依托卫生室的农村“医养结合”养老模式发展研究*

蒋美华，陈亚楠

(郑州大学政治与公共管理学院，郑州市 450001)

1 “医养结合”养老模式提出的背景

随着社会老龄化的加剧和人们对物质文化需求的不断提高，要求我们提供更具有契合性的养老模式。“医养结合”养老模式的出现充分满足了老年人养老的多方面需求，具有良好的发展空间。

1.1 人口老龄化越发严重

我国老龄人口越来越多，老龄化问题也愈加严峻。2019年中国国民经济和社会发展统计公报数据显示，截至2019年年末我国60岁以上老年人达25 388万人，占总人口比例18.1%，比上年增长0.2%；65岁以上老年人达17 603万人，占总人口比例12.6%，比上年增长0.7%，到2030年我国65岁以上老年人可能会达到总人口的18.0%[1]。《中国老龄事业的发展》白皮书指出中国60岁以上老年人有近六成在农村。同时，伴随着新时代的到来，愈来愈多的年轻人离开家乡，到大城市寻求工作机会，带来更为严重的农村地区老龄化和空巢老人问题，解决农村过度老龄化引发的养老问题刻不容缓。

1.2 中央及地方政策激励

2016年中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》；2017年国务院印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》；2019年《国家卫生健康委、民政部、国家发展改革委等关于深入推进医养结合发展的若干意见》发布，表明我国医养结合模式进入发展新时期。与此同时，地方也紧握时代脉搏出台了一系列政策，如福建出台了《福建省2018—2020年健康老龄化行动计划》、内蒙古出台了《内蒙古自治区健康老龄化规划(2018—2020)》等。这一系列老龄健康政策措施，为我国老龄健康事业的发展带来了得天独厚的发展机遇，提高农村老年人养老水平，建设医养服务新模式，成为了健康中国战略下的必然走向。

1.3 老年人养老需求复杂化

以往有研究表明，接受“医养结合”照护的老年人的养老需求包括满足日常生活需要的需求、医疗照护的需求及娱乐休闲的需求，但是老年人作为一个“社会人”，也有精神和心理需求。应在考虑老年人物质需求之外，更多从老年人自身出发，考虑他们的深层次诉求。如刘小春[2]基于江西实地调研发现，老年人对精神慰藉养老项目的需求就比较强烈，仅次于医疗和生活照料；李长远、张会萍[3]也进一步提出可以由社会组织和主要承担精神慰藉职能；罗蔷薇、张艳玲[4]结合实践认知，总结出了以医院为实施基础的“医疗+养老+心理”服务模式。同时，还要注意不同地域老年人需求存在的一定差异性[5]。

2 依托卫生室的农村“医养结合”养老模式的概念界定

“医养结合”概念最早来源于“整合理论”。“整合”的概念是在1967年由Lawreence和Lorsch提出的，主要内容是根据具体的环境需求，各个部门之间进行共同的努力最终实现协同合作的状态[6]。“医养结合”养老模式指的是把养老资源和医疗资源有机整合，将养老、医疗、健康、护理等融为一体，进而达成社会资源最优配置的目标。医，包含了健康咨询、健康检查、医疗诊治、临终关怀等内容；养，包含了生活照护、精神心理、文化活动等内容[7]。“医养结合”养老模式可以同时满足老年人对养老与健康的双重需求,并可更好促进医疗保障与养老保障的沟通[8]。

以往学者关于“医养结合”模式的研究多集中于建设专门的医养机构，把老年人集中照护，是一种以第三方视角来分析老年人应该要什么的方式。现有“医养结合”模式的服务机构所在位置大多离开老年人熟悉的生活环境，老年人需要耗费时间精力适应新的生活环境，很有可能引发一系列问题。同时远离熟悉的生活环境往往意味需要去结识新的人群，而农村老年人往往长期生活在固有的社群环境中，流动性较弱，这种新的交往对于他们来说是相对困难的，极有可能引发心理问题。本文提出的依托卫生室的农村“医养结合”服务模式，是在传统“医养结合”模式基础上改进的，它将原有服务中的选择新的场地建设服务机构的观点改为依托农村本地的卫生室。

3 依托卫生室的农村“医养结合”养老模式发展的可行性及其发展困境

3.1 依托卫生室的农村“医养结合”养老模式发展的可行性

依托卫生室的农村“医养结合”服务模式发展的可行性主要在于：第一，乡村振兴大背景也为该模式的实施提供了较好的政策支持。第二，伴随基层医疗改革完善，农村卫生室在全国范围内基本都已建成，为农村“医养结合”养老模式发展提供了基础的环境保障。第三，老年人依然生活在“熟人社区”，可以让老年人在不离开熟悉环境的条件下，就能够享受到更为舒适的养老待遇，并且享受到相应的医疗服务。这样老年人避免了脱离熟悉环境和结识新人的困难，可以有效规避老年人因生活环境不适等带来的身心伤害。第四，能够更好符合中华传统价值观的认知。依托卫生室的农村“医养结合”养老模式，从实施主体来说，是政府制定政策指明方向，由农村卫生室负责具体实施，居民自愿参与。实施目标是更好解决农村地区医疗养老问题。“医养结合”养老模式的发展任重道远，需要做好部门间协作、不同社会保险间配合、人才配备等工作[9]。

3.2 依托卫生室的农村“医养结合”养老模式的发展困境

虽然依托卫生室的农村“医养结合”养老模式是可行的，但是其发展也存在着诸多的困难，需要一一加以剖析。

3.2.1 政策不完善和落实不到位。当前依托卫生室的农村“医养结合”养老模式的政策问题，主要体现在以下内容：一方面，政策不完善，没有专门的政策支撑，不能良好回应农村老年人养老需求；另一方面，政策落实不到位，即使部分地区出台了一定的政策，但也往往浮于表面，并没有落到实处。政策的完善和落实是从上到下的逐级传递，从中央政府制定政策到省、市、县，再到乡镇，一直到落实到村级，传递过程较长。同时，各地具体情况不同，还要结合本地情况进行相应的政策调整。因此，政策的落实往往不能达到预期效果。政策落实的不到位，导致政策实施效果的不理想，从而进一步导致乡村“医养结合”养老模式发展的水平较低，无法达到预期水平，更遑论与城市地区对比。政策作为导向标，指明了前进的方向，没有完善的政策和扎实的政策落实，一切尝试都如同迷雾中前行。所以，解决好政策完善和落实问题，才能让农村地区“医养结合”养老模式获得更好的发展。

3.2.2 医疗资源严重匮乏。农村卫生室作为我国最基层的医疗服务中心，一直是诸多学者的研究对象。学者们也提出了当前农村卫生室存在的诸多问题，其中医疗资源严重匮乏是十分突出的问题。解决医疗资源匮乏问题，不仅能够让农村地区的医疗环境得到改善，同时对于依托农村卫生室的“医养结合”养老模式建设也是极其重要的。一方面，养老机构建设问题突出，我国目前已有的“医养结合”模式，或者是私营养老机构，多是任意选择一个地方进行养老机构建设，或者是依托乡镇卫生院。这两种方式对于农村老年人而言，都存在共性的问题，距离家庭较远，和其他养老模式没有明显优势，农村老年人仍然要离开自己所熟悉的居住环境，这并不是构建“医养结合”养老模式的初衷所在。另一方面，当前乡村卫生室获得的资金支持不足以支撑“医养结合”养老模式的发展。当前农村卫生室的建设资金多是短期拨款，且一般用于卫生室建设和办公设施维护，缺乏长效资金支持机制。此外，资金的拨付以乡镇整体预算为基础，没有实际考虑农村的真实诉求。而一旦农村卫生室承担养护职能，原有的资金支持是远远不足的，需要政府部门加以解决。

3.2.3 专业人员不足。虽然乡村卫生室有全科医生，但是人均医生拥有量比例仍处于较低水平。农村“医养结合”服务中心的建设，需要配备具有专业技术的工作人员，无论是医务人员或者是护理人员，都需要拥有一定的专业知识。而农村地区专业人员缺少已经是一个不可忽略的现象，如农村卫生室中的全科医生，在经济发达的地区可以做到“一村一人”，在经济不发达的地区却是“多村一人”。他们的工作时间从早晨到晚上，甚至到半夜还要接诊。可以说，当前乡村全科医生的生存环境是相对较差。一旦“医养结合”服务中心依托农村卫生室建立，作为医护人员的乡村全科医生，责任和义务将会变得越来越大，如果不增加人员配备和福利供给，很有可能带来乡村全科医生的抵触。同时长期护理人员也是必不可少的，乡村全科医生作为专业医护人员，负责医疗服务，护理人员负责的是老年人的日常照料问题。所以，无论是医疗人员还是护理人员都是必不可少的，建设好优质的“医养结合”服务中心，必须解决医疗和护理人员严重不足的问题。

3.2.4 养老支出相对较高。农村老年人的收入来源主要是田地耕作，收入相对较低。而一个养老机构的建立，需要各种开支，包括房屋、人员支出、日常消耗等费用，这些费用如果全部计算在老年人身上，那么对于农村老年人而言，绝对是无法承受的。同时，一个老年人在农村自己生活的支出只需要满足日常基本生活需求，是相对较少的；而一旦入住到养老机构，他们所要支付的资金就会明显增多，会超出心理预期。当前对于农村养老政府补贴力度相对较低，这对农村养老也是不利的。

3.2.5 传统认知影响较大。我国传统的“养儿防老”观念，在农村地区根深蒂固，老年人不愿意离开家庭到养老院居住，他们一直向往的是儿孙满堂的幸福感，希望能够依靠子女为自己养老。即使子女外出打工，依然愿意坚守在家中，等待子女的归来。另外，老年人不愿意去往养老院的另一个原因，就是担心其他人说长道短，对自己子女产生不好的影响。再者，对于农村老年人而言，消费观相对较差，当要付出资金进行养老的时候，宁愿在自家生活，也不愿意付出金钱。最后，农村老年人对自己定位不准确，认为自己对社会和家人没有作用，整体生活态度比较消极。

4 依托卫生室的农村“医养结合”养老模式的发展策略

依托卫生室的农村“医养结合”养老模式在当前我国发展背景下是完全可行的，但是其付诸实施还需要付出更多的努力，需要多方面的措施为其保驾护航。

4.1 进一步完善和落实相关政策

以农村卫生室为基础“医养结合”养老模式的实施需要有完善的政策和准确的落实来支持，呼唤各级单位共同努力。第一，建设“干部—居民”相互监督机制，充分发挥出领导干部和居民的双重效能。从领导者角度来看，需要积极响应国家政府的号召，认真贯彻学习政策精神，按照政策要求积极改进策略，遇到无法解决的问题，及时向上级寻求帮助，促进农村“医养结合”模式发展；从农民居民角度来看，应当发挥其主体能动性，主动参与监督领导干部的作为，同时能够改变自身传统思维观念，在政府给予补助的同时，也能够主动承担一部分养老资金，以实现更为舒适的老年生活。第二，政府部门要建立起内部监督机制，避免资金浪费和办事低效率，同时积极降低管理成本，把更多的资金投入到养老服务建设当中。所以，在这个过程当中，政府所承担的职能是十分重要的。第三，构建“政府负主要责任、村部出一些、个人出一些”三方资金共担机制，建设完善的资金管理模式。第四，建设针对性较强的照料模式，可以根据老年人个人情况，进行区分照料，如高龄老人、失能与半失能老人等[5]。

4.2 尽快解决村卫生室医疗资源匮乏问题

加强村卫生室的建设，不仅可以解决老年人离开熟悉环境的问题，还能够避免传统价值观念的不良影响。村卫生室的建设，需要政府部门向村卫生室进行政策倾斜，完善村卫生室的基础设施建设，让村卫生室拥有更加全面的能力。应当包括以下几个方面：第一，政府补助资金倾斜。政府需要加大村卫生室资金划拨力度，保证其拥有足够的资金，改善“医养结合”服务中心的生活环境。第二，工资待遇提升。对村卫生室的全科医生以及长期护理人员，应当给予较高的工资待遇和福利条件，让他们“留下来”，实现工作人员的长期稳定性。第三，满足村卫生室的基本物质需求，建设功能完备的服务中心。唯有如此，才能更好地解决乡村卫生室医疗资源匮乏问题，建设成更加优质的农村卫生室“医养结合”养老模式。

4.3 努力构建本村年轻人为主的人员培养机制

村卫生室的长效性和稳定性的实现要求必须要增加医疗人员和护理人员的配比。结合当前专业人员不足的原因：第一，农村地区经济发展水平低，难于留下专业人才；第二，农村地区生存环境，相对较差。结合农村的实际情况，想要更好解决好人员问题，应当从自我培养角度出发，目前农村青壮年大多到大城市谋发展，而对于学历水平低的青壮年，从事的都是较为基层的工作，所获得的工资报酬并没有那么可观。基于此种现实，人员的培养可以从这些低学历青壮年入手。可以优先培养其掌握基础的护理技术，对于有上进心的可以培养其掌握基础医疗知识。

4.4 积极建设完整的管理制度

为了保证“医养结合”服务中心的高效率，完善的管理制度式不可或缺的。首先，贯彻落实健康管理师制度，健康管理师制度是新时代对老年服务中心的必然要求。健康管理师应当参与到老年人从进入服务中心开始到日常护理的全过程。考虑到依托村卫生室的“医养结合”服务中心，规模相对较小，为了保证健康管理师制度的高效率和低成本，可以一位健康管理师同时负责临近几个村落的健康管理工作。其次，应当建立起健康备案制度，从老年人入院之日起，就建立起相应的健康档案，并且和村卫生室原有的老年人健康档案进行精准对接，保障健康信息的准确性。健康档案需要定期更新，包括每日的体温和健康记录以及高龄老人的专项检查，定期进行全面体检。最后，严格把控每个村卫生室管理人员数量，应尽量做到管理人员也是技术人员，进一步节约管理成本。最后，需要厘清各养老服务主体的财政责任，正确处理好政府、市场、社会三者的良性互动关系[3]。

4.5 逐步改变农村养老观念

在农村开展“医养结合”养老模式，就必须改变农村根深蒂固的传统养老观念，主要包含以下几个方面。第一，改变传统“养儿防老”养老观念。在中华传统思想的认知中，是要靠子女为自己养老的，他们很少选择子女养老之外的其他养老模式。然而随着社会经济的发展，年轻人纷纷选择外出工作，还要靠“养儿防老”显然是不合适的。第二，改变养老消费观。在农村传统的养老观念认为，养老应该是花费较少的，而且农村有这样一种较为极端说法，“老年人吃的少，有一口饭吃就可以了”，这是一个很不正确的养老观念。所以，对于农村地区而言，这种消极养老消费观必须发生改变，树立一种积极的养老消费观，愿意为老年生活支付一定的费用。第三，建立终身学习观念和健康观念。现在很多人，尤其是老年人自身，会把自己当成社会和家庭的累赘，认为自己对于整个社会而言是没有奉献的，类似于一种“混吃等死”的状态。针对这种现象，我们必须从老年人心理出发，建立起终身学习观念和健康观念，帮助老年人感受到自己存在的价值。终身学习观念的建立，可以让老年人学习到新的知识，不仅可以让日常的精神文化需求得到满足，还可以将自己学到的知识传授给他人。健康观念则是要求老年人积极进行身体锻炼，让老年人有一个健康的体魄，从而更好的安度晚年。

做好养老观念的转变，需要政府、村委、个人三方形成合力。首先，政府可积极开展一些课程，鼓励老年人积极参与，让老年人接受一定的思想教育，从思想层面帮助老年人；其次，村委是和老年人接触最近的组织，应当为老人做好政策的宣讲和解释；最后，在个人方面，老年人应当保持起积极乐观的生活状态，老年人子女也要对老年人参与“医养结合”养老给予足够的关怀和支持。唯有形成三方合力的局面，才能更好改变传统的养老观念，让老年人拥有幸福的晚年生活。