季光应用薯蓣丸治疗虚人外感之经验

2021-03-28季蒋晖

江苏中医药 2021年10期

张赓方苏季蒋晖

（1.苏州正源国医馆中医诊所，江苏苏州 215031；2.季光全国基层名老中医药专家传承工作室，江苏苏州 215031）

指导：季光

薯蓣丸是《金匮要略》中的名方，主“虚劳诸不足，风气百疾”[1]。是方以大剂山药为君，山药古名薯蓣，味甘温，《神农本草经》云其“补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力”[2]，辅以人参、地黄、当归、川芎、茯苓、白术补其气血，阿胶、麦芽、生姜、大枣、甘草、芍药益其营，桔梗、杏仁、桂枝、防风、柴胡、白蔹、豆卷、神曲祛风行气。全方通卫气，和营血，散风邪，有补上中焦以祛外邪之功。然而临床所见，薯蓣丸却非广大中医师常用之方，究其原因，可能与原方所列适应证不详、药味庞杂有关。

季光教授是江苏省名中医，从事中医临床、教学、科研逾60载，学验俱丰。季师积数十年临床经验，提出虚人外感病位在肺脾，气虚无以御外，病性为风邪久稽营卫不去者，临床可灵活应用本方，取得显著疗效。现将季师应用薯蓣丸治疗虚人外感之经验介绍如下，以供同道参考。

1 虚人外感之病因病机

1.1 肺脾气虚为虚人外感之内在发病基础《素问·咳论》[3]75云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃……肺寒则外内合邪，因而客之。”季师认为邪虽从外来，而稽留不去，必有内虚为因。外邪有六淫之变化，内虚为脏腑之不足，即“两虚相得，乃客其形”[4]。肺主气，外合皮毛，卫气循皮肤分肉之间，肺气虚损，致使卫气不固，腠理开阖失其常度。脾藏营，内生气血，营气循行脉内，脾气虚则致营气不充，卫气无以资助，洒陈六腑无权。《内经》以“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏，气归于权衡”[3]45为论，说明脾胃功能的强弱直接影响肺气“朝百脉，输精于皮毛”的功能。《诸病源候论》云：“劳伤之人，气血虚弱，其肤腠虚疏，风邪易侵”[5]，因此肺脾气虚之人，较常人更易外感风邪，正如沈金鳌[6]所说：“脾虚则肌肉不充，肺虚则玄府不闭，皆风邪之所由以入也。”

1.2 风邪外受为虚人外感之外在致病条件《内经》[3]84云：“风者百病之长。”卫气循皮肤分肉之间，有护卫肌表、防御外邪的作用，而肺主气，外合皮毛，故风邪外袭，肺卫首先受之。戴思恭[7]云：“人之一身，缜密者少，疏漏者多，风乘之轻则为感，重则为伤，又重则为中。古人谓避风如避寇，盖欲窒源以防患。”肺脾气虚之人，腠理不密，更易罹外邪侵袭。验之临床，季师认为除素体禀赋不足、先天失养外，多为表邪失治。表邪初袭，“当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病”[3]45，未经宣散，误用寒凉，致使风邪内稽，内合五脏，其邪乃客，此应《内经》“形寒饮冷则伤肺”之意。肺气久虚，子盗母气，脾胃生化无权，可见䐜满闭塞，下为飱泻，日久肾精损耗，则亦可出现上损及下之变证。

季师认为，外风不靖则无以固内生之营卫，营卫不和则难以祛外受之风邪。病邪稽留脏腑经络，难以遽去，外邪有寒热之不同，内虚有脏腑气血之别，治疗必标本兼顾，从权而施。

2 薯蓣丸之临床适应证

季师认为，以五脏为核心的脏腑经络辨证是中医辨证论治的精髓，虽然病因有外感内伤之分，但治疗外感亦当落实到脏腑。从理论角度，外邪内舍脏腑而发病；从临床角度，遵循脏腑经络辨证才能使医师开出切合理法的方药。

薯蓣丸可看作后世四物、四君合方，内补肺脾以资气血，酌加少许风药使其能外充皮毛肌腠以御外邪，故其所主病证为肺脾气虚、卫气不固之证。

肺气虚者，临床可见多汗、恶风、面色㿠白等。肺开窍于鼻，故肺气虚亦可见鼻塞、流涕、喷嚏等症。肺虚则卫外不固，其人常易罹外感。脾气虚者，可见食少纳呆、面色萎黄、舌质嫩淡边有齿痕、大便溏薄等。亦有久病延及肾经，或先天禀赋不足、命门火衰，则见腰俞酸软、遗精滑泄、头晕喘促等症。

3 临证化裁

临证贵在成方切用，薯蓣丸证的病人多为正虚邪实，然外邪之寒热、内虚所在脏腑不同，治宜攻补权衡，季师于临床常化裁本方，以契合病证。

3.1 外邪为甚，散邪补虚分治如外症明显，先予疏散外邪，可用人参败毒散加减，邪势见退，正虚显露，可调整益气祛风用药比例，外症渐除，可予薯蓣丸收功。季师反复强调，如表证失治，迁延日久，仍当量体质之盛衰而祛邪外出，所异者，气盛者发而散之，气虚者托而散之，苟因其虚而漫用固表滋里，则病邪深入，难以解除，当慎之。

3.2 气虚及阳，益气温阳同调如素体有亏，或久服苦寒清解之品，气虚风客未解，而阳气渐损。可以麻黄附子细辛汤温振阳气，或仿再造散化裁，邪势退后可将薯蓣丸变换剂型，改为膏滋久服以改善体质。

3.3 下元有亏，上中下焦兼顾如患者下元有亏，先天根本动摇，则用药又当肺脾肾同调，不独纯在上中二焦。可取薯蓣丸法而增益肾之品如紫石英、菟丝子、肉桂等以温摄下元。

4 验案举隅

案1.姜某，女，39岁。2017年7月21日初诊。

主诉：咳嗽月余。形疲面萎，多嚏，流涕色清，黄白相间，胃脘不适，发早落，舌苔薄质淡体胖，脉细。西医诊断：上呼吸道感染；中医诊断：气虚咳嗽（肺脾气虚，风邪内客）。治法：健脾益气祛风。予薯蓣丸加减。处方：

怀山药40 g，柴胡6 g，干姜6 g，生神曲10 g，桂枝10 g，防风10 g，桔梗5 g，茯苓15 g，生党参10 g，白蔹10 g，生川厚朴8 g，炙甘草6 g，麦冬15 g，制黄精15 g，石斛15 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

7月28日复诊：咳大减，痰较多。初诊方山药加至50 g，7剂。

8月1日三诊：咳止，偶脘中不适。上方加白残花10 g，7剂。

按语：本例多嚏流涕者，风邪袭肺，即《素问·风论》[3]84所谓“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气”；形疲面萎者，气血不能上荣于面；胃脘不适、舌淡体胖者，脾虚运化失常；发落、脉细者，营血亏虚。治疗当以肺脾为之本，补虚与散邪同进。首诊以薯蓣丸加减得效后，二诊效不更方，击鼓续进。三诊咳嗽已止，胃脘不适，肺气渐复而胃气不和，故加白残花芳香理气以和胃。

案2.陈某，女，59岁。2018年8月30日初诊。

主诉：反复感冒年余。体虚频易外感，舌苔薄腻、舌体大、边有齿痕，每作眼红、咽痒，多汗。西医诊断：上呼吸道感染；中医诊断：汗证（肺脾气虚，风邪内客）。治法：健脾益气祛风。予薯蓣丸加减。处方：

荆芥10 g，怀山药40 g，柴胡10 g，前胡10 g，炒黄芩12 g，桔梗5 g，生枳壳10 g，茯苓15 g，生甘草5 g，蝉蜕10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，佛耳草15 g，生黄芪20 g，浮小麦30 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

上方增损服用半月，颇安适，改予薯蓣丸制膏服用1个月以巩固。

按语：本例患者多汗，为腠理不固之证，故增黄芪、浮小麦益气固表止汗；眼红咽痒，故增荆芥、蝉蜕以加强祛风之力；并以黄芩苦降肺气，一则防燥药过多化热，一则合升降之势。药后症状虽除，考虑到患者素体不足，将薯蓣丸方制膏滋续服，并嘱留意饮食，亦合原方制丸体现的王道无近功之理。