王有鹏教授从“痰、热、惊、风”论治小儿高热惊厥*

司秀影 潘光霞 李鹤然 梁 嫄

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

高热惊厥是临床中常见的热性惊厥，是指小儿在发生感染性疾病早期，体温快速升高时发生的惊厥，同时需要排除颅内感染及其他感染中毒较重引起中枢神经系统受损的疾病［1-2］。本病起病急，病程短，常见的临床症状为突然发生的全身或局部强直性或阵挛性抽搐，双眼球凝视、斜视或上翻，伴牙关紧闭，意识丧失等。临床措施是控制惊厥、降温、病因治疗以预防惊厥复发，常用药物以镇静、解痉、降颅内压药物或物理降温及针对原发病等为主［3-4］。

王有鹏为黑龙江省名中医，博士研究生导师，从事中医儿科临床、教学、科研30余年，有丰富的临床经验，特别是对儿科急症及疑难杂病的治疗积累了大量经验。其着眼于病-证-体，对于小儿急惊风的整个治疗过程，强调发作前、发作间期的预防与治疗是防治惊厥发作及复发的重中之重。

1 惊风病起，追古溯源

惊风，古称儿科四大要证之一，深受历代医家重视，其证候与临床表现常以“四证八候”概括［5］。惊风首见于《太平圣惠方》。北宋钱乙在《小儿药证直诀》中将惊风分为急惊风、慢惊风。明代著名儿科医家万全在《幼科发挥》中提出急惊风有“类证”和“变证”的区别。清代儿科名医陈复正，辟惊风旧论，倡“三搐”新说，即以急惊、慢惊、慢脾易为误搐、类搐、非搐。误搐，即伤寒病痉；类搐，即幼科惊风余证，为杂病致搐；非搐，即幼科之慢惊风、慢脾风，为竭绝脱证，对于惊风证治分析的方法为后世医家提供了重要参考［6］。在吴谦的《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》中记载“感冒病时触惊异，心惊胆怯睡不安”，描述了感冒夹惊证的症状及治疗方法。由于小儿神气怯弱，遭受外感后，又被外界异声异物所惊吓，或化热生风，邪热刺激可致惊证。本病发病急，往往只是一过性，但是发生本病后，对于疾病的病变脏腑、病因病机及辨证施治等需重新进行考虑，兼顾主次防复惊。

2 五脏一体，痰热惊风；寒地儿科，常禀阴虚湿热

小儿五脏“三不足，两有余”的理论源于《黄帝内经》，多代指病理上的邪正盛衰关系，后经万全提出，表示小儿脾、肾、肺常不足，心、肝常有余。小儿先天脾常不足，运化水谷的功能较薄弱，若喂养过多，饮食过饱，湿浊内生，或感邪之后，运化不及，痰浊内生，蒙蔽清窍则神昏；若正气不足或肺气不充，卫外不固，藩篱疏薄，则易感受外邪，加之小儿“纯阳之体”，邪气从阳化热，热灼津液，凝聚为痰；小儿体本柔弱，神识未开，神气怯弱，肝脏阴柔，心胆气虚，易受惊恐，扰动肝风，内生惊风；肝主筋经，热邪炽盛，津液不足，筋经失于濡养则抽搐；小儿肾常不足，阴不制阳，风阳上行，气血逆乱，发为惊厥。因此，王师认为，本病病位在心、肝，又与肺、脾、肾密切相关，痰、热、惊、风是本病的致病因素，惊风发作时，此四证常混合出现，难以截然分开。

王有鹏教授认为，北方地区纬度高，天气干燥，加之小儿“阳常有余，阴常不足”的体质特点，燥邪燔灼津液，导致儿童阴液大伤，阴虚的儿童加之高热，易导致经脉失养，发为惊厥。在饮食上，北方儿童偏重浓咸厚腻、生冷肥甘之品，会加重脾胃的负担，加之本就先天运化不及的脾胃，导致水液代谢失常，停积于体内，进而痰湿内生。此外，冬季室温较高，室外寒冷及夏季气候炎热，室内常有空调，导致小儿一直处于室内室外温差较大的环境中，长此以往，酿湿生痰，湿郁化热，形成湿热体质，这是“寒地儿童”形成湿热体质的主要原因，由于素来禀赋湿热，复受外邪侵袭，湿热酿生痰浊，气机逆乱，痰随气动，导致惊风抽搐、昏迷、高热不退等。故王师提出，在治疗急惊风时，在考虑四证的同时，更要兼顾患儿的体质，标本兼治，审证求因，提出辨病-辨证-辨体对于指导疾病的治疗以及预防复发起着重要的作用［7］。

3 治疗六法

高热惊厥，病情危急，常以“痰、热、惊、风”概括本病的病因病机，以清热、豁痰、镇惊、熄风为治疗原则［8］。导师在此基础上，创新性地结合小儿体质特点，认为体质特点与疾病的发生密切相关，故补充了养阴、调湿热体质两法，与前4法合为治疗本病的6个大法，且根据具体情况，结合使用，此6种治法贯穿了本病的发作期、发作间期及后期的治疗，对于临床有一定的指导意义，现介绍如下。

3.1 治惊祛外邪 外邪侵袭是本病发病的主要诱因，外邪侵袭人体，导致相关的脏腑功能发生紊乱，水液代谢失常，郁久化湿，湿积化热，热灼筋脉，发生抽搐；湿浊蒙窍，则神昏；正邪相争，则发热；故祛除外邪，清除发病的原因，是治疗本病的先决条件。王师认为外邪所致惊风，在治疗时，重在散而透，儿童感受外邪后，热变最速，应及早使用辛凉、辛寒等清热之品，如桑叶、菊花、金银花、连翘等，使邪气外出，其抽搐可愈。不可盲目使用凉肝息风药，甚至全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类药，不但抽搐不减，反而促使人体阴液更伤，筋脉失养加重。如外风较盛，可用玉屏风散、银翘散；热邪较盛，可用白虎汤、竹叶石膏汤；暑邪较盛，可用香薷饮等。再结合兼次症，随症加减，故治惊祛外邪，然热解。

3.2 治惊需化痰 《证治汇补·痰证》云“迷于心为心痛，惊悸……癫狂癎瘖，名曰惊痰”。《杂病源流犀烛·痰饮源流》载“惊痰，因惊痰结成块在胸腹……或成癫痫”。叙述了惊证与痰浊密切相关。痰浊水饮在体内形成后，在肝风内动之时，由于气机逆乱，津液运行输布障碍，引发痰浊之患，痰浊上蒙心窍，致神志不清，或流窜肢体经络，使抽搐加重。因此，治疗惊风时，王师认为应及时加入祛痰之品，即使疾病初始未见痰浊之症，也应提早预防，取“先证而治”的思想，先发制病，药先于证，达到了有效控制病势，防患于未然。温病中热痰最多，在《本草纲目》中记载“急惊风痰热者，用薄荷汁和生蜜调匀送下”［9］。王师在临床中常加入贝母、瓜蒌、竹茹等清热化痰药。

3.3 治惊需清肝 《素问·至真要大论》曰“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”［10］。外感六淫之邪，与机体交争，入里化热，或温邪袭人，易致火热燔灼肝经，筋脉拘急而抽搐。王师结合临床经验，从治肝立法，采用清肝、疏肝之法，恢复肝主经筋功能，可使抽搐之症获愈。若肝经热邪较轻者，可用钩藤、菊花、柴胡等清散肝经邪热；若肝经热邪较重，抽搐明显者，可用白芍、石决明、珍珠母等平肝息风；若热极燔灼肝经较重者，可再加羚羊角散或羚羊角片煮水服用取清热凉肝息风之效。

3.4 治惊需安神 《素问·灵兰秘典论》记载“心者，君主之官也，神明出焉”［11］。《素问·调经论》说“心藏神”。说明心主神明，主宰人体的精神活动。《灵枢·邪客》云“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，心为身之主宰，万事之根本，心动则五脏六腑皆摇。在抽搐发作时，往往伴有烦躁不安或神志不清等症，若及时施以安神之法，可缓解抽搐之势。王师在临床中，根据病情运用养心安神药，如酸枣仁、柏子仁、夜交藤等，也可运用镇心安神之品,如龙骨、磁石、朱砂等，或宁心安神之药，如茯神、远志等，以达宁神抽自止的目的。

3.5 治惊需养阴 肝藏血，肾藏精，精血相互滋生。在正常生理状态下，肝血依赖肾精的滋养，精能化血，血能生精，精血互生，故有“精血同源”之说，又称“乙癸同源”［12］。精血充足，则肌肉筋脉得养，肢体活动自如。若火热之邪伤阴致肝肾阴精不足，水不涵木，肝失潜藏，可出现抽搐病变。因此，王师在治疗抽搐时多配伍滋阴生津之品，取阴液充足则筋脉自柔之意。若上、中焦病变所致者，可用生地黄、麦冬、玉竹等甘寒养阴之药，常用的方剂有沙参麦冬汤、益胃汤；下焦病变所致者，可用玄参、鳖甲、龟甲等咸寒养阴之药，常用方剂有六味地黄丸、左归丸；若热邪不重者，可用白芍等酸寒之品；若肾阴精明显不足者，可用熟地黄、女贞子、山茱萸肉等；血不足所致者则多用阿胶、四物汤等，不可再用伤阴耗液之药。正如叶天士在《临证指南医案》中所说“经旨谓肝为刚脏，非柔不和”及《程杏轩医案》中言“肝为刚脏，宜柔宜和”［13］。

3.6 防复需调体 体质学说是以中医理论为主导，研究各种体质类型，分析疾病的性质和发展趋向，指导预防和治疗的学说。王琦教授著有《中医体质学说》一书，其结合多种因素进行分析，将体质分为9种，指导临床应用。王有鹏教授结合多年临床实践并不断探索，提出“寒地儿科”学说理论，在此基础上，结合急惊风儿童的发病特点，总结出本病患儿湿热体质由多，原因之一是与本病“痰、热、惊、风”的病理特点相关，原因之二是与寒地小儿的体质偏颇存在一定的关系，故在治疗时，要调小儿体质，以防外感后容易复发。用药时，根据小儿湿热体质特点，可合用三仁汤、温胆汤、萆薢渗湿汤等通利三焦，去除湿热，调理体质，兼清除病理因素，因此调体对于本病的治疗，特别是防止复发方面不可或缺。

4 验案举例

患儿，男性，3.5岁。2021年2月23日初诊。患儿既往高热惊厥2次，分别于2020年6月、2020年11月各1次，发作时体温≥39℃。主诉：咳嗽、发热2 d，抽搐1次。2 d前外出感受风寒后出现咳嗽，咳声重浊，发热，热峰为39.2℃，口服“小儿布洛芬混悬液”后，未待热退，患儿抽搐1次，伴有四肢抽搐，牙关紧闭，神志不清，双目上视，持续20 s左右后缓解，后热退，时反复。今日来本院门诊就诊，刻下：患儿偶有咳嗽，喉中痰鸣，痰液略黄，无恶寒发热，无鼻塞流涕，纳眠欠佳，大便2日1次，质黏腻，小便短赤。平素身体一般，近1年患上呼吸道感染4次。否认家族遗传病史。查体：咽略红，舌淡红苔黄腻，心肺听诊阴性。辅助检查（2021年2月21日，外院）：血常规：白细胞总数10.17×109/L，中性粒细胞42.3%，淋巴细胞46.5%，嗜酸性粒细胞2.9%。脑电图检查：未见明显异常。西医诊断：高热惊厥。中医诊断：急惊风（肺卫不固，湿热内蕴证）。治法：补肺固表，清热利湿。处方银翘散合温胆汤加减：金银花7.5 g，连翘7.5 g，淡竹叶10 g，荆芥7.5 g，防风7.5 g，薄荷5 g，钩藤 10 g，蝉蜕 7.5 g，桔梗 10 g，芦根 10 g，清半夏7.5 g，陈皮10 g，竹茹10 g，茯苓10 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎，早中晚3次温服。羚羊角散，发热初期口服，每次半包。2021年3月1日二诊，患儿服药期间发热2次，热峰37.8℃，抽搐未作，咳嗽缓解，偶有黄浊痰，纳眠欠佳，大便每日1次，质黏。查体见咽红，扁桃体Ⅰ°肿大，舌淡红苔薄黄。上方去金银花、连翘、薄荷，加枇杷叶10 g，鱼腥草7.5 g，焦山楂10 g，炒麦芽10 g，夜交藤10 g，酸枣仁7.5 g。7剂，煎服法同前。2021年3月8日三诊，服药期间患儿病情稳定，咳嗽已平，未再抽搐，纳眠改善，二便尚可，偶有咽干，乏力，夜间汗出。上方去荆芥、枇杷叶、鱼腥草，加黄芪10 g，白术10 g，煅牡蛎10 g，煅龙骨10 g。5剂。服药后患儿诸证好转，无明显不适，嘱家中常备羚羊角散，外感发热初期口服，以防病情加重，导致高热惊厥。随访2个月，发生2次上呼吸道感染症状，未出现高热惊厥。

按：根据患儿病史、主诉等，中医可诊断为急惊风（肺卫不固，湿热内蕴证），患儿初诊之时，王教授认为其外感症状不明显，鉴于患儿素体亏虚，易于外感，故1年内罹患呼吸道感染4次，加之其痰黄，咽红，大便黏，及舌淡红苔黄腻，不难判断其内蕴湿热，又感外邪引动肝风，痰随气动，发为惊厥，治疗当以补肺固表，调理湿热体质为主，故予银翘散和温胆汤为主方，在此基础上加入平肝熄风之品。银翘散出自《温病条辨》，是吴瑭论治温病所创第一方。方中金银花、连翘合用共为君药，清热解毒，轻宣透表；薄荷发汗解肌，荆芥、防风与薄荷相配，不温不燥，辛散表邪；钩藤、蝉蜕祛风止痉；清半夏、陈皮可化痰燥湿，以上共为臣药；竹叶、芦根性味甘寒，清热泻火、除烦利尿；桔梗化痰利咽，茯苓利水渗湿、健脾宁心，竹茹清热化痰除烦，共为佐药；甘草调和诸药为使药。合而用之，共成疏散风热，清肺固表，化湿解毒之剂。二诊患儿惊厥未作，咳嗽减轻，食欲较差，唯恐寒凉碍胃去金银花、连翘、薄荷，因浊痰较多、咽红、扁桃体肿大加枇杷叶、鱼腥草清热化痰，利咽润肺，又因患儿饮食、睡眠欠佳，加焦山楂、炒麦芽、夜交藤、酸枣仁健脾消食，益肾安神。三诊患儿病情稳定，未再抽搐，上方去荆芥、枇杷叶、鱼腥草，纳眠改善，偶有咽干，乏力，夜间汗出，黄芪、白术、煅牡蛎、煅龙骨巩固正气，防止外邪侵犯，收敛止汗，安神，服药后患儿诸证好转。随访2个月，未出现高热惊厥。王师总结此病例，患儿有高热惊厥的病史，一方面是患儿在出现发热的时候，家长护理及用药不及时，另一方面是患儿禀赋湿热体质，感邪后易化热，热蒸湿邪则为痰，热势上升迅速，难以防范。故在治疗时，需辨病、辨证、辨体相结合，通过辨病、辨证可以及时治疗原发病，以防加重病情，通过辨体可以防止复发，已达到远期疗效，由此王师在治疗高热惊厥时，将“三辨一体”思想与“痰、热、惊、风”四证相结合，疗效显著。

5 小 结

《幼科释谜·惊风》“小儿之病，最重惟惊”［14］，因此急惊风是儿童疾病中的急危重症，对于本病发作前及发作间期的治疗尤为重要，本病若不及时采取措施，出现反复多次发作，容易对小儿的大脑、神经等产生不可逆的影响，给小儿造成伤害。西医对本病急性发作期采取的措施较多，如镇静、解痉、退热、降颅内压等，但是对于“未病先防”及“已病防复”方面，中医药更有自己独特的优势。本病发作时一般时间短暂，故先病之前识病，先证之前用药，防止疾病进一步恶化，或变生为他证显得尤为重要。基于此，王师总结“先证而治，标本兼顾，温胆调体”为治疗原则，使外邪驱散，产物得清，体质得调，临床用之，每每获验。