明无病不能成”之说［3］。此外《素问·生气通天论》又有“因于湿，首如裹；湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。朱丹溪亦提出“泻南方、补北方”［2］，清热利湿和清热滋肾也为治痿常用大法。但相关报道中曾指出，GBS除少数患者发病前1～3周有发热、呼吸道、胃肠道等前驱感染史，或劳累、受凉、创伤、外科手术等非特异诱因，大多仅有上感病史且无发热又无药物接触史，甚至仅仅有一过性尿、便障碍为主要症状，亦无他症。因此中医临床以肺热、湿热、脾虚、肝肾不足等辨证论治，难免牵强附会，削足适履，疗效大都不尽人意。

2 “风毒”立论治疗

2.1 “风毒”病机与用药原则

笔者认为此类疾病的直接致病因素为风邪挟毒外袭、风邪内蕴郁滞成毒。风毒瘀浊胶结于肺更能反映其病理实质，更能反映其病性。“盖六气之中惟风能全兼五气”，风寒、风火、风湿、风温、风燥之邪挟毒侵袭于肺，多为本病发生的诱因，是为外因［4］。叶天士在《临证指南医案·卷四》指出“肺位居最高，受脏腑上朝之清气，秉清肃之体，性主乎降。又为娇脏，不耐邪侵，六淫之气一有所著，即能致病。其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏风火。邪著则失其清肃，降令遂痹塞不通爽矣”。且“肺主百脉，为病最多，肺与大肠相表里，又与膀胱通气化，故二便之通闭，肺实有关系焉”，临证可见尿便障碍，亦是临床提壶揭盖治法机理［4］。“邪之所凑，其气必虚”，正气不足风邪易袭，不能驱邪外出，是为内因。

《素问·太阴阳明论》曰“伤于风者，上先受之”，风为阳邪善行而数变为百病之长，易袭阳位［2］。邪毒多依附于风而侵袭肺表，或内蕴久滞成风毒，郁而发热。《灵枢·经脉篇》云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，胃肠道感冒亦可责之肺受风毒所致［5］。方星岩说“肺为清虚之脏，喜通利，恶壅塞，毫发不可干之”。肺叶娇嫩，易被邪侵［6］。程国彭《医学心悟》曰“且肺为娇脏，攻击之剂，既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解”。肺为华盖，主皮毛，主宣发肃降，朝百脉，与他脏关系密切。肺伤则肝木无制约，木无制就会反侮土，脾土不足则后天之精无以化源，肾气不能充盈［7］。肾水无土承制，水无制就会泛滥克火，心火不能下交肾水，肾水则不能独化；心火无肾水制约，又火旺灼金，肺伤亦甚。可见风毒伤肺在本病的发生举足轻重。风毒侵袭人体，损伤正气，宣发失职，不能将脾所输津液和水谷精微布散全身，外达于皮毛；肃降失常，不能将肺吸入清气和水谷精微向下布散。肺为水上之源，肾为主水之脏。金水相生，经络上密切相关，肺通调水道失职水液代谢失常，肾精不能蒸腾气化致津液代谢障碍。肺主降而肝主升，肺降不及则肝升太过，相火上亢下劫肾阴，水不涵木筋失所养；兼肝失条达疏泄，气机郁滞导致津液输布障碍。肺主气心主血，肺气不足不能助心行血致津血运行失常。致此五脏不能润泽，四肢筋脉、肌肉失养而弛纵，不能束骨而利关节，发为痿证。

中医上关于痿病辨证要点包含以下几点，其中辨虚实中起病较急，且病情发展较为迅速，患者通常肢体力弱，拘急麻木，肌肉萎缩现象不明显，可判定成实证；而起病较为缓慢，且呈现不断加重现象，通常患者病程较长，肢体弛缓，肌肉萎缩显著，可判定成虚症。另外辨脏腑发生是在热病过程中，或者热病后，患者伴有咳嗽咽干现象，其病变则在肺部；而患者面色萎黄不华，食少便溏，其病变在于脾胃；而起病缓慢，月经不调，腰脊酸软，遗精耳鸣，其病变则处于肝肾。但既往治疗中不论选方用药，而利用针灸选穴，增加对脾胃调理的重视程度，但随着医疗技术的改进，临床应给予辨证论治，其中实邪突出者，应提供祛瘀、清热及化湿方式达到以祛邪实目的；而正虚突出者，可提供滋补肝肾、健脾褴气方式来恢复止气；虚实夹杂者则扶正与祛邪兼顾。另外在邪实祛除后，应进行补虚养脏，调和气血，濡养筋脉的治疗。近年来随着中医水平的不断提升，临床经过分证论治后发现，针对肺热津伤证，其身热退净、食欲衰退、口燥咽干较为严重者，可判定为肺胃阴伤，应选择益胃汤加薏苡仁、山药、谷芽等，达到益胃生津的功效，切不可使用苦寒燥湿辛温之品。针对湿热浸淫证，主要是由凶湿热浸淫引起，不可急于填补，预防助湿。除湿之外还应兼施清养，不可使用辛温苦燥之品，一旦发现患者湿热伤阴后，可转清滋善后。针对脾胃虚弱证，实发在中焦，若出现食滞后，可给予谷麦芽、山楂、神曲等。针对肝肾亏损证，应以补肾清热为治疗原则。针对瘀阻络脉证，尤其是瘀血较重者，可在常规治疗基础上加入地龙、水蛭、蜈蚣、全蝎等虫类，已达到搜剔经络、痛经活络的作用。随后在临床辨治过程中，考虑GBS发病及病机衍化皆以风邪挟毒侵袭肺表，或正气虚弱不能逐风邪于外，内蕴成风毒最为得当，故以“风毒”立论，而其治疗原则应以搜风剔毒，滋补肝肾，活血通络为主，例如桑寄生、黄芪、柴胡、牛膝、桑枝、地龙等中药均可运用其中，达到发散邪热、通经活络、益气固表、疏肝解郁的作用。

2.2 临床用药对中医辨证和治疗的影响

2.2.1 激素类药物对本病的影响 激素类药物按中医理论分析为补阳药物的范畴，此类药物久用必有助火升阳、耗竭肺肾阴液之弊。故在补阳的同时必须考虑到阳损及阴的一面，治疗必用养阴之品。石师认为病患久用激素，阴阳失调，应补阴配阳，既减少激素之燥热不良反应，又为激素替代疗法，缓撤激素，应时时以顾护阴精为念。

2.2.2 β受体阻滞剂对本病脉证的影响 β受体阻滞剂主要治疗高血压、心绞痛及心律失常。抗心律失常基本药理是阻滞β受体可以使心肌收缩力下降，收缩速度以及传导速度减慢，并且通过阻止儿茶酚对窦房结、心房起搏点及浦肯野纤维4期自发除极，减慢房室结及浦肯纤维传导速度纠正快速室上性、室性心律失常。此类药物按中医理论分析可归为收敛药物的范畴，此类药物有收敛气机作用，减弱心脏鼓动气血力量，必见有沉迟、沉缓等表现为虚寒脉象。故在辨证尤其脉证方面可以舍脉从证。

2.2.3 宣肺搜风剔毒之品的药理作用及临床应用注意 从中西医结合的角度上讲，本病发病机理主要是感染后自身免疫性疾病，与机体的免疫反应、淋巴细胞浸润、炎症反应、髓鞘脱失等密切有关。中药宣肺疏风剔毒之品大都具有调节免疫、抗变态反应、抗过敏之功。从“风毒”立论治疗，“风毒”辨治亦当贯彻始终。故选用宣肺搜风剔毒的药物如：桑寄生、地龙、蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇、蛇蜕、桑枝、牛蒡子等之品，一者取其走窜之性搜风剔毒，二者又有取虫药之以毒攻毒之意，每获良效。痿证多虚实夹杂互见，兼夹之证不可等闲视之，“至于活血化瘀通络之法，近代医家每以久病入络立论，而实质是风毒胶结，新病即夹瘀，不单纯久病而入络”，必辅以活血化瘀通络等法及时救治免成痼疾。然搜风剔毒、化瘀通络之法，终属正治八法中之“消”法范畴，正治当以“补”法为主，搜风剔毒、化瘀通络之药可用，只宜当作必不可少的治标之品贯穿病程始终。祛邪而不犯无过之地，刻刻以顾护正气为念［8］。

3 病案举隅

患某，男性，80岁。2019年5月20日初诊。患者既往高血压病、冠心病、心律失常房颤、心衰病史。于1个月前因突发排尿困难予导尿后现双手麻木，左上肢疼痛，逐渐出现四肢麻木无力疼痛剧烈，于某医院住院治疗，确诊为“GBS，急性炎症性脱髓鞘性周围神经病”。予糖皮质激素、免疫球蛋白、营养神经、抗凝，扩冠、利尿、β受体阻滞剂稳定心室率治疗后，能自行排尿，四诊无力症状略改善，麻木疼痛症状略减轻，出院后仍卧床不能翻身活动。入院前3 d患者又复感风寒后出现四肢麻木无力疼痛加重，呼吸困难，为求中医系统治疗遂来我院。入院神经系统查体：神清，言语流利，颅神级未见异常。左侧上肢肌力2级，右侧上肢肌力3-级，双侧下肢肌力2级。四肢痛觉减退，腱反射未引出。西医予抗凝、降压、降糖、减轻心脏负荷稳定心室率（酒石酸美托洛尔50 mg/片，每次50 mg，每日2次口服）、糖皮质激素（强的松5 mg/片，每周减5 mg）、营养神经（维生素B1100 mg/支、维生素B12500 mg/支，每日1次，各1支肌注）对症治疗。刻下：精神亢奋，颜面潮红，偶有发热（37.4℃），口干不欲饮，胸窒如塞，四肢麻木无力，左肩背疼痛，稍动即疼痛剧烈难忍，纳寐可，大便干。舌红苔薄白少津，舌下络脉瘀紫，脉结代沉迟无力。诊断：痿证（GBS急性期）。辨证：风毒瘀滞，肝肾阴虚，瘀血阻络。治法：搜风剔毒，滋补肝肾，活血通络。方药：桑寄生30 g，桑枝6 g，地龙15 g，丹参20 g，柴胡6 g，牛膝 15 g，桃仁15 g，炒白术30 g，黄芪 20 g，黄柏 15 g，当归 15 g，白芍 15 g，生地黄 15 g，熟地黄15 g，龟板10 g，川芎6 g，生杜仲15 g，鸡血藤30 g，炙甘草15 g。7剂，每日1剂，水煎早晚温服。二诊2019年5月27日：麻木无力症状改善，口和，疼痛缓解，纳少，时有发作性胸闷气短，五心烦热，二便调。舌淡红苔薄白，脉结代迟缓。去黄芪加知母10 g，党参15 g。7剂，日1剂，水煎早晚温服。汤药未尽，患者能自行站立，可缓步慢走，限于体力不能步远。三诊2019年6月3日：患者疼痛症状基本消失，四肢麻木无力症状明显改善。去党参、黄柏，加生山药30 g，桃仁6 g。14剂，出院带药继服。2月余后，患者可以杖助步独自行动。

按语：治病必求其本，治疗危重疑难，更当辨证求因求其本。诊治之时，“审查病机，勿失病机”，以法立方。“从毒立论，顽疾皆由毒作祟”治疗本病［8］。方中桑寄生、桑枝、地龙宣肺搜风剔毒，调节免疫、抗过敏、抗变态反应，地龙性寒解诸热疾，下行能利小便兼通经络。所谓补其肺者益其气，予黄芪益气固表，从太阴托里之邪毒外出，增强机体免疫功能；四物补血活血止痛；风之为患，肝木主之，两相感召，同气相求，归、芍、芎和肝血，柔肝降逆，先安未受邪之地；补其肾者益其精，二地、龟板、杜仲、黄柏补肾填精，滋阴潜阳，引浮阳龙火归宅，金水相生，肺金得润，其令可行，能固其卫气，阳气外达；柴胡者，气质轻清，苦味最薄，可和解表里，发散邪热，亦能疏肝解郁，调畅情志，从少阳领邪外出；《甲乙经》曰“夫胆者，中精之腑，五脏取决于胆”［9］，正邪相争必取少阳，少阳为枢机，斡旋上下，攘外安内，能恢复中轴升降之职，使清阳自升，浊阴能降，阴阳调和，液道运行；柴胡、牛膝法血府逐瘀汤之义，升降气机，活血通络，丹参活血养血凉血，安神止痛，一味丹参功同四物；《日华子》云“通利关节”［10］，现代药理表明能抗动脉粥样硬化，降低心肌耗氧量，增加冠脉流量［11］，改善泵血功能；藤类入络，鸡血藤行血补血，舒筋活络止痛；桃仁流通凝滞气血止痛；使瘀祛新生；另桑枝、牛膝引药入四肢。最后入山药者，补益肺脾肾三脏，概因其不寒不热，不燥不滑，有补虚祛风之长，意徐徐缓图之，谓必得正气至后风气可去也；“土常不足，最无有余”［12］，术、草和胃气而健脾，补益后天，助精气化源，培土生金，调和诸药；先后两天同补，诸药相辅相成而建功。方中理法方药直中病机，面面俱到，药证和拍，故能获效，体现了中医治病谨守病机和辨证论治奥义。故依此法辨证论治，多可获效良佳，不独此例耳。