侯氏黑散治疗缺血性中风的理论探析∗

王 振 乌凯迪 宋 莹 蒋希成

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

“风、痨、臌、膈”作为中医学的四大难证，是历代医家研究的重点，而中风作为首位，是临床上亟待解决的重大疾病。中风，也称卒中，是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的疾病。临床上缺血性中风属于中医学“中风”的范畴。目前我国缺血性中风占所有类型中风的80%左右［1］。随着对于中风病的研究探索越来越深入，当前认为中风病的病变部位主要在大脑，相当于现代医学的脑血管疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，故现代医学称之为“脑卒中”，然而现代医学治疗缺血性中风仍有一定的局限性，部分患者预后效果并不理想。因此从经方中寻找对于缺血性中风的治疗方法或许是目前的可行之道。

1 历代医家对侯氏黑散认识不一

侯氏黑散出自医圣张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》，书云“侯氏黑散，治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。全方共14味药，即“菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，芎三分，桂枝三分”。纵览古今历代医家所言，褒贬不一，让人无所适从。对于此方是否属于仲景之方，历代医家众说纷纭。尤在泾认为是宋代林亿、孙奇所附，而在程云来《金匮要略直解》、黄元御《金匮悬解》、吴谦《医宗金鉴》均删节未载，丹波元简认为是隋唐医家所附。近代名医张山雷在其《中风斠诠》中讨论中风，提及此方评价为“杂乱无章”“必不可得效”，而叶天士在《临证指南医案·肝风》中提及侯氏黑散曰“考古人虚风，首推侯氏黑散”。清代名医喻嘉言称其为“中风门第一方”，在《医门法律》中言“《金匮》取《古今录验》续命汤，治风痱之身无痛，而四肢不收者，仲景所重，原不在此，所重维何？则驱风之中，兼填空窍，为第一义也。空窍一实，庶风出而不复入，其病瘳矣，古方中有侯氏黑散，深得此意，仲景取为主方”。论侯氏黑散说“夫立方但祛风补虚，谁不能之，至于驱之补之之中，行其堵截之法，则非思义可到。方中取用矾石，以固涩诸药，使之留积不散，以渐填空窍……空窍填，则旧风尽出，新风不受矣”［2］。清代陈修园在《医学从众录》中称赞此方“至云风为虚邪，治风必先实窍，此旨甚微，能于侯氏黑散、风引汤二方，研究十年，而知其妙处，则可与共学适道矣”［3］“侯氏黑散主之”。侯氏黑散，后人根据文法体例不同于仲景这一点，断定是宋人误入。其实《诸病源候论卷六》有明文记载属《金匮》方，其中援引“皇甫云：然寒食药者，世莫知焉。或言华佗，或言仲景。考之于实，佗之精微，方类单省，而仲景经有侯氏黑散，紫石英方，出自仲景，非佗也”。这段文字说明皇甫谧经过考证得出，侯氏黑散系出自仲景之经，但从“仲景经有侯氏黑散”做进一步推论，则知是仲景录用侯氏方，而非仲景原创之方，其文法体例自然和仲景有异。《针灸甲乙经·序》中云“仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验”，可见仲景是在博采古传经方基础上汇集成书的。正如徐灵胎所云“正仲景治杂病之书也，其方亦不必尽出仲景，乃历圣相传之经方也，仲景则汇集成书，而以己意出入焉耳”。此方用药较杂，所出症状较简，因而一直未引起重视，历代注家也较少深入阐发。

2 侯氏黑散之方义分析

侯氏黑散此方治大风四肢烦重，心中恶寒不足。何谓大风？清代医家沈明宗在其《金匮要略编注》中言“直侵肌肉脏腑，故为大风，邪困于脾，则四肢烦重；阳气虚而未化热，则心中恶寒不足”。徐忠可云“此为中风家夹寒而未变热者，治法之准则也。谓风从外入夹寒作势，此为大风，证见四肢烦重，岂非四肢为诸阳之本，为邪所痹而阳气不运乎？”［4］。所谓大风，属于古代的证候名称。大风即阳虚血虚，风邪乘虚从中而入经络，病重而传变迅速的病证［5］。仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》开篇云“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”。仲景认为其病因为络脉空虚，贼邪不泄，并按其发病部位由浅入深分为4个层次，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。《老子》云“知其白，守其黑，为天下式”；《周易参同契》云“知白守黑，神明自来。白者金精，黑者水基”。可知，侯氏黑散之“黑”的意思，是使“神明自来”，因此，中风之后，神明不复，可以用侯氏黑散治疗，经历代医家临床验证，确切有效。对照仲景条文“邪在于经，即重不胜”，可知侯氏黑散所治，为病势在表之经遂并有内陷于里之势，故当扶阳散邪、通利血脉。全方14味药，菊花、防风、川芎、细辛、桂枝、当归、黄芩、牡蛎、白术、人参、干姜、茯苓、矾石、桔梗。菊花用量四十分，方中菊花、白术、防风3味独重，是为君药。菊花，新安程氏医家认为“大菊”之误，菊当为瞿麦。清代段玉裁《说文解字注》云“菊，大菊，逗。蘧麦，从艹，匊声。居六切。三部”。“蘧麦”也就是现在中药瞿麦名称，认为现代药用“菊花”在宋代当写作“蘜花”，东汉·《说文解字》云“蘜，治墙也。从草，鞠声，居六切”。琴香先生认为“血不利则为水”，《神农本草经》“（瞿麦），主关格诸癃结，小便不通，出刺决痈肿，明目去翳，破胎坠子，下闭血”。此一味独重，白术用至十分，此二味居方之首，为君药，伍茯苓以利水道，并治眩晕。从现代医学的研究来看，这与中风病急性期脑水肿的病理十分吻合。桔梗化痰开通气机而利五脏。人参、干姜、桂枝能温中扶阳，以固其本。牡蛎益阴潜阳，重镇安神，因其沉降以平肝息风，软坚散结以消痰，实有“蓄鱼置介”［6］之功；风性善动不居，故用防风疏风散邪，与牡蛎合用，息风之中兼有疏散之力；当归养血活血，补益心脾，使心脾气血得以充盛；川芎活血行气，为血中之气药，治“中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急”，助当归补血养血以行血，平息内风，蕴有“治风先治血，血行风自灭”之意。桂枝通阳化瘀，振奋阳气；故当归、川芎、桂枝合以通利血道。细辛一味，《神农本草经》云“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。明目，利九窍”。黄芩苦寒，一则清上焦郁热，二则制约辛、姜、桂之燥热［5］；矾石一味，《名医别录》谓其“除固热在骨髓”，《大明》谓其“除风去热，消痰止渴，治中风失音”。14味药合而成方，功能祛风化痰、补虚除热、化瘀通络，是半表半里之治。故笔者认为本方证病位在心脾，但也与肝肾密切相关，病机为心脾气血亏虚，风痰阻络，治当补脾养心，益气养血，祛风化痰，为内、外风同治之方。中风一证于临床上，多为正虚邪中，内外合邪，虚实夹杂，没有纯内风，纯外风，只有内外兼治，寒热并用，补泻同施，才能取效明显［7］。

3 缺血性中风与侯氏黑散的关系

关于缺血性中风的病因病机，笔者认为有多方面因素。其一为感受外风之邪。中风之名，始见于《黄帝内经》。《素问·风论》曰“风中五脏六腑之腧，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风……饮酒中风，则为漏风。入房汗出中风，则为内风。新沐中风，则为首风……故风者百病之长也，至其变化乃为他病也，无常方，然致有风气也”，由此可见《黄帝内经》时代医家已经认识到外风可以导致中风［8］，其病因均为外感风邪所致［9］。张仲景认为中风是因“络脉空虚，风邪入中”，人体气血亏虚，故而风邪从中入络，实属内虚邪中。在《金匮要略·中风历节病脉证病治》中，仲景提出“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”。络脉空虚，内虚邪中为其思想核心，笔者认为此实属唐宋以前之外风理论。其二为内风学说。金元时期以后，内风学说逐渐盛行。刘完素首创“火热论”，即“六气皆从火化”，提出了中风“心火暴亢，肾水虚衰”的病机［10］，朱丹溪首创“痰热生风”［11］之说，主张“有风病者非风也，皆湿生痰，痰生热，热生风”；李东垣认为中风病因为“正气自虚”，在《医学发明·中风有三》中，他认为“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此”。明清以后，内风学说备受推崇，明代张景岳提出了“中风病因为内伤积损”的观点，认为“元气虚损”是中风病的根本病因［12］，清代叶天士在前人的认识基础上，结合临床实践提出了“阳化内风”的理论，认为“内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”［13］。其三为情志所伤。情志因素诱发中风早在《黄帝内经》中已有体现［14］，《素问·生气通天论》记载“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。人有五脏，五脏皆藏神，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是为五脏所藏，《素问玄机原病式·火类》提到“多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者”。怒、思、喜、忧、恐等情志太过或不及必然会伤及五脏所藏之神，五脏病则气血阴阳失调，进而导致气机逆乱，发为中风。忧郁不舒，肝郁气滞，郁而化火，气血随肝风上冲于脑，或忧思日久，暗耗阴血，虚火内燔，皆可致阳亢风动。

中风总属阴阳失调，气血逆乱，临床表现以卒然昏仆，不省人事，且常伴有半身不遂，口眼歪斜，言语不利等证，病理因素多为风（外风、内风）、火（心火、肝火）、痰（风痰、湿痰）、气（气滞、气逆）、瘀（血瘀）、虚（血虚），气血亏虚为致病之本，风、火、痰、气、瘀、虚为发病之标，病性为本虚标实，治疗时应辨寒热虚实，而缺血性中风属于中医学“中风”的范畴，符合仲景所言之“络脉空虚”［15］，其总的病机主要为气血亏虚，瘀阻脑络，治宜益气养血，化瘀通络。临床上常有痰瘀阻络，加之血瘀、气虚互结。笔者认为，气虚血瘀存在于整个病程中，《杂病源流犀烛·中风源流》云“虚为中风之根也，惟中风病由于虚”。体虚多责之于气血，《素问·五脏生成篇》云“诸血者皆属于心”，心主行血，而脾为后天之本，气血生化之源，亦为气机升降之枢纽，若心脾亏虚日久则气血生化乏源，气血亏虚则无以充养化生脏腑之精气，气虚无力运化，难以行其津液，则聚生痰饮，气虚无力行血，血液运行缓慢致使瘀血内停，实为因虚致瘀，进而气血痰瘀互结，瘀血为有形之邪气，若瘀血阻塞脑络，则易导致脑络不通，脑脉闭阻发为中风；或脑脉因瘀血而损伤，脉络脆弱，以致经脉破裂，而血溢脉外，离经之血瘀结于经脉，脑脉闭阻亦发为中风［16］。《景岳全书·非风》中指出“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见猝倒，猝倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。由此可见，缺血性中风病是在内伤积损的基础上，由于脏腑虚衰，内伤气血，外感风邪，导致气虚血瘀，瘀阻脑络，发为中风。而气血亏虚多在心脾，从病机来讲，缺血性中风与侯氏黑散此方不谋而合，仲景于书中虽未有提及内外风之言，但纵观全方用药，治寒、治热、治虚、治实，各有所为，治风、治痰、治血、治气、治瘀、治热，诸法同用。《医方考》言“本方佳处，全在平肝熄风”，实则可认为此方为内外风同治之方。

4 验案举隅

患者，男性，57岁，1996年4月3日就诊。1月前因过度劳累感左侧面部麻木，如蚁行感，未予治疗，3 d前因夜卧当风，出现左侧肢体活动障碍，语言謇涩，口角歪斜，流涎，眼裂增宽不能闭合，检查症见，左上下肢肌力Ⅳ级，巴宾斯基征左（+），右（-），舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。CT示：脑梗死，诊为中风（中经络），证属脾虚血亏，风痰阻络，治当健脾养血、通络化痰，投以侯氏黑散。药用人参12 g，茯苓12 g，白术30 g，川芎12 g，当归12 g，干姜12 g，桂枝12 g，菊花30 g，桔梗10 g，牡蛎15 g，防风12 g，黄芩6 g，白矾9 g。水煎服，日1剂。6剂则流涎止，语言流利，续进6剂，诸证基本消失，肢体亦较前有力，随上方加黄芪30 g，制为丸剂，每次6 g，每日2次服用，随访至今，未再复发［17］。

按：此案患者当属内虚邪中之病机，本因年过半百，加之劳累过度，将息失宜，气血虚衰，脉络空虚，难以充养头面，故感面部麻木，蚁行无端，此乃中风之先兆，但未曾重视，又因夜卧当风，风邪从中入络，内外合邪，发为中风。风胜则动，故见口角歪斜，又因脾为生痰之源，风为百病之长，风痰相搏，痹阻经络，故见脉弦滑，方选侯氏黑散养血息风，通络化痰，菊花、防风祛其风邪，人参、当归、川芎补益气血，苓、术健脾祛湿，湿盛必生痰，湿去则痰消，佐以桔梗、白矾增其除痰之力，姜、桂温阳，细辛引药直达头面，牡蛎潜降，黄芩制约其燥热，全方补虚为主，祛风化痰为辅，口服6剂后流涎停止，可见脾土始运，继服6剂，意在扶正补虚，脾气来复，则气血生化有源，随后加大剂量黄芪补气升阳，改汤剂为丸剂。《汤液本草·东垣用药心法》云“大抵汤者，荡也，去大病用之；丸者，缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也”。丸剂与汤剂相比，虽吸收较慢，但胜在便于携带，作用持久，更利于恢复期长期服用以巩固疗效，不失为临床治疗脑卒中之良方，临床用之多验。

5 侯氏黑散作用机制现代研究

现代药理学研究表明，侯氏黑散可通过调节神经营养因子、控制星形胶质细胞的活化，减少炎性反应因子的释放，从而很好地保护脑缺血大鼠神经血管单元［18-21］。侯氏黑散中风药补虚药联用可明显下调APP表达，抑制Aβ42的异常积聚，降低Aβ42的毒性，进而发挥抗脑缺血损伤的作用［19］。

相阳阳等［22］认为侯氏黑散中含药血清可以通过调节磷脂酶 Cγ2（PLCγ2）、细胞外调节蛋白激酶（ERK）、转化生长因子β（TGF-β）及膜受体调控蛋白Smad2/3的表达，从而促进氧糖剥夺（OGD）损伤后人脐静脉内皮细胞（HUVEC）增殖功能的恢复，有利于缺氧损伤后血管的新生。陆跃等［23］发现侯氏黑散可以调节脑缺血大鼠神经导向因子Netrin-1/DCC和分子开关Rac1/Cdc42/RhoA的表达，促进脑缺血后神经功能的恢复。

侯氏黑散中的有效成分如绿原酸、木犀草苷、木犀草素、人参皂苷Rg1可通过降低细胞中p-p65、p-IκBα蛋白水平，进而抑制NF-κB通路活化来发挥保护作用［24］。

6 结语

缺血性脑中风近年来越来越呈现年轻化趋势［25］。中医药治疗中风有疗效确切、毒副作用小等优势，临床广泛应用。侯氏黑散治疗缺血性中风疗效亦宏，临床却鲜为人知。笔者从《金匮要略》侯氏黑散入手，考证其录方初衷，深刻认识到仲景所言“络脉空虚，正虚邪中”本意［26］，充分理解本方所治疗缺血性中风的特点。通过方药配伍分析其用药特点及思路，窃以为侯氏黑散此方，药味虽多，但重在补虚培元，辅以祛风、除热、化痰、通络之品，既可平息内风，又可驱除外风，实为内外风同治之方。目前本方临床广泛应用于痹证、中风、头痛、哮喘、眩晕等多种疾病，疗效显著。然而对于侯氏黑散与缺血性中风的临床与实验研究虽有报道，但仍有待对其作用机制做进一步探讨，从而使侯氏黑散更好地应用于缺血性中风病的预防与治疗。