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季光应用薯蓣丸治疗虚人外感之经验

2021-03-28季蒋晖

江苏中医药 2021年10期
关键词:薯蓣外邪卫气

张 赓 方 苏 季蒋晖

(1.苏州正源国医馆中医诊所,江苏苏州 215031;2.季光全国基层名老中医药专家传承工作室,江苏苏州 215031)

指导:季 光

薯蓣丸是《金匮要略》中的名方,主“虚劳诸不足,风气百疾”[1]。是方以大剂山药为君,山药古名薯蓣,味甘温,《神农本草经》云其“补虚羸,除寒热邪气,补中,益气力”[2],辅以人参、地黄、当归、川芎、茯苓、白术补其气血,阿胶、麦芽、生姜、大枣、甘草、芍药益其营,桔梗、杏仁、桂枝、防风、柴胡、白蔹、豆卷、神曲祛风行气。全方通卫气,和营血,散风邪,有补上中焦以祛外邪之功。然而临床所见,薯蓣丸却非广大中医师常用之方,究其原因,可能与原方所列适应证不详、药味庞杂有关。

季光教授是江苏省名中医,从事中医临床、教学、科研逾60载,学验俱丰。季师积数十年临床经验,提出虚人外感病位在肺脾,气虚无以御外,病性为风邪久稽营卫不去者,临床可灵活应用本方,取得显著疗效。现将季师应用薯蓣丸治疗虚人外感之经验介绍如下,以供同道参考。

1 虚人外感之病因病机

1.1 肺脾气虚为虚人外感之内在发病基础《素问·咳论》[3]75云:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也,其寒饮食入胃……肺寒则外内合邪,因而客之。”季师认为邪虽从外来,而稽留不去,必有内虚为因。外邪有六淫之变化,内虚为脏腑之不足,即“两虚相得,乃客其形”[4]。肺主气,外合皮毛,卫气循皮肤分肉之间,肺气虚损,致使卫气不固,腠理开阖失其常度。脾藏营,内生气血,营气循行脉内,脾气虚则致营气不充,卫气无以资助,洒陈六腑无权。《内经》以“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于腑,腑精神明,留于四脏,气归于权衡”[3]45为论,说明脾胃功能的强弱直接影响肺气“朝百脉,输精于皮毛”的功能。《诸病源候论》云:“劳伤之人,气血虚弱,其肤腠虚疏,风邪易侵”[5],因此肺脾气虚之人,较常人更易外感风邪,正如沈金鳌[6]所说:“脾虚则肌肉不充,肺虚则玄府不闭,皆风邪之所由以入也。”

1.2 风邪外受为虚人外感之外在致病条件《内经》[3]84云:“风者百病之长。”卫气循皮肤分肉之间,有护卫肌表、防御外邪的作用,而肺主气,外合皮毛,故风邪外袭,肺卫首先受之。戴思恭[7]云:“人之一身,缜密者少,疏漏者多,风乘之轻则为感,重则为伤,又重则为中。古人谓避风如避寇,盖欲窒源以防患。”肺脾气虚之人,腠理不密,更易罹外邪侵袭。验之临床,季师认为除素体禀赋不足、先天失养外,多为表邪失治。表邪初袭,“当是之时,勇者气行则已,怯者则着而为病”[3]45,未经宣散,误用寒凉,致使风邪内稽,内合五脏,其邪乃客,此应《内经》“形寒饮冷则伤肺”之意。肺气久虚,子盗母气,脾胃生化无权,可见䐜满闭塞,下为飱泻,日久肾精损耗,则亦可出现上损及下之变证。

季师认为,外风不靖则无以固内生之营卫,营卫不和则难以祛外受之风邪。病邪稽留脏腑经络,难以遽去,外邪有寒热之不同,内虚有脏腑气血之别,治疗必标本兼顾,从权而施。

2 薯蓣丸之临床适应证

季师认为,以五脏为核心的脏腑经络辨证是中医辨证论治的精髓,虽然病因有外感内伤之分,但治疗外感亦当落实到脏腑。从理论角度,外邪内舍脏腑而发病;从临床角度,遵循脏腑经络辨证才能使医师开出切合理法的方药。

薯蓣丸可看作后世四物、四君合方,内补肺脾以资气血,酌加少许风药使其能外充皮毛肌腠以御外邪,故其所主病证为肺脾气虚、卫气不固之证。

肺气虚者,临床可见多汗、恶风、面色㿠白等。肺开窍于鼻,故肺气虚亦可见鼻塞、流涕、喷嚏等症。肺虚则卫外不固,其人常易罹外感。脾气虚者,可见食少纳呆、面色萎黄、舌质嫩淡边有齿痕、大便溏薄等。亦有久病延及肾经,或先天禀赋不足、命门火衰,则见腰俞酸软、遗精滑泄、头晕喘促等症。

3 临证化裁

临证贵在成方切用,薯蓣丸证的病人多为正虚邪实,然外邪之寒热、内虚所在脏腑不同,治宜攻补权衡,季师于临床常化裁本方,以契合病证。

3.1 外邪为甚,散邪补虚分治如外症明显,先予疏散外邪,可用人参败毒散加减,邪势见退,正虚显露,可调整益气祛风用药比例,外症渐除,可予薯蓣丸收功。季师反复强调,如表证失治,迁延日久,仍当量体质之盛衰而祛邪外出,所异者,气盛者发而散之,气虚者托而散之,苟因其虚而漫用固表滋里,则病邪深入,难以解除,当慎之。

3.2 气虚及阳,益气温阳同调如素体有亏,或久服苦寒清解之品,气虚风客未解,而阳气渐损。可以麻黄附子细辛汤温振阳气,或仿再造散化裁,邪势退后可将薯蓣丸变换剂型,改为膏滋久服以改善体质。

3.3 下元有亏,上中下焦兼顾如患者下元有亏,先天根本动摇,则用药又当肺脾肾同调,不独纯在上中二焦。可取薯蓣丸法而增益肾之品如紫石英、菟丝子、肉桂等以温摄下元。

4 验案举隅

案1.姜某,女,39岁。2017年7月21日初诊。

主诉:咳嗽月余。形疲面萎,多嚏,流涕色清,黄白相间,胃脘不适,发早落,舌苔薄质淡体胖,脉细。西医诊断:上呼吸道感染;中医诊断:气虚咳嗽(肺脾气虚,风邪内客)。治法:健脾益气祛风。予薯蓣丸加减。处方:

怀山药40 g,柴胡6 g,干姜6 g,生神曲10 g,桂枝10 g,防风10 g,桔梗5 g,茯苓15 g,生党参10 g,白蔹10 g,生川厚朴8 g,炙甘草6 g,麦冬15 g,制黄精15 g,石斛15 g。7剂。每日1剂,水煎分2次服。

7月28日复诊:咳大减,痰较多。初诊方山药加至50 g,7剂。

8月1日三诊:咳止,偶脘中不适。上方加白残花10 g,7剂。

按语:本例多嚏流涕者,风邪袭肺,即《素问·风论》[3]84所谓“肺风之状,多汗恶风,色皏然白,时咳短气”;形疲面萎者,气血不能上荣于面;胃脘不适、舌淡体胖者,脾虚运化失常;发落、脉细者,营血亏虚。治疗当以肺脾为之本,补虚与散邪同进。首诊以薯蓣丸加减得效后,二诊效不更方,击鼓续进。三诊咳嗽已止,胃脘不适,肺气渐复而胃气不和,故加白残花芳香理气以和胃。

案2.陈某,女,59岁。2018年8月30日初诊。

主诉:反复感冒年余。体虚频易外感,舌苔薄腻、舌体大、边有齿痕,每作眼红、咽痒,多汗。西医诊断:上呼吸道感染;中医诊断:汗证(肺脾气虚,风邪内客)。治法:健脾益气祛风。予薯蓣丸加减。处方:

荆芥10 g,怀山药40 g,柴胡10 g,前胡10 g,炒黄芩12 g,桔梗5 g,生枳壳10 g,茯苓15 g,生甘草5 g,蝉蜕10 g,陈皮10 g,姜半夏10 g,佛耳草15 g,生黄芪20 g,浮小麦30 g。7剂。每日1剂,水煎分2次服。

上方增损服用半月,颇安适,改予薯蓣丸制膏服用1个月以巩固。

按语:本例患者多汗,为腠理不固之证,故增黄芪、浮小麦益气固表止汗;眼红咽痒,故增荆芥、蝉蜕以加强祛风之力;并以黄芩苦降肺气,一则防燥药过多化热,一则合升降之势。药后症状虽除,考虑到患者素体不足,将薯蓣丸方制膏滋续服,并嘱留意饮食,亦合原方制丸体现的王道无近功之理。

5 结语

综上,薯蓣丸攻补兼备、肺脾同治,可在谨守病机基础上拓展使用。近年抗生素滥用情况屡见不鲜,常见不经辨证随意使用清热解毒药,在基层医疗卫生机构更是如此,此即《理虚元鉴》[8]所言“医药之因”,如能详加辨证,合理应用薯蓣丸,则于诊疗大有裨益。

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