通降法在胃食管反流病治疗中的应用探讨

陈 月 刘绍能

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状和（或）食管黏膜损伤的一种疾病，主要表现为反酸、烧心或食物反流等症状[1]。本病可归属于中医学“吐酸”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴，病位主要在食管与胃，因气机不畅，胃失和降，气逆于上而为病，和胃降逆是治疗该病的重要方法。然而，胃气下降又受诸多脏腑因素的影响，且影响到治疗方法的选择和治疗效果。我们根据六腑“以通为用，以降为顺”的特性，提出五大通降治法，现探讨如下。

1 通降法治疗胃食管反流病的理论基础

1.1 食管-胃属腑，以降为顺《医贯·内经十二官》载：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”食管形态中空且传化物而不藏，为胃之系，故也可将其归于“腑”中。《灵枢·本脏》曰：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”因其形态中空而相互连接，故饮食水谷在各腑中经过而不停留。《素问·五脏别论》记载：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑具有通降下行的生理特性，故有“六腑以通为用，以降为顺”之说。食管与胃属于腑，故具有六腑特性而以顺降为要。

1.2 食管-胃之降与多脏腑相关胃食管反流病基本病机为胃失和降、胃气上逆，这是由该病表现出的症状所辨析出的病机核心，而人体是一个有机的整体，各脏腑经络之间协调运行，故诸脏腑病变都可引起气机运行失常而影响食管-胃的正常功能。食管-胃与各脏腑之间气机相通，协同运转，基于其通降之性完成对饮食水谷的消化输布，而脏腑气机通利是这一生理过程正常运行的基础。胃食管反流病病位主要在食管和胃，与脾、肝、肺、肠等脏腑相关[1-2]。脾胃为气机升降的枢纽，脾气升清，胃气降浊，斡旋中焦气机，以此调节全身气机升降出入的平衡；肝气升发畅达于左，肺气顺降清肃于右，肝随脾升，肺随胃降，气机流转循环，周流全身；又因胃肠相连，一气而下，肠腑气机调畅则胃气亦能正常顺降。故而脾、肝、肺、肠等脏腑气机运转对食管-胃的通降下行都能产生影响。食管-胃以“通降下行为顺，涩滞上逆为病”，故其气机应是降而不升，泄而不藏，通而不滞。人体气机协同运转，脏腑各司其职，气机之间调达则安，若气机运转不利，壅滞上逆，影响食管与胃之通降，则疾病丛生。饮食水谷在食管与胃中经过研磨、腐熟后下降输送至小肠，这是由食管与胃“降”的运动特点决定的，而管腔畅通无阻则是“降”的前提，因此“通”即是降，“降”亦可助“通”，故治疗时往往以通降为法，意在恢复食管-胃之顺降之性。

2 通降法治疗胃食管反流病的运用

2.1 和胃气以降逆胃食管反流病基本病机为胃气上逆，常见反酸、嗳气、呃逆等症状。《素问·逆调论》云：“胃者六腑之海， 其气亦下行。”笔者临证时常用一些具备沉降下行、直走胃经的药物以达到直降胃气的目的，如旋覆花、煅赭石、枳实等。“诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花常与煅赭石合用，在降胃气的同时兼能肃降肺气，肺胃同降以恢复气机升降平衡。又因胃喜润恶燥，《临证指南医案·脾胃》言：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”胃体得津液濡养才能柔顺，饮食物得胃液浸润方可腐熟消化。若胃阴不足，胃体失于濡润，失其柔和之性，饮食水谷难以彻底腐熟，郁积而化热，胃热上泛，热则酸矣，故见反酸、烧心、口干、咽干。叶天士言：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”临床上可予生地黄、玄参、麦冬等益阴养胃，少佐黄连、蒲公英、白花蛇舌草以清胃热。胃润则降，配合调理气机、消食化积等中药共同恢复胃气通降之性。

2.2 健脾益气助降脾胃升降相因，脾气升以布散清气，胃气降以降泄浊气，如《临证指南医案·脾胃》云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”然脾胃升降之中，脾气之升又是其中关键。脾气健运则清浊升降相宜，若脾虚失于运化，难以消化吸收饮食中的精微，则清气不升，反与浊气相混，清浊相干，水谷精微不得转输，郁积于脾胃反酿生痰浊湿热，胃气自难降。故《医门棒喝·卷二·虚损论》曰：“脾土健运，而胃气下行，浊阴从右而降，阴生于阳也。此一升一降，实为阴阳旋转之机枢。”脾胃功能失常通常由于两者之间的平衡关系被破坏所致，脾气不升则胃气难降，故而临床上常强调健脾升清以和胃。笔者用党参、茯苓、白术益气健脾，升麻、防风以助升清阳之气，并佐焦神曲、鸡内金消食健脾以助脾胃运化。脾气既升，清阳得以上行，浊气自随胃气下降，清浊归位。

2.3 疏肝理气助降肝主疏泄，是调节全身气机的关键，肝胃同居中焦，经络相连系，肝气对食管-胃的气机升降有重要的影响。《血证论·脏腑病机论》云：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。”肝气疏泄有度，则胃腑运作正常，饮食水谷得以正常运化输布。若肝气郁结，气机失于疏泄，气乱于上可见恶心、吐酸、嗳气，气乱于中可见痞满、疼痛，气乱于下可见便秘、腹泻等。肝失条达，则脾胃气机逆乱，故而辨治脾胃疾病常从肝论治。肝属木，主升发，喜条达而恶抑郁，而现代人生活压力、心理负担较重，研究亦证实焦虑抑郁状态是胃食管反流病发病的重要病因[3]，故临床多见情志抑郁而致肝气郁结、克伐脾土。《症因脉治·呕吐论》言及：“恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”因此，临床上多以疏肝解郁治疗本病，常用柴胡、香附、枳壳、夏枯草疏肝行气解郁，辅以白芍柔肝阴，防疏泄太过；若见心绪不宁，夜寐不安者，佐珍珠母、酸枣仁、合欢皮解郁安神。

2.4 宣肃肺气助降肺居膈上，与食管-胃相邻。人体气机是以中气为枢纽[4]，肝肾之气左升，肺心之气右降，循环周流，肺气以其肃降之力在胃气引导下促进该循环中气机的下行，因此肺气肃降亦利于胃气下降。肺又与大肠相表里，肺气肃降有助于大肠的传导功能，肺气宣发将气血津液输布全身，又可濡养大肠；而胃肠一气相连，肠腑气机调畅则胃气下降亦顺畅，故而肺气宣降有序有助于胃肠腑气的通降。具体而言，肺气有宣发肃降两个方面，肺气宣发将脾胃转运的水谷精微输散至全身，肺气肃降助胃肠传导糟粕浊气下降排出体外，故肺失宣肃，影响脾胃之气升降，出现胃气上逆，可见咳嗽、气喘、咽部不适等肺部症状。《诸病源候论·咽喉心胸病诸候·咽喉疮候》云：“咽喉者，脾胃之候也。”咽喉是脾胃之门户，饮食水谷由此进入食管与胃。《疮疡经验全书·卷一》又云：“喉应天气，乃肺之系也。”喉通过气管与肺相通，故而肺胃以咽喉部相接，气机相连，因此治疗胃食管反流病时常用桔梗、陈皮、枳壳以宣肺行气利咽，并以提壶揭盖之意通降胃气，配合旋覆花、竹茹、浙贝母降肺化痰，同时还将浙贝母与海螵蛸配伍，取“乌贝散”之意以制酸护胃。

2.5 理气通腑助降《灵枢·平人绝谷》有云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”胃肠之间相互配合，承接传递有序，水谷津液正常下行。《医学衷中参西录·医论·论胃气不降治法》记载：“阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也，实时时借其下行之力，传送所化饮食达于小肠，以化乳糜；更传送所余渣滓，达于大肠，出为大便。此乃人身气化之自然，自飞门以至魄门，一气营运而无所窒碍者也。”若大肠传导失职，气机运行受阻，则可影响胃气顺降。临床上胃食管反流病患者常伴有大便不通的表现[5]，便秘亦被认为是该病发生的重要危险因素[6]。或因脾胃虚弱，肠道气虚推动无力；或因素体阴虚，肠燥津亏，无水行舟；或因情志抑郁，肝气不舒，气机郁滞不行；或因脾虚湿蕴，痰湿黏滞肠道等。导致大便排出困难，肠腑气机不通，浊气不下，反而上逆，上及胃腑，扰乱胃气的正常运行，故而导致胃失和降，胃气上逆。笔者常选用枳实、厚朴以通行腑气。中医学认为“肠道易实”，水谷湿浊往往停滞于此，形成痰饮、湿热、瘀滞等病理产物，因此，常加用瓜蒌滑肠同时兼能化痰，虎杖通便之余尚可清热，使得肠腑通畅。《类经·疾病类·十二经病》言：“凡大肠之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大肠也。”大肠用阴以润下[7]，阴津亏虚则肠枯难降，传导失畅，腑气不通，故治宜养阴润燥，临床上亦常用玄参、生地黄等以增水行舟。《景岳全书·卷之三十四天集·杂证谟·秘结》提出：“肾恶燥，急食辛以润之，结者散之，如少阴不得大便，以辛润之。”基于李东垣治疗便秘的经验，可用“辛润法”治之[8]，常在滋阴的基础上，佐以当归、桃仁、莱菔子等辛品。一方面味辛能宣通行散，促进气化，以助津液的布散；另一方面其质润，又可润燥和血，使滋润而不呆腻，补中有行。

3 验案举隅

曹某，男，57岁。2020年12月28日初诊。

主诉：反酸、烧心5年。自诉5年来经常有反酸、烧心，时有胃胀、胃痛，既往间断服用质子泵抑制剂（PPI），症状有所缓解，但易反复。2020年6月胃镜报告示：反流性食管炎，慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，Hp（-）；病理：中度肠化。刻下：反酸，自觉烧心，晨起明显，胃胀，时有胃痛，嗳气频，口干口苦口黏，时有乏力，大便量少，日一行，质黏，排出欠畅，自觉便不尽感，小便调，纳眠可。舌淡、苔微黄，脉缓滑。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吐酸；辨证：肝郁脾虚、胃热气逆。治以疏肝健脾，清胃降逆。处方：

柴胡12 g，醋香附10 g，白芍20 g，党参20 g，白术30 g，旋覆花12 g（包煎），煅赭石30 g（先煎），黄芩10 g，海螵蛸20 g，浙贝母10 g，制吴茱萸1 g，炒枳实12 g，虎杖15 g，瓜蒌30 g，姜半夏6 g，黄连6 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年1月18日二诊：烧心较前好转，偶有反酸，嗳气减少，胃胀减轻，偶有胃痛，口干口苦，口黏减轻，服药期间大便量可，日行1~2次，质可，偶有大便不尽感，纳眠可。初诊方去醋香附、瓜蒌，加香橼12 g、焦神曲10 g、蒲公英15 g，14剂。

2021年2月6日三诊：烧心明显缓解，偶反酸，胃胀较前减轻，无嗳气，无明显口干口苦，偶口黏，纳眠可，大便日一行，排出较顺畅，无大便不尽感，脉滑。继服二诊方14剂。

后随访，反酸、烧心症状完全缓解。

按：本案患者以反酸烧心为主要表现，纵观此证，嗳气频、胃胀、反酸、大便排出欠畅等为气机不调、腑气不降的征象。胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因肝气犯胃。肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降而上逆，则见嗳气频，肝郁日久化热，引动胃热，故见烧心、反酸、舌苔微黄；肝气不舒，影响胆腑通降，胆汁不循常道，上逆犯胃，故见口干口苦；又因患者烧心已有5年余，病程较长，久病多虚，故而出现乏力、舌淡、脉缓等脾气亏虚的表现。四诊合参，辨证为肝郁脾虚、胃热气逆，治以疏肝健脾、清胃降逆。方中柴胡、香附、白芍疏肝行气；白术、党参健脾益气以助脾运；旋覆花、煅赭石直达胃腑以通降胃气；黄芩、黄连清泻胃热，吴茱萸与黄连合用，寓“左金丸”之意，辛开苦降、寒热并用，以疏肝清胃，畅达中焦气机，现代实验研究表明左金丸具有良好的抑制胃黏膜泌酸的功能，可提高胃黏膜屏障的保护作用[9]；合用半夏、瓜蒌、黄连之“小陷胸汤”，温燥升运的同时，辅以质润之品以燥湿相济，以消心下痞满；肠腑不通，浊气难降，故以枳实、虎杖、瓜蒌以通降肠腑，与白术、柴胡等相配，共奏升清降浊之功；海螵蛸与浙贝母合用以制酸和胃。二诊时患者反酸、烧心症状有所减轻，排便较为顺畅，故去香附、瓜蒌，加用香橼、焦神曲以健脾消食和胃，配蒲公英加强清热和胃、消积除热之功，如此胃气得以和降。

4 结语

胃食管反流病是消化系统常见疾病，中医在治疗该病方面具有独特的优势。中医学认为该病主要与胃失和降、胃气上逆有关，病位在食管与胃，与脾、肝、肺、肠等脏腑相关。食管与胃“以通为用，以降为顺”，故而临床上常注重疏利气机、通降腑气，协调各脏腑之间的气机，据证选用和胃、疏肝、健脾、调肺、降浊等治法辨证论治，以恢复平衡畅达之序。