“以汗开路法”临证运用思路

2021-03-28梁仁久李建明张晓梅黄贵华

江苏中医药 2021年9期

梁仁久李建明覃雁张晓梅黄贵华

（1.广西中医药大学，广西南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530022）

汗法为中医治疗疾病“八法”之首，能宣通肺卫、开泄腠理、祛邪外出、调畅气机，汗法有广义和狭义之分。狭义汗法是以汗祛邪、发汗解表，主要用于外感风寒表证。广义汗法是以汗调和营卫，畅通腠理、经络，调理气机，使阴阳调和[1]。汗法可广泛应用于外感疾病以及营卫失调、气血失调、经络不通、阴寒凝滞等内伤杂病。汗法形式多样，如针灸、推拿按摩以及运用辛温药物等[2-3]。黄贵华教授结合多年临床经验，提出“以汗开路法”，是用辛温的药物开路，破除阴寒、疏通经络、调理气机，其遣方用药原则是以病机要点为基础，并将汗法与健运脾胃、疏肝理脾、填精补肾、养血和营等治法结合。“以汗开路法”虽然是用汗法开路，但不一定要大汗出，其内涵是疏通经络、调理气机、破除阴寒。

1 “以汗开路法”运用要点

紧抓疾病的病因病机是运用“以汗开路法”的关键。“以汗开路法”主要针对的病机是经络不通、气机不畅。毛窍闭塞、肝气不疏、脾胃升降失调等均可导致气机不畅，肾阳虚衰、阴寒内盛、毒邪阻滞等均可导致经络不通。

1.1 毛窍闭塞，气机不畅——温经脉、通阳气基本病机为毛窍闭塞、气机不畅的常见疾病有：哮病、喘病、咳嗽、高血压、月经病、抑郁症等慢性疾病。经气运行不畅，肺气宣发肃降功能失常，气机升降失调，直接影响到呼吸系统。痰饮伏于体内，外寒里饮故咳嗽；素体气虚，肾不纳气，气道收缩、吐纳失常，故见哮喘。所以用“以汗开路法”，温经脉、通阳气，用药以辛温为主，基本方为：桂枝尖、白术、淫羊藿、南山楂、生姜、炙甘草。此方为自拟方，重在温经通络，称为温经通阳方。桂枝能温经脉、助阳气，而桂枝尖是桂枝的细嫩枝梢部位，通血脉、散风寒之力胜于桂枝[4]。桂枝尖、白术运化之力强，能通经脉；生姜散寒祛邪，行散水气；淫羊藿能温补肾阳，配合南山楂能制约辛温药物的升散之性；炙甘草调和诸药。寒邪阻滞经络，筋骨、关节疼痛，腰膝酸软等，可加油松节、杜仲、续断、骨碎补。

高血压患者在感受寒邪时，因寒性收引、凝滞，寒邪束表，毛窍闭塞，血管收缩，经络不通，气血运行受阻，故血压升高，还兼有头晕胀痛、项背强直等症状。常用汗法开路，解表寒，宣通内外，基本方为《金匮要略》中的续命汤，药物组成：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁。用辛温的麻黄、桂枝发汗开路、温通经脉；石膏清内热，使邪有出路；当归、人参等益气养血。用辛温的药物配合活血理气药，疏通经络，祛邪外出，调理气血。

对于妇人月经病也常用汗法开路，疏通经络，基本方为麻黄附子细辛汤加炒麦芽。症见平素畏寒肢冷、经期腹部冷痛、乳房胀痛等，病机为经络不通、气血失调。方中麻黄、附子、细辛等辛温药温肾水、散阴寒、疏通经络；炒麦芽疏理肝气，引经水下行。全方辛温可散寒邪，疏肝行气止痛。后续治疗应调理脾胃、补益气血、填精补肾。

大多数抑郁症患者阳气耗散，阴寒内盛，不与人交流，所以基本病机为阴寒内盛、经络不通、气机不畅。当驱散阴寒，温肾阳，暖脾土，固肾精，可先用汗法开路，疏通经络，使邪有出路。基本方由温经通阳方去桂枝尖加白附片、吴茱萸等，药物组成：白附片、生姜、炙甘草、淫羊藿、生晒参、吴茱萸。白附片能温肾水，生姜散水气，水气蒸腾，毛窍开则气机通达；生晒参、淫羊藿补虚；吴茱萸能暖肝脾；脾胃虚弱者，可将粳米与白附片同煎，取粳米滋脾安中之功。后续治疗应疏肝理气、健运脾胃、填补肾精，当状态平稳时可用四君子汤、逍遥丸、金匮肾气丸等结合治疗。

1.2 肝气不疏，脾失健运——温肾健脾、疏肝理气“以汗开路法”可以用于基本病机为肝气不疏、脾失健运的胃痛、呕吐、泄泻、便秘等消化系统疾病。现代生活节奏快，饮食不节加重了脾胃的负担，学习工作压力大导致情绪紧张、焦虑，影响肝的疏泄功能，肝气不疏或肝郁乘脾进而导致机体气血亏虚、气机失调。饮食贪图生冷，不注重养阳，易伤脾胃阳气，导致阳虚不运。阳虚不运常表现为寒湿困遏中焦，故治疗应先用汗法祛除寒湿，再健运中焦、填精补肾，可用温经通阳方加减，药物组成：桂枝尖、白术、淫羊藿、生姜、补骨脂、白豆蔻、砂仁、炒麦芽、炙甘草。此方能健运脾胃、温中补虚、疏导三焦、化痰消积。方中桂枝尖温阳化气，能祛阴寒之气；补骨脂温脾止泻；砂仁、白豆蔻醒脾化湿。若胁肋痛、肝气不疏可加青皮、佛手等，若胃中灼热、胃酸反流可加五灵脂、海螵蛸，若痰湿重者可加姜半夏、茯苓等。温阳运脾是治疗的开端，脾胃功能恢复时应填精补肾，可去桂枝尖、生姜等药再加入巴戟天、菟丝子、肉苁蓉等，或者用金匮肾气丸加减，并注意在滋补肾精的同时加入青皮、白术、炒麦芽等疏肝理脾，使补而不滞。

1.3 毒邪阻滞，脉络不通——以汗开路、凉血解毒“以汗开路法”可用于基本病机为毒邪阻滞、脉络不通的疾病，如感染虫毒、疫毒，毒邪停于体内而发病。毒邪侵袭，阻滞经脉，脉络不通，邪毒稽留在体内，难以清除，故病程缠绵、反复，例如荨麻疹、玫瑰糠疹、湿疹等疾病，病情虽能控制但易复发，难以根除。如因食物过敏而发隐疹，经过治疗后皮疹消退，但若不注意饮食容易再次发病，疾病迁延不愈，毒邪易困遏体内，阻滞脉络，且患者久病体质虚弱，毒邪稽留难以排出。所以治疗这类疾病要祛除余邪，疏通脉络，养血和营。荨麻疹、玫瑰糠疹等皮肤病，多属风毒、血热，邪毒不仅仅停留在血分，所以常以麻桂各半汤加蝉蜕、路路通等药，祛除在表之邪，先微微发汗，疏通经络，祛邪外出，再用升麻、鳖甲、当归、川芎、生地黄、牡丹皮等药，凉血解毒、托毒外出。其中升麻配鳖甲适用于毒邪深入营血者，鳖甲入血分拖毒外出，升麻能托毒外出。大剂量（大于15 g）的升麻有托毒之功，小剂量的升麻能升阳举气，例如补中益气汤。“以汗开路法”将汗法与凉血解毒法结合，层层递进，使邪有出路。

2 验案举隅

莫某，女，17岁。初诊日期：2018年12月5日。

患者因祖父去世后出现精神抑郁，时常悲伤欲哭，无法正常上课。曾于广西中医药大学第一附属医院神经内科就诊，诊断为“抑郁症”，服用抗抑郁药物后，病情略有好转。12月5日前往神经内科复诊取药后返回时，在高铁站情绪失控，独自反锁在厕所内长达3 h，在工作人员协助下送广西中医药大学附属医院就诊。刻诊：恶寒（患者用风衣捂住头部，将身体包裹，当日气温约20 ℃），烦躁不安，哭闹不停，舌淡红、苔薄白，脉紧。辨证：风寒束表，郁热内蕴。治法：发汗解表，疏通经络。予大青龙汤。处方：

麻黄20 g（先煎去上沫），桂枝15 g，杏仁15 g，石膏30 g，生姜15 g，大枣15 g，炙甘草10 g。3剂。早晚各1剂，水煎，温服。

12月7日二诊：12月5日晚服完1剂后，得汗，恶寒、烦躁症状明显减轻。两天服完3剂后精神好转，刻诊见情绪较平稳，少言，精神稍差，舌淡红、苔白，脉略沉紧。予四逆汤化裁，处方：江油白附片15 g（先煎0.5 h），生姜20 g，淫羊藿15 g，生晒参10 g，炙甘草10 g，山萸肉15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

12月14日三诊：服药后明显好转，情绪平稳，能主动与人交流，精神状况良好，舌淡、苔薄白，脉略沉。守二诊方，续服7剂，煎服法同前。

经过反复调理后，状况良好，已返校正常上课。

按：本案患者用风衣包裹头部、烦躁不安是恶风寒、内有郁热的表现，所以其标为风寒束表、内生郁热；患者悲伤过度，耗伤肾阳，肾水不温所以抑郁不散，故其本为肾阳不足。治疗应当先用汗法开路，驱散风寒、开毛窍、疏通经络、调畅气机，所以先用大青龙汤以汗开路，发散表寒，内清郁热。麻黄、桂枝等可驱散风寒、开毛窍，石膏能清内热消除患者烦躁不安的症状。第二步治疗应固本培元，温肾中真元，所以改用四逆汤温肾助阳，振奋阳气。方中附子温肾水暖脾土；生姜行散之力强，干姜能守以温里见长，故用生姜代替干姜；吴茱萸散寒止痛，暖肝经；生晒参补气，淫羊藿填精补肾，巩固空虚之体；甘草调和诸药。以汗开路，既可散表寒又可通经络、畅气机，脉络通畅才可温肾阳暖脾土，水温土暖，神清体健。但此类患者单用疏肝解郁法难以扭转，应用汗法开路，使毛窍开，气机畅通才能调理肝肾。患者状态平稳后，应调理脾胃、填补肾精，以巩固机体。