支气管哮喘气道黏液高分泌从痰饮论治的探析∗

赵文翰 许 坚 符 丽 林 琳 林旋龄

（广州中医药大学，广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510120）

支气管哮喘（简称哮喘）是一种以炎症细胞如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等浸润为主的慢性气道炎症性疾病。亚洲的成人哮喘患病率为0.7%～11.9%［1］，而中国哮喘患者约3 000万人［2］，且近年来哮喘患病率有逐年增长的趋势。尤其是在雾霾比较严重的区域或季节里，对哮喘患者构成严重威胁，使患者生存质量显著下降［3］。目前哮喘的治疗目标以控制症状为主，但近期研究显示，尽管给予最佳的激素剂量，仍然有5%～10%的哮喘患者得不到很好的控制［4］。无论是儿童还是成人，气道黏液高分泌引起的痰栓都是导致难治性哮喘的重要原因［5］。中医学认为，哮喘属于哮证和喘证的范畴，“哮有夙根”，其病理关键在于痰，综观历代医家论哮病之治法，亦无不重视祛痰者。哮喘气道黏液高分泌状态与中医学中痰饮的特点相似，本文尝试从痰饮的病机理论分析探讨哮喘气道黏液高分泌机制，提出中医药对其治疗法则，以期待指导临床用药，开展相关研究。

1 支气管哮喘与气道黏液高分泌机制的关系

气道黏液分泌是呼吸道防御屏障的重要组成部分，哮喘患者可出现黏液分泌异常。哮喘黏液高分泌与气道重塑有关，这种长期的、过度的黏液分泌，可导致黏液积聚加重炎性过程并且加重气道阻塞导致气流受限，进一步使患者症状难以控制［6-7］，甚至影响纤毛功能，引起黏液清除能力下降，促进细菌定植。因此，黏液高分泌可导致气道阻塞和感染加重，进而增加治疗难度和病死率，这是严重哮喘发作所面临的首要问题。研究发现［8］，对于存在气道黏液高分泌的哮喘患者，尽管已经进行持续的、系统的糖皮质激素治疗，仍有许多患者对糖皮质激素并不敏感。这些均表明，气道黏液高分泌是影响哮喘病情、治疗和预后的重要因素。

2 中医对支气管哮喘气道黏液高分泌的认识

2.1 痰饮内生是哮喘发病的重要条件 痰饮致哮，是古代医家对哮喘病因病机认识的核心学说。元代朱丹溪在《丹溪心法》中最早将哮喘作为专篇论述，并强调“哮喘专主于痰”［9］。汉代张仲景的《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》则描述了哮喘的典型症状“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，并在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提出“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”［10］，这从理论上将哮病中纳入了痰饮病的“伏饮”证，以此奠定了后世顽痰伏肺为哮病“夙根”的理论渊源。这里所说的痰饮为无形之痰，是作为一种内在因素成为哮喘发作的病因，追溯其来源，目前普遍认为多因外邪侵袭、饮食不当、情志所伤和体虚病后所致。1）外邪侵袭：《素问·生气通天论》指出“因于暑，汗，烦则喘喝”。《素问·太阴阳明论》又说“故犯贼风虚邪者，阳受之；饮食不节，起居不时者，阴受之。阳受之，则入六腑……入六腑，则身热，不时卧，上为喘呼”［11］。《诸病源候论》中指出“肺主于气，邪乘于肺……故气上喘逆，鸣息不通”［12］。这些表明，风、寒、暑等外邪侵袭，是影响脏腑功能导致哮喘的原因。清代叶天士《临证指南医案·哮》对外感导致哮喘的病机则提出了更深入的解释“若夫哮症，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”［13］，说明外感六淫之邪，若未能及时表散，邪气内蕴于肺，壅遏肺气，气不步津，聚液成痰而成为哮病之因。2）饮食不当：《医碥·喘哮》有云“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发”［14］。又有《赤水玄珠》记载“有自幼童时，被酸咸之味，或伤脾，或呛肺，以致痰积气道，积久生热，妨碍气降而成哮证，一遇风寒即发”［15］，提示了饮食不节，脾失健运，水湿不运，痰浊内生，一旦感受外邪，可壅塞气道，诱发哮喘。3）情志所伤：明代赵献可《医贯》中提到“或七情内伤，郁而生痰。或脾胃俱虚，不能摄养。一身之痰，皆能令人喘”［16］。《医学入门》中描述到“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”［17］，表明人的情志因素常会引起多种疾病，恐惧、抑郁等不良情绪导致脾失转运，水湿成痰，上干于肺，阻遏肺气，也是引发哮喘的因素之一。4）体虚病后：《临证指南医案·哮》提出“幼稚天哮”［13］，指出部分哮病患者素体禀赋薄弱，体质不强，或因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等，以致肺气亏虚，致使气不化津，痰饮内生，或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。

2.2 痰饮内伏是哮喘迁延不愈的根本所在 哮有宿根，是指哮喘发作过后，一旦再遇到与之相关的诱发因素，又可重新发作的内在因素，是哮喘的根本病机所在。肺为娇脏，易受寒热燥湿等诸邪之侵袭，如果未能及时散邪，导致邪蕴于肺，壅阻肺气，又因肺主行水，气不布津，则聚湿成痰，凝液为饮，形成哮病的宿根。正如明代戴思恭《证治要诀·哮喘证治》说“喘气之病，哮吼如水鸡之声，牵引胸背，气不得息，坐卧不安，此谓嗽而气喘，或宿有此根”［18］，首先提出了哮病是有宿根的。明代李士材《医宗必读·喘》指出“别有哮证，似喘而非，呼吸有声，呀呷不已，良由痰火郁于内，风寒束于外……病根深久，难以卒除”［19］，则指明痰火内郁是哮喘的病根。明代叶文龄《医学统旨》也说“病者素有此根，又因感寒作劳气恼，一时爆发，轻者三、五日而宁，重者半月或1个月而愈，治法专以祛痰为先，兼用表散”［20］，也强调了哮喘发作具有反复性、阵发性，其根本在于痰饮内伏，加上外感劳累以及情绪诱发，导致哮喘的反复发作。

2.3 外感风寒是哮喘引动伏饮的重要原因 哮喘急性发作期的基本病机为外感引动伏痰，痰气搏结，以实证为主，其中外感六淫以风寒占主要原因。叶天士提出“宿哮沉痼，起病由于寒入背俞，内合肺系，宿邪阻气阻痰”［13］，认为哮喘是由于感受风寒，导致宿邪引动痰气阻滞气道而发作。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》中指出“哮之一症，古人专主痰，后人谓寒包热，治须表散。窃思之，大都感于幼稚之时，客犯盐醋，渗透气脘，一遇风寒，便窒塞道路，气息急促”［21］，认为风寒是哮喘急性发作的重要诱因。张璐《张氏医通》中提到“哮证多属寒包热邪，所以遇寒喉中水鸡，有积痰在肺络”，认为风寒是哮喘急性发作期最多见的病因病理。一项基于98篇文献探讨支气管哮喘急性发作期证素分布规律的研究发现［22］，热（火）、寒、痰（饮）及风是哮喘急性发作期病性证素的前4位，其中风、寒的出现频率分别占所有病性证素的12.93%和27.76%，表明外感风寒是哮喘急性发作的重要诱因。

2.4 痰饮与哮喘气道黏液高分泌的关系 支气管哮喘急性发作期可出现气道黏液高分泌伴清除功能受损，导致气道黏液分泌量明显增加，进而致痰栓形成阻塞气道，这是支气管哮喘的重要病理特征，也是引起不可逆性呼吸道阻塞和难治性哮喘的重要原因，而这一特点与中医学中“痰饮”的特点高度相似。中医学认为“伏痰”为哮之夙根，哮喘发作时为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，互相搏结，壅塞气道，肺管狭窄，导致痰鸣如吼，气息喘促。明代秦景明在《症因脉治》中指出哮和喘的主要区别在于哮是发作性疾患“每发六七日，轻则三四日，或一月，或半月，起居失慎则旧病复发”，并认为哮病乃“痰饮留伏，结成窠臼”［23］，虽然哮和喘有相似之处，但他更强调了哮病痰饮留伏的特点。“痰饮”贯穿哮喘发病的始终，是哮喘反复发作、迁延难愈，甚至发展为重症哮喘的重要原因，从痰治哮则是治疗哮喘急性发作的关键环节，也是中医治疗难治性哮喘和重症哮喘的重要切入点。

3 痰饮理论指导下哮喘气道黏液高分泌治疗思路的探索

痰饮的产生是因为感受六淫、疫病之邪气，或七情、饮食、劳逸等内伤因素，影响脏腑的气化功能所致，均为水液代谢失常的病理性产物，是阳不化气，津液不归正化，停聚而成，具有湿浊粘黏滞的特性，可阻滞气机，影响经脉气血运行，是哮病时止时发，缠绵难愈的主要原因。现代医学研究则发现难治性哮喘的重要原因在于气道黏液高分泌。因此，从病因角度看，哮喘的气道黏液高分泌机制和痰饮的产生高度类同。目前气道黏液高分泌的治疗手段主要是通过改善痰液的理化性质为主，比如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、桃金娘油等重要祛痰类药物，但是在减少痰液生成方面则缺乏让人满意的治疗手段。中医治疗痰饮具有独特的优势，结合“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”的理论和“温药和之”的治疗大法，哮喘气道黏液高分泌治疗应从以下两方面重点进行干预。

3.1 以温阳化饮为主 张仲景在《金匮要略》中明确提出了痰饮的概念，并首先提出“病痰饮者当以温药和之”的治疗大法，为后世痰饮学说奠定了理论基础。其众多处方如小青龙汤、射干麻黄汤等，是古代治疗哮喘的最常用方法，至今仍为治疗哮喘的代表方，在临床上发挥着积极作用。痰饮产生的基本病机是脏腑阳气虚衰，津液运化失常。《素问·经脉别论篇》指出“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，《素问·逆调论》则曰“肾者水脏，主津液”［11］，说明了肺、脾、肾三脏对痰饮的产生尤为密切。肺主宣发、肃降，为水之上源；脾主运化，脾气散精，使津液除了上输于肺，也输布全身，起灌溉四傍之功能；肾阳蒸腾气化推动津液输布，清者蒸腾经三焦上输于肺，浊者化为尿液下注膀胱。三脏任一机能失常引起津液代谢异常，则可聚湿生痰。《素问·至真要大论篇》指出“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”［11］。饮属于阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化，故痰饮本质属寒，理应温化。而“温药”可振奋阳气，阳气复则气化行。温药入肺，可散肺中虚冷，使肺气化有权，水湿运而不聚；温药入脾，可通过温补脾阳，健脾化湿，达到脾健运则饮自化；温药入肾，可助肾阳化气利水，使痰饮下注膀胱从小便而去。

3.2 以调补脾肾为辅 历代众多医家认为，痰饮之病，多源于脾肾功能失常。明代医家张景岳提出“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛也为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”［24］。清代医家薛生白认为，痰饮之症缘由甚多，但无不关乎脾肾，他强调，脾阳鼓运，水谷之气何以化湿变痰，肾阳潜藏，斯水液无以上泛而为痰喘。可见脾肾功能活动的正常与否，对痰饮产生起着直接的主导作用。而且薛氏在总结张仲景治疗痰饮的基础上，提出了外饮治脾，内饮治肾的治疗原则，充分体现了他治疗痰饮注重调补脾肾的学术思想。元代朱丹溪首先确立的“哮喘”之名，指出“脾气虚，则痰易生而多”，认为脾胃虚弱是痰饮形成的基础，治疗应遵循“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”的法则，由此可见朱丹溪治疗痰饮相当重视脾胃。同时，朱丹溪还提出“不用凉药”，除了因为凉药易损伤脾胃，也是依据“温药和之”的法则。笔者认为，通过调补脾肾，使先、后天之本得以补养，这样才能更好地从根本上治疗哮喘，也是遵循丹溪“未发以扶正为主”之原则。

4 结语

临床实践证明，气道黏液高分泌影响着支气管哮喘患者的病情及预后，具有广阔的研究前景。目前针对黏液高分泌的治疗以稀释痰液为主，缺乏在减少痰液生成方面的研究，而中医药在黏液高分泌方面的研究更是不多。笔者认为，黏液高分泌与中医痰饮的病机密切相关，而哮喘的核心问题在于痰饮内伏，痰饮作为津液代谢失常的产物贯穿整个病程的始终，所以我们要抓住津液代谢的关键点，应用温阳化饮、调补脾肾的方法达到治疗痰饮的目的。通过采用现代科技手段，建立哮喘动物模型，从多靶点上探讨中医温阳化饮、调补脾肾的治法对哮喘气道黏液高分泌的影响，阐明其作用机制，有望为更好地发挥中医药在防治哮喘的优势作用提供科学的实验依据，为国民健康事业发展注入良好的潜在效益。