运用《温热论》凉血散血法辨治胸痹思路分析

原梦飞 沈晓旭 翁洁琼 张晶芳 姚婷婷 张宁宁

（1.北京中医药大学东直门医院心血管内科，北京 100700；2.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078）

胸痹，其症状与西医学“冠心病”“心绞痛”等相近。近年来冠心病被分为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉疾病（chronic coronary artery disease，CAD），ACS的 病 理基础为不稳定性粥样斑块。研究表明，炎性因子可促进不稳定斑块的破裂，炎症反应成为不稳定斑块持续存在的一个敏感的预测指标，而炎症现象被认为是中医“热（毒）”的表现[1]。“热（毒）”直入血分，血络受损，致动血出血，而出血使得营血大为耗伤，血中津液匮乏，血液黏稠不畅，引发血液流变学改变，导致凝血异常而成“瘀”[2]。“气为血之帅，血为气之母”，当血分受邪，气分得不到营养物质供应，失去其推动、固摄、防御等功能，使得气脉不通，痹阻于胸，即感心胸闷痛。叶天士创立的凉血散血法，针对血分热（毒）、血黏不畅、津血受损、气滞心胸等四方面同时调治，使得气血营卫各司其职，心脉通畅则心痛自除，正如《素问·至真要大论》中所言“疏其气血，令其调达，而致和平”。笔者临证运用凉血散血法治疗胸痹，取得较好的疗效，现将辨治思路介绍如下。

1 叶天士“凉血散血”理论浅析

《温热论》云：“至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血。”凉血散血为中医内治八法中清法、消法、下法的结合，以清热凉血、活血化瘀、养阴生津为主，辅以疏调气机，治疗温热病邪入血分证，常用药有生地黄、牡丹皮、赤芍、阿胶、犀角等，代表方剂为犀角地黄汤、化斑汤[3]。凉血针对温热初起，因外感温热之邪，或他邪入里化热，或因情志过极、饮食辛辣等致火热内迫血分，初起时表现为高热烦渴、斑疹吐衄、舌深绛或紫、脉细数或弦数，或有鼻衄、吐血、咯血、便血、尿血、崩漏等出血现象，血色多鲜红，具有起病急、病情重、变化快等特点[4]。治以清热凉血，“治温热病先宜凉解”，凉解后邪热消除，正气来复，血脉安宁，出血自止[5]。散血有活血化瘀及养血生津两层含义：一是针对血瘀证，“瘀”在这里指热邪深入血分，热灼营血以致血液浓稠，血行不畅而形成瘀血，表现为身感刺痛、皮疹、舌紫黯有瘀点、脉涩等，治以活血化瘀；二是针对温病发展至血分证阶段，此时津液已大为耗伤，患者呈现阴亏的状态，表现为口干咽干、潮热盗汗、五心烦热、失眠多梦、舌红少津、脉细数等，血中津液匮乏，血液黏稠，壅滞于经脉而运行不畅，治以滋阴养血生津，补充血中的津液，稀释血中稠厚物质，津血得以顺畅，新血生而瘀血除[6]。“人之所有者，血与气耳”，气血一阴一阳相互滋生，当血络受损，气分亦受牵连。如气无血之承载，无力推动血行，则加重血瘀；气不摄血，则动血不止。总之，凉血散血法治疗温热病邪入血分证包含清热凉血、活血化瘀、养阴生津、疏调气机四层含义，四者环环相扣，互为因果。近年来随着中医药的发展，过敏性紫癜、慢性肝衰竭、缺血性中风、银屑病、系统性红斑狼疮等病表现为血分受邪时，凉血散血法均可发挥较好的疗效[7]。

2 凉血散血法辨治胸痹之思路

2.1 从凉血散血角度辨治胸痹之依据“心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛……”（《温病条辨》），“火结则为结胸，为痞，为火痛；火不宣发则为胸痹”（《血证论》），论述了火热之邪是导致胸痹心痛的关键因素之一。《医林改错》云“血受热，则煎熬成块”，表明血分受火热煎熬，致津液不足可成瘀。津血亏虚，营血失去其濡养的功能，血流减慢甚至滞涩不通，“不荣则痛”。《温热论》言：“然热陷血室之症……阴主重浊，络脉被阻，身之侧旁气痹……往往延久，上逆心包，胸中痹痛……”，叶天士认识到，邪热入体，与血相结，日久热腐成瘀，气血皆失正常功能，阴血暗耗，痹阻络脉，上逆心包，发为胸痹。“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏……当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等”，邪热与瘀血阻结于心胸，影响血液的正常流通，日久则伤津耗血，因此胸痹在治疗时应尤为重视凉血散血之法[7]。

2.2 凉血散血法辨治胸痹之应用热邪深入营血，灼伤营阴，耗伤血分，血液黏滞不畅成瘀；热盛动血，动血增加了出血的风险，离经之血无法消散，进一步加重瘀血阻络；瘀血内停，新血不生，血少阴亏，阴血暗耗，日久反伤气分，血固摄无权，则动血不止；气无力推动血行，又加重瘀血。耗血、动血、瘀血三者都是在血热的基础上引发，在病情转变的过程中，气分受损，从而导致耗血、动血、瘀血、气滞四者相互影响，交替反复，形成恶性循环。若单纯凉血，凉遏静止，血因寒而凝滞不流，脉络仍瘀阻不通；单纯活血，血液虽暂时通畅，然邪热未除，继而灼伤津液，血液黏滞，久之亦会成瘀，治标不治本。因此，胸痹热入血分证在治疗当中应遵循凉血散血之法，清热凉血、活血化瘀并用，同时凉血散血法有养阴生津之妙，再辅以行气止痛，则标本同治，气血方能顺畅，正气渐复。

2.2.1 清热凉血，釜底抽薪《素问·至真要大论》言：“诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。”火热之邪深入血分，血热扰心，则烦躁易怒；火毒侵心，则心胸部灼热而痛。此时需使用清凉泻热的药物，以解血分热邪，血凉则热自清，凉血以宁络，而后血脉平和，血液循经有道；清热泻火，以解血分热毒，从而阻止热邪煎熬血液成瘀，起到釜底抽薪的作用。用药时选用犀角、水牛角等，二药均入心肝血分，有凉血解热、解毒止血的作用。研究证明，犀角煎剂具有一定的强心作用[8]，水牛角能够解热镇静、降血压、强心，对于缓解心胸部灼热而痛疗效显著。

2.2.2 活血化瘀，畅通脉络《素问·痹论》云：“脉者，血之府也……涩则心痛”，表明血瘀与胸痹心痛的发生密切相关。心主血，当心气受热邪侵扰，不能正常运送血液，致血液黏稠而成瘀，脉道不畅，往来艰涩，不通则痛，治以活血化瘀、畅通脉络，以消散瘀血，常用药有牡丹皮、赤芍、丹参等。赤芍的主要活性成分是赤芍总苷，通过延长血栓形成时间、降低血液黏稠度、抑制心肌细胞凋亡、稳定心肌细胞膜、稳定斑块等机制，在冠心病的治疗中发挥显著作用[9]。牡丹皮具有清热凉血、活血祛瘀的功效，从中提取的活性单体成分丹皮酚，可解热、镇痛、抗炎、抗菌，在心血管疾病治疗中能够发挥降脂、抗动脉粥样硬化、舒血管降压等作用，还有抗氧化活性[10]。丹参具有活血化瘀的功效，可抑制血栓的形成，还可保护血管内皮，降低血管内皮损伤及抗血小板积聚，改善动脉粥样硬化[11]。

2.2.3 养血生津，增水行舟《温热论》云：“救阴不在血，而在精与汗。”古人亦云：津血同源。邪热伤阴，血中津液匮乏，血液黏稠，以致黏滞不畅，且耗血过多，津血匮乏，所以亟需滋阴以养血，通过养血行血、养阴生津从而达到血液充盈、脉络畅通之目的，类似于增水行舟法，常用药有生地黄、玄参等。生地黄味甘苦、性凉，具有清热凉血、养阴生津的功效。现代研究表明，生地黄中的有效成分是梓醇，对于心肌缺血类疾病有较好的治疗作用[12]。玄参味苦甘咸，性寒而润，滋阴降火，具有降血压、抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集、抗炎等药理活性，在保护心血管方面有着重要的临床意义[13]。

2.2.4 行气止痛，气顺血行《血证论》云：“凡治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣。”胸痹之气机阻滞的原因有三：首先，瘀血为有形之邪，停于体内，与热交结，使血液本身失去濡养经脉的作用，血为气之帅，血瘀还会引起气机阻滞；其次，“血得温则行，得寒则凝”，凉血需用苦咸寒凉的药物，若用药量大或时间过长，血因寒而凝滞不流，气机亦会被遏制；另外，生活压力大，患者常常因情志不畅导致肝失疏泄、气滞心胸，而出现叹息、短气、喘息等。因此，在治血的同时，亦应注重气机通畅，气顺则一身津液也随之而通，气血津液则各安其位，各司其职。总之在治疗血分证的同时，常常会佐以气药，以助血行。川芎为“血中气药”，活血又行气，还可止痛，通过抑制炎症反应、改善心血管的收缩功能从而发挥抗动脉粥样硬化、保护心肌、改善心功能等作用[14]。

3 验案举隅

谢某，男，63岁。2011年11月2日初诊。

主诉：确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病2年，胸闷、憋气加重3 d。患者2年前因剧烈活动后出现胸闷、憋气，伴心前区疼痛，胸痛阵作，夜间为甚，于当地医院就诊，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，急行冠状动脉造影及支架植入术（具体不详），出院后未规律服用抗血小板药物，症状间断发作。10月30日因打流感疫苗后出现咳嗽，胸闷、憋气加重，于急诊科就诊，给予输液治疗（具体不详），症状未见好转。11月1日复查心肌酶增高，心肌钙蛋白（Tnl-ADV1）增高，急诊予冠状动脉造影检查：冠状动脉三支病变（累及前降支、回旋支、右冠状动脉）。刻诊：心胸部灼热而痛，伴胸闷、憋气，刷牙或食硬质食物常有齿衄，口干口苦，咳嗽，咳黄痰，夜间手足心热，身热汗出，心烦不安，眠差，情志不畅，小便短赤，大便三日一行，质干。舌深红、有瘀点、苔黄腻，脉弦细数。既往有高血压病史16年，糖尿病病史12年。平素喜食辛辣油腻，嗜烟酒。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹（热盛动血、津血亏虚证）。治以凉血散血、行气止痛。方用犀角地黄汤合血府逐瘀汤加减。处方：

水牛角20 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参12 g，鬼箭羽12 g，当归12 g，川芎12 g，柴胡10 g，大黄6 g，酸枣仁12 g，远志12 g，莲子心9 g，竹茹9 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚温服。并嘱清淡饮食，调畅情志。

11月9日二诊：患者服药后仍有胸闷胸痛，但疼痛次数减少、程度减轻，齿衄次数减少，咳嗽咳痰次数减少，仍有夜间手足心热、口苦口干，睡眠状况略有改善，大便较前通畅，每日一行，舌红、有瘀点、苔微黄腻，脉弦细数。上方去大黄，加女贞子、墨旱莲各10 g，继服7剂。

按：本案患者阳热素盛，且喜食辛辣，热入营血，耗血动血，日久耗伤真阴，血中津液不足，血液凝滞不畅，痹阻于心脉，发为胸痹。齿衄、口干、心烦失眠、舌红、苔黄腻、脉弦细数，均为热盛动血，津血亏虚等所致。临证应以凉血散血为主要治疗原则，辅以行气通脉。方中水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮清热凉血，同时通过补阴稀释血液，畅通血行，祛瘀生新，通利血脉；桃仁、红花活血通经、散瘀止痛，桃仁亦可润肠通便；丹参、鬼箭羽活血强心；当归可制约大量寒凉药物之凉性，同时补血活血；川芎为血中气药，与柴胡共同调理气机，气行则血行；另以大黄攻下腑实、凉血逐瘀；以酸枣仁、远志、莲子心、竹茹养心安神、清心除烦、祛痰。二诊时，患者大便改善，去大黄，因仍有夜间烦躁、口干、眠差，考虑为年老肝肾之阴亏虚，加二至丸滋补肝肾、养阴生津。全方强调凉血散血之功，方证对应，血热清、动血止、津液生、瘀滞消、气顺行，则心脉通畅。

4 结语

胸痹热入血分证病机包含“耗血、动血、津亏、气滞”，治疗时离不开凉血散血。凉血散血并非仅有凉血、活血之意，而是涵盖了“清热凉血、活血化瘀、养血生津、疏调气机”四个方面。在遣方用药时多选用生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角、阿胶、当归、川芎等药，通过抗炎、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化，从而改善心功能，在心血管系统疾病中发挥较好的治疗作用。综上所述，叶天士凉血散血理论对胸痹的临床实践具有重要的指导意义。