浅析医院核心制度下推行主诊医师负责制的问题与建议

王雪云，周学健，王方方

(江苏省肿瘤医院医务处，南京市 210009)

为更好地促进医疗卫生事业的发展，不断满足老百姓日益提高的医疗服务需求，医院作为医疗服务的主要提供者，从变革供给侧的医疗服务生产模式入手进行了一系列探索与尝试。现有的医疗生产模式是基于行政职务导向的分包模式和利益结构[1]，存在权责界限不清、医疗服务效率低和就医体验差等问题，在错综复杂的环境下，亟需打造新的医疗服务生产模式。在此之前，国内多家医院进行了基于能力导向的主诊医师负责制的尝试，但该项尝试对现有的医院核心制度有一定程度的考验。医院核心制度与医院的长远发展息息相关，笔者以医院核心制度下推行主诊医师负责制的相关问题为视角进行简要分析。

1 相关概念分析

1.1 医院核心制度的内涵

医院核心制度是指对提高医院生产力与竞争力起关键作用的一系列医院管理制度安排的总和，具体而言，是医院对医疗、人事、财务、文化等方面科学管理的核心制度[2]。医院各项工作的主要职能与根本目的是治病救人，完备的核心制度体系有助于更好地落实医院的基本职能，保障医疗质量，不断扩大医院影响力。医务人员在诊疗活动或其他业务活动中必须遵守医院核心制度，对违反核心制度造成的不良后果将承担一定责任，甚至有被诉诸法律的风险。在社会的持续性发展中，医院核心制度也并非一成不变。为适应快速变革的社会，医院需实事求是，对现行核心制度进行推陈出新，探索出适合当前形势的各项制度，推进医院进一步发展[3]。

1.2 主诊医师负责制的内涵

主诊医师负责制(Attending制)是医院内部管理制度的一种创新模式，在国外已得到广泛应用，但国内仅在少数医院有过尝试，具有国际化建院背景的浙大邵逸夫医院最早在国内实施主诊医师负责制并进行成功经验分享。所谓主诊医师负责制，普遍定义为由1名Attending(副主任医师以上)、1～2名fellow (主治医师以上)以及数名 resident (住院医师)组成的医疗小组，全面负责患者从门诊到住院、手术、会诊与随访等诊疗全过程[4]。主诊医师负责制遵循“以岗设人，按岗定责”的原则遴选Attending，Attending具有比传统管理模式下医师更大的权力，可根据自己的实际需要选择护理组，甚至跨病区选择病床，最大限度地利用医疗资源。与此相对应的是，科主任权力被一定程度的弱化，呈现扁平式管理现象[5]。在绩效考核方面，主诊医师负责制改变了传统的院、科两级考核体系，由以科室为单位转变为以主诊组为单位，分配至个人，细化了考核单位，以此不断提高主诊组医师的工作热情与竞争意识，改善医疗服务，提高患者满意度[6]。

2 医院核心制度下推行主诊医师负责制的问题

2.1 医疗核心制度方面

2018年国家卫健委公布医疗核心制度要点，在顶层设计上规范了首诊负责制度、三级查房制度以及会诊制度等18项在内的经凝练而出的医疗核心制度。随后国家卫健委医政医管局组织编写《医疗质量安全核心制度要义释义》，对医疗核心制度定义和基本要求进行阐述与说明，使医疗核心制度的执行层面更加清晰。医院的主要业务活动即医疗活动，在推行主诊医师负责制的尝试中，反响最为激烈的也是医疗核心制度，尤其是三级查房制度，甚至有专家直接建议取消三级查房制度。在三级查房制度中，住院医师、主治医师、副主任(主任)医师由低到高逐级请示、逐级服从，但是由于沟通层级多，信息易失真，上下级责任界定不清，易出现推诿现象。最为重要的是，三级查房制度将患者首诊权及密切观察处置权让渡给了经验不足的住院医师，住院医师在负责首诊患者病史采集、体格检查等工作时，易存在遗漏重要信息、操作不规范等问题，难以保证医疗质量与安全。主诊医师负责制改变了传统的三级查房制度，要求主诊医师(副高及以上)必须每天都要查看患者，增加了与患者的接触频次，更有利于病情判断，从而做出最优决策。但同时也意味着主诊医师将承担更多的责任，可能致安全隐患，而专注本诊疗组也可能致诊疗组间协作力下降[7]。

除了三级查房制，科主任负责制也将受到直接影响。科主任负责制是指科主任在院长的领导下，统一负责本科室的医疗、教学、科研、行政等管理工作，也在医疗核心制度的范畴之内。自1982年原卫生部颁布的《全国医院工作条例》中明确“科室实行科主任负责制”以来，这一制度已有近40年的推行经验与历史。科主任兼具科室业务与行政主管权，而主诊医师负责制意味着科主任管理权力的下放，医疗决策、床位、绩效管理等直接分至主诊医师，因此遭到科主任的怀疑或反对，一些医院表面上实行了主诊医师负责制，其实只是将“主治”换成“主诊”，本质并无变化，使得这一制度在部分试行医院“形同虚设”[8]。

2.2 人事核心制度方面

医院人事核心制度主要是为综合管理医院中不同类型的人才，最大限度地发掘他们的各自优势为医院的共同发展目标而奋斗[9]。根据主诊医师负责制设计的岗位结构要求，理想的三级岗位人员比例模式应当为1∶1∶2或者1∶2∶4，但目前包括作者所在医院在内的很多医院由于人员梯队规划不合理，存在人才结构“倒三角”情况，根本达不到要求。此外人员的外出学习、援疆下乡等任务派遣也会加剧主诊组人员的不稳定性，从而影响主诊医师负责的实际实施效果。

薪酬、晋升与学习成长是医院核心人事制度的核心，是吸引人才、激发人才、留住人才的关键[10]。2010年原卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，里面明确提出“深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制。”主诊医师负责制作为人事制度改革的利器，有助于培养医师的竞争意识与创新能力，为医院的精细化管理提供方向。医师薪酬包括基础工资与绩效工资，基础工资与职称、学历、工龄有关，相对稳定；绩效工资以科室奖金形式进行二次分配，与劳动强度、技术难度等有关，相对灵活，也是关键的激励因素。主诊医师负责制要求将科室绩效考核权限下放至主诊医师，细化考核单元，充分调动主诊组人员工作积极性。但在实际工作中，一些试点医院或者试点科室很难做到单独绩效考核，最终还是“全院一盘棋”，仍存在科主任统一调配的现象，无法保证主诊医师的自主调配权[11]。

2.3 文化核心制度方面

医院文化核心制度是医院核心制度建设的重要组成部分，在快速发展的多元化社会具有现实意义。广义上的医院文化涵盖全院医务人员创造的物质与精神成果的总和，狭义上的医院文化特指精神文化或者观念文化。医院文化建设制度属非正式制度的范畴，正式制度的主要作用是约束组织内成员的行为，而非正式制度是对正式制度的一种补充与延伸，侧重于人的“自觉遵从”，并不依赖于权威机构的强制力[12]。比如历经千百年，“救死扶伤”的传统职业精神至今仍焕发巨大生命力，这种价值观决定着医务人员的制度取向，可有效降低医院的管理成本。

主诊医师负责制的实际执行主体为医师，医师对于这一制度的态度或观念甚至可以对推行效果产生决定性的作用。医师遵从则可降低医院管理成本，反之则会增加医院管理成本。2021年初，国家卫健委“全国改善医疗服务评估”医护综合问卷中专门设置“您认为主诊医师负责制是否优于三级查房制”问题选项，从国家层面全面关注医务人员对于主诊医师负责制的态度倾向，为下一步计划提供参考依据。

3 相关建议

3.1 坚持科主任领导权与主诊医师职务权并重

任何制度的建立都需要结合实际情况，因地制宜才能事半功倍。结合中国独特的医疗土壤状况，主诊医师负责制可以在强调科主任的基础领导地位下进行。从医院顶层设计上促进科主任与Attending权力合理分配，科主任不必事必躬亲，应将更多的精力放在学科建设等全局性事务与科室长远发展规划上。医院制定Attending的遴选标准，但具体主诊组的划分仍由科主任掌握，Attending的权限不应凌驾于科主任之上。科主任既是科室的行政领导，负责科室的总协调工作；也是主诊医师，具体落实本主诊组内诊疗工作。每一个主诊组都是一个医疗责任中心，实现责权利的统一，相较以往具有更大的自主性，可以在职务范围内调动院内一切医疗资源。医院通过能力评估授予每个Attending一定的职务权，并形成“职务行使列表”，超出授权范围的即可申请调动院内外资源协助处理[13]。

在主诊医师负责制中，主诊组承担门诊到住院患者的全程诊疗工作、申请院内外会诊以及多学科诊疗工作、疑难危重患者抢救与汇报工作等。患者住院期间的医疗问题由主诊医师及主治医师查房决定，科主任每周进行一次大查房，疑难病例由团队提出建议，以此补充原有的三级查房制度的不足。床位收归医院统一调配，具体由医务处与护理部共同负责日常管理，根据医院学科建设发展要求进行动态调控。逐步由原来的“院、科”两级负责制过渡为“院、科、组”三级管理体系。

3.2 完善配套人事薪酬制度创新

建立健全人事核心管理制度，尤其是薪酬制度创新。合理配置人力资源，形成优胜劣汰的良性用人机制[14]。对于人员结构不合理现象，一方面加强人才梯队建设，拓宽人才来源、优化人才结构，不断提高人才整体质量；另一方面通过推行竞争上岗机制，激发人才潜力，为选拔真正适合的主诊医师提供依据。在选拔主诊医师过程中，对于高年资医师较多的科室，采取公开竞聘的方法；而对于高年资医师较少的科室，采取“低职高聘”方法。设立资深Attending “传帮带”，大胆任用操作能力与学习能力较强的青年人才。

在薪酬制度创新方面，将绩效考核与更加细化的主诊组工作挂钩，考虑引进医师费制度 ( Physician Fee，PF ) 。该制度由美国医生收费体系衍生，经我国台湾地区医院发展已成为一项重要的绩效分配制度[15]。PF医师费制度强调以医师贡献为导向，通过比较医师为提供医疗服务所付出的各类资源要素成本来计算相对价值比率RBRVS ( resource-based relative value scale )[16]，并结合医疗服务的产出效率、质量与安全、科间协作等进行综合评估，通过科学的测算体系形成合理的绩效分配机制，不仅仅以主诊组为单位进行整体核算，而是具体到每一个岗位员工。同时，根据年度考核结果对主诊组及成员进行一定程度的奖惩，考核高于平均值的在薪酬奖励、评优评聘、床位分配等方面倾斜，考核低于平均值的予以通报批评、降薪或降职等惩罚措施。通过人事制度的完善不断激发员工的潜力，保持主诊组的旺盛活力。

3.3 创造良好的文化环境引领观念转变

我国的医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，行业的特殊属性与价值取向决定医院不能以追逐利益为最大目的。在推行绩效考核制度创新的同时，应注意从意识形态的高度重视医院文化建设，营造既庄重又积极的文化氛围，提高医院对新事物的包容度，引领医师拓展思维模式，接受并支持主诊医师负责制的推行。

首先，医院管理者应把促进医院发展的共同价值观植入每一位员工内心，通过人文关怀创造家庭式温暖，引发员工强烈的归属感与认同感，使员工自觉为医院特定的共同目标奋斗[17]。其次，医院在推行主诊医师负责制之前应做好实地调研，了解医务人员对于制度推行的基本态度，尤其是负面态度，有针对性地开展一系列专题配套活动，以最直观的形式向医务人员普及新制度的优势，比如文化刊物、多媒体资料等。最后，管理者需要建立完善的信息传递机制，加强高层领导与中层领导以及主诊医师的相互沟通。定期进行信息公开，就主诊组的医疗业务数据比如DRG指标等上会分析，增强员工自我管理与综合能力提高意识。

主诊医师负责制的推行势必将对医院核心制度产生一定程度的影响，医院不能拒绝执行现有的核心制度，但可以在此基础上扩展思路，在推行新制度的同时，不断规避原有制度的不足，改进主诊医师负责制的具体实施方法，使之更适应我国国情与本院特点。在医院具体制度推行过程中，牵涉到的部门除了临床科室，还包括医务、护理、人事、财务、党办、宣传等核心职能部门，医务处负责工作计划制定与部门间协调工作；护理部负责护理垂直管理落实；人事处与财务处负责制定人事标准与绩效考核方案；党办与宣传处负责文化宣传辅助工作。因此，要求领导层必须有足够的的决心与能力开启工作，职能科室与临床科室有足够的执行力持续推进工作，这对于整个医院来说都是一个巨大的考验。只有厘清权责利关系，打开视野，克服困难，才能让这项新制度的实施真正发挥提高工作效率与效益、促进医院持久发展的作用。