中医药治疗室性期前收缩研究进展*

张 垚 杨 继 高晟玮 张秋月 王保和△ 赵英强

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

室性期前收缩是心律失常的一种，又称为室性早搏，简称室早，指由于希氏束分叉以下心肌提前除极而发生的早于正常的心搏，是临床上最常见的室性心律失常类型，发生在无器质性心脏病患者的短暂室性心律失常预后良好，但持续性室速和室扑与室颤极易引起心源性猝死［1-2］。目前西医治疗室性期前收缩主要依靠指南推荐的抗心律失常药物和射频消融术，然而抗心律失常药物对窦律转复和维持的作用有限，又易引起严重的心脏外器官不良反应，长期使用存在一定风险；射频消融术费用较高，却仅对部分患者有效，且远期疗效不佳，难以广泛应用。近年来，大量临床研究显示中医药在室性期前收缩的治疗上取得较好的临床疗效。现就中医药对室性期前收缩的研究进展综述如下。

1 室性期前收缩的中医认识

中医古典医籍中并无室性期前收缩的记载，但根据其发病时心慌、乏力、胸闷、短气等临床特点，将其归属于“心悸”“怔忡”等范畴。其基本病因病机多责之气血阴阳亏虚，痰饮瘀血阻滞，导致心失所养，心脉不畅，心神不宁，发为本病。在病变初期因病致虚，随着病情的加重和疾病的转化，因虚致实，逐渐形成本虚标实之证。近年来，随着中医学的发展，对室性期前收缩的病因病机和辨证施治又有了进一步的认识。如余靖教授认为体虚劳倦、七情内伤、药食不当是室性期前收缩发病的主要病因，病位虽在心，与肝、脾、肾关系密切。治疗上重视气血阴阳与脏腑生克制化的关系，并将室性期前收缩分为气阴两虚、心肾阳虚、心脾两虚、肝郁化火、瘀阻心脉、痰阻心脉6种证候类型［3］。姚魁武教授认为室性期前收缩所致的心悸与心阳失守、心血不充、神不敛藏有关，多为本虚标实之证，治疗以“燮理阴阳，安神定悸”为治疗大法，重视宗气、阳气与神志对于心脉的调摄作用［4］。谢海波教授认为室性期前收缩无论是气血阴阳亏虚，还是痰饮瘀血阻滞，均与脾胃功能息息相关，主张从“脾”论治［5］。赵海滨教授研究发现，室性期前收缩患者常出现脾气虚弱与内生火热并见的临床症状，主张从“阴火”立论［6］。王承龙教授认为本病虽病位在心，但与肝密切相关，情志因素是本病的主要病因，强调从“肝”论治［7］。吴伟教授认为室性期前收缩的基本病机以心脉瘀阻为主，同时伴有心神不安的证候，治疗上应以活血为要，心神同治［8］。可见，室性期前收缩的基本病机主要在虚（气、血、阴、阳）实（痰、郁、瘀、火）两方面，病位在心，与五脏相关，且病变易累及心神，治疗上多以虚实为纲，标本兼治，脏腑兼顾，同时注重养心安神。

2 治法方药

对于室性期前收缩的治疗方法，除上述论述外，还有医家强调本病的发病特点与“风证”有相似之处，外风、内风均可导致室性期前收缩的发生。临床当在清热、化痰、平肝、养血、滋阴的基础上，应善加祛风熄风，同时重视补益心气，养心安神，使心神得养，邪不可干而风自止［9］。方祝元教授认为室性期前收缩病机总属“不和”，气血阴阳亏虚、痰瘀互结是本病的基本病机。治疗时多从“和法”辨治，通过益气和血、调和营卫、平衡阴阳、交通心肾、心肝同治等方法共同调治，疗效显著［10］。林谦教授从“气血”立论，认为心气不足是室性期前收缩的基本因素，瘀血、痰热等为继发病理产物。主张益气活血，清心化痰，安神复脉，创制参连复脉颗粒，临床及实验研究均显示疗效显著［11］。近年来，诸如此类医家多根据室性期前收缩的中医病因病机及证候证素特点，通过专病专方、中成药、中医外治法等多样化治疗，取得了良好疗效。

2.1 专病专方

2.1.1 自拟经验方 全国名老中医裴学义教授认为室早发病重要的病理因素是热邪，当以“辛凉清热”为法，创制了复律养心汤，方以鲜芦根、钩藤、莲心三药为君，清心泻火除烦；远志、百合、酸枣仁为臣，清心养血安神；佐以竹叶、苦参助芦根、钩藤、莲子心以清热。使邪热去，脉律复，则心神安。杨阳等［12］研究观察了复律养心汤联合盐酸普罗帕酮治疗63例儿童频发室性期前收缩中医辨证为热邪扰心证的临床疗效。结果显示，加用复律养心汤能有效减少患儿24 h室性期前收缩次数，改善临床症状。国医大师刘志明教授从心肾立论，认为本病的病机为肾精亏虚，无法温煦心主，使心失所养，以致气虚不得固，心气外泄。治疗主张心肾同治，补益心气，兼顾滋养肾阴，创制滋肾养心方。方中太子参、当归为君，益气养血；黄芪、生地黄、桑葚为臣，益气升阳，滋养肾阴；佐以煅龙骨、甘松、酸枣仁，收敛心气，镇惊安神［13］。刘如秀教授继承刘志明教授学术精华，1项关于滋肾养心方治疗室性期前收缩心肾不交证的自身对照研究，在干预1个月后，结果显示服用滋肾养心方能有效改善自主神经功能，提高迷走神经张力，降低交感神经张力，改善心悸、胸闷、倦怠乏力等临床症状［14］。胡继强等1项随机、对照、安慰剂研究观察了运用益气复脉合剂能显著提高室性期前收缩中医证候积分，减少室早次数，安全性好［15］。战志阳对72例频发功能性室性期前收缩辨证为气阴两虚型患者进行前瞻性随机、平行、对照临床观察，对照组给予稳心颗粒，试验组给予自拟方剂柴甘止悸汤。结果显示柴甘止悸汤能有效改善频发功能性室性期前收缩患者中医临床症候，明显减少24 h室性期前收缩次数［16］。付玲等进行随机对照研究，对照组给予酒石酸美托洛尔片，试验组在对照组基础上联合定悸复脉汤，结果亦显示定悸复脉汤能够有效调节心脏自主神经系统功能，促使交感、副交感神经张力平衡，显著降低心律失常发生率［17］。贾海忠总结多年临床经验，提出从中西医结合角度，从微循环与升清降浊的关系出发治疗室性期前收缩，“升清”（提供营养物质和能量）为主要手段，通过改善心肌微循环，达到“降浊”（废物正常代谢）为主要目的，取得了很好的效果［18］。

2.1.2 经典名方化裁 经典名方简称经方，一般来源于古代古典医学书籍或具有代表性的古代医学书籍，长期以来被各代医家所使用，其疗效确切，效果明显。除专病专方外，通过对经方合理化裁，只要方证相对，即可临床使用，在一定程度上丰富扩大经方的应用范围。黄连温胆汤出自陆廷珍《六因条辨》，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆之功效。痰火扰心是频发室性期前收缩的常见一种证型。王冕等观察黄连温胆加减方联合酒石酸美托洛尔治疗频发室性期前收缩的临床治疗效果，两组在西医常规治疗基础上，对照组给予口服酒石酸美托洛尔片，观察组在对照组基础上加服黄连温胆加减方，结果显示，黄连温胆加减方联用酒石酸美托洛尔，可显著降低中医证候积分、减少室性期前收缩发生频率，总有效率95.24%，显著高于对照组的69.57%，无明显不良反应［19］。生脉散出自《温病条辨》，由党参、麦冬、五味子组成，具有益气养阴，敛汗生津的功效。王喜玲等观察了生脉饮联合胺碘酮治疗冠心病室性期前收缩的临床疗效，对照组给予胺碘酮口服，治疗组在对照组基础上联合生脉饮，治疗3周后，结果显示治疗组患者冠心病室性期前收缩次数显著减少，治疗组的治疗可改善自主神经功能，保护血管内皮功能，临床疗效较佳，且安全性较高［20］。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，主治胸中大气下陷，气短不足以息。吴欣芳等研究发现，对照组给予盐酸普罗帕酮片，治疗组在对照组基础上联合升陷汤加味，治疗4周后，结果显示治疗组疗效较对照组有优势［21］。此外，桂枝甘草龙骨牡蛎汤［22］、天王补心丹［23］、真武汤［24］等古方化裁应用也取得了良好的治疗效果。

2.2 中成药治疗

中成药是在中医药理论指导下，遵循君、臣、佐、使配伍原则，以中药材为原料，按照规定的处方、生产工艺和质量标准生产的制剂。随着中药制剂（丸、散、膏、丹）的不断规模化和标准化，具有抗心律失常作用的中成药也相继问世，这无疑为治疗室性期前收缩提供了更多的选择。且中成药具有服用方便，便于携带、贮藏，价格低廉，选择性强等特点，临床应用十分广泛。

2.2.1 参松养心胶囊、通心络胶囊 参松养心胶囊和通心络胶囊是由吴以岭院士创新络病理论研制而成的现代中药制剂。其中参松养心胶囊由生脉散加减变化而来。方以人参、麦冬为君药，补气荣络，养阴安神，桑寄生、山茱萸肉补肾培元，黄连、丹参清心活血，共为臣药；佐以酸枣仁、五味子养心血、敛心阴，赤芍、土鳖虫活血通络，龙骨镇惊安神。全方温清并用，通补兼施，共奏益气养阴，活血化瘀之功效。于良等认为参松养心胶囊可降低冠脉阻力、心肌耗氧量改善机体应激状态，调节自主神经功能，研究证明应用美托洛尔联合参松养心胶囊具有典型的增效减毒效果。实验研究也证实，参松养心胶囊具有多离子通道阻滞作用，调节自主神经功能，抑制心室重构［25-26］。通心络胶囊主要成分为人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸枣仁、冰片，具有益气活血、通络止痛的功效。方中以人参补益心气为君，气旺则血行；水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、蝉蜕活血化瘀、逐瘀通络为臣，取其善走之性，通络解痉，赤芍、冰片为佐使，具有活血散瘀止痛之效，使壅塞经络得以通利。诸药合用，补气不壅滞，活血不伤正，共奏益气活血，通络止痛之效，相得益彰［27］。刘爱英通过一项RCT实验探讨通心络胶囊联合琥珀酸美托洛尔治疗老年冠心病室性期前收缩，观察组室性期前收缩改善状况优于对照组，改善其血管内皮功能，并能显著降低患者胆固醇水平，疗效确切［28］。

2.2.2 通脉养心丸 通脉养心丸由东汉张仲景所著《伤寒论》中“炙甘草汤”方剂化裁，通过天津市名老中医董晓初先生加减后成为院内制剂，经由国医大师阮士怡教授进一步调整完善而成［29］。方中君药为地黄、甘草，功效为益气养阴，助心以补气血阴阳之虚；臣药为麦冬、五味子、党参、制何首乌，以辅助君药益气滋阴；佐药为龟甲、阿胶、鸡血藤，功能滋阴养血，并通脉止痛；使药为大枣、桂枝，不仅温经通脉，又可以调和诸药。本方中龟甲、阿胶得桂枝之辛散且使补而不腻；桂枝得麦冬、阿胶之滋润而使温而不燥，从而使本方体现了补气不壅、温阳不燥、养血不滞、滋阴不腻的特点［30］。现代药理研究表明，通脉养心丸可保护心肌缺血，增加缺氧耐受力，降低冠脉阻力，增加冠脉血流，抗动脉粥样硬化和心律失常，增强心肌抗缺氧能力，抑制血小板聚集，增加纤溶酶活性［31-33］。孙希鹏等［34］1项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，对照组给予酒石酸美托洛尔片，治疗组在对照组基础上联合通脉养心丸，结果显示治疗组总有效率76.4%，明显高于对照组51.4%，无明显不良反应。

2.2.3 养心定悸胶囊 养心定悸胶囊由石药集团生产，是目前临床医师认可的抗心律失常药物。该药由地黄、麦冬、红参、大枣、阿胶、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘草9味药物组成。方中以炙甘草为君药，补益中气、化生气血，地黄、麦冬、阿胶、麻仁滋阴补血以养心阴，人参、大枣补气益胃、滋生脉源，桂枝、生姜辛甘，温阳通脉，全方养血益气，复脉定悸，具有与通脉养心丸类似作用［35］。李霞等观察养心定悸胶囊联合西药治疗缺血性心肌病心力衰竭合并室性期前收缩的临床疗效及对心功能的影响，结果显示联合治疗组患者临床总有效率、心功能指标较常规治疗组改善明显，而室性期前收缩发生次数、心率、血压、心肌损伤标志物、随访死亡率均显著明显低于对照组，随访明显低于常规治疗组［36］。秦焕等临床研究发现，养心定悸胶囊联合比索洛尔除可明显降低24 h室性期前收缩次数外，还可改善心衰患者左室射血分数，降低NT-proBNP水平，改善生活质量［37］。实验研究证实，养心定悸胶囊可有效减轻细胞内氧自由基损伤、钙超载和心肌能量代谢障碍，提高细胞活力，降低细胞LDH水平，升高细胞eNOS活性，降低细胞iNOS活性及NO含量，提高磷酸化eNOS蛋白表达，抑制iNOS蛋白表达［38-39］。

此外，有关养心氏片［40］、步长稳心颗粒［41］、银丹心脑通软胶囊［42］等在室性期前收缩治疗的临床报道中也显示疗效显著。

2.3 中医外治法

中医外治法（针灸、耳针、穴位埋线等）具有操作简单、安全性强、无明显药物依赖性等优点。多项研究表明，采用中医外治方法在降压、调定心率、改善心肌缺血、治疗焦虑抑郁等方面具有特殊治疗意义，采用中医外治法结合药物治疗不仅能增加外治法的疗效，而且优于单纯药物治疗，临床可信度较高。谭睿［43］分别运用连礞汤灌肠和盐酸美西律口服对痰瘀交阻型室性期前收缩患者进行随机对照实验，结果表明在改善中医临床症状、提高患者的生活质量方面，连礞汤灌肠组优于美西律口服组，但在减少室早发生频率上没有明显差异。熊新林等［44］随机对照研究显示，在内关、神门、心俞穴位埋线联合口服稳心颗粒治疗频发性室性期前收缩，在临床疗效、纠正频发室性期前收缩方面优于单纯口服稳心颗粒，具有临床推广意义。邹演梅等［45］把使用腹针和非经非穴位点针刺治疗室性期前收缩进行随机对照实验，结果表明腹针治疗能够明显减少期前收缩、心悸发作次数和持续时间，调节心脏自主神经功能，提高功能性室性期前收缩患者的心率变异性，改善患者生活质量，安全有效，无明显毒副作用。李金容［46］的1项随机对照试验报道，以常规剂量的酒石酸美托洛尔片治疗基础治疗组加用宁心解郁方联合耳穴压豆治疗频发室性期前收缩属肝郁气滞、痰火扰心证，结果显示治疗组能明显改善患者的主要临床症状、减少24 h动态心电图室性期前收缩次数，并改善心率变异性、Lown分级水平，而且具有较好安全性。

3 不足与展望

综上所述，室性期前收缩属于中医学“心悸”“怔忡”等治疗范畴。其基本病机主要在虚（气、血、阴、阳）、实（痰、郁、瘀、火）两方面，病位在心，与五脏相关，且病变易累及心神，治疗上多以虚实为纲，标本兼治，脏腑兼顾，同时注重养心安神。文献研究显示中医药能从减少心室室性期前收缩发作次数和持续时间，改善心功能及微循环，调节心脏自主神经功能，改善生活质量等多方面治疗室性期前收缩，疗效确切，无明显不良反应。然而，通过文献梳理也发现其中的一些问题：对于心悸病因病机和治疗方法几乎是“百家争鸣”、各抒己见，各医家对本病的认识主要依靠自身临床观察或进行师承学术经验总结，未形成统一规范的认识，辨证分型也缺乏统一标准，治疗上多是以个人经验用药为主，选取药物配伍没有规律可循；在研究类型上，尚缺乏大样本的临床研究，部分临床研究开展不够深入、试验周期短、疗程长短及疗效评价指标不统一、缺乏远期的疗效观察，发表文献质量偏低等，因此所得结论有待进一步考证。这也提示我们中医药在治疗室性期前收缩上还有很多研究问题需要进一步探索。如应当采用流行病学调查结合德尔菲法等专家论证的方式，规范室性期前收缩病因病机及证候证素特点，形成规范的室性期前收缩诊疗方案或专家共识，并进一步开展大样本、多中心的临床研究，同时，注重将基础研究与临床研究相结合，进一步明确室性期前收缩的作用机制、作用靶点和中药组分等，是今后进一步努力的方向。