探索苏州市儿科分级诊疗的研究与实践

宗健阳,张琰,许珏,李建琴

(苏州大学附属儿童医院，江苏省苏州市 215025)

随着我国社会经济水平的不断发展和人民生活水平的提高，人们对高质量的医疗需求不断提高，尤其是儿童医疗服务领域刚需强劲。虽然近几年来苏州市大力支持儿科的建设和发展，但所增加的儿科医疗卫生资源仍旧在“补欠账”阶段；同时阻碍儿科进一步发展的深层次因素仍然存在。总体来看，目前苏州市儿科资源特别是优质资源仍旧十分紧张，儿科基层首诊仍然存在较大困难。

1 苏州市儿童就医现状

1.1 苏州市儿科医疗资源分布情况

1.1.1 儿科医疗服务总量相对不足。截至2018年末，苏州常住人口为1 072.17万人，0～14岁儿童约为110万人[1]，而据不完全统计，2019年苏州市范围内拥有二级以上医疗机构儿科床位数2 200张左右，每千人口拥有儿科床位数约为2张；拥有儿科医生约900名，每千人口拥有儿科医生约0.82人，与国内大多数城市相持平。但根据2019年苏州市公安局发布的“苏州流动人口概况”，江苏省40%的流动人口都来自苏州，外来人口占了苏州总人口的80%，苏州已经是江苏省的第一大移民城市，全国第二大移民城市。所以就全市总人口数量来说，当前的儿科医疗服务总量仍然十分吃紧。

1.1.2 优质儿科医疗资源较为稀缺。苏州市目前有一所三甲儿童专科医院，是苏南地区的儿童医疗服务中心，集中了国务院特殊津贴专家、研究生导师、高级职称医务人员和省市级临床重点专科；同时该院床位数占全市总儿科床位的比例接近75%，2019年门急诊量达到270万人次，出院病人7.7万人次，专家门诊号和床位长期非常紧张。

1.1.3 各地区儿科发展相对不均衡。苏州大学附属儿童医院两个院区位于姑苏区和工业园区，一定程度上能满足周边地区的儿科就医需求；其他各县区虽然各自拥有三级综合医院，但是总体儿科床位数较少，资源分布不均衡。特别是一些城市新发展的区域，经济发展和人口新增迅速，现有的儿科医疗资源难以满足本地儿科就医需求。

1.1.4 儿科医疗服务体系仍需进一步完善。长期以来由于种种原因，患者的就医习惯、基层儿科医疗服务单位和综合医院儿科、儿童专科医院之间形成了不良的循环，导致出现患者向大医院过度集中、跨区域就诊。基层儿科服务能力萎缩和大医院儿科医疗需求紧缺的现象，全市儿科医疗服务格局有待进一步优化。

1.2 苏州市居民的儿科就医感受

2018年苏州大学附属儿童医院针对患者(家属)就医意向及行为展开了问卷调查。调查结果显示，76.22%的人认为孩子看病在基层首诊是合理的，但只有58.70%的家属愿意带孩子去社区就诊；99.30%的家属带孩子看病首选公立医院，影响其首选的因素超过50.00%是医生诊疗水平。将近一半的人认为各级医疗机构报销比例差距在10.00%即会影响其首选就诊机构；如果经由基层医疗机构转诊至上级医院，可以在一定范围内提高医保报销比例，66.40%的患者家属会选择让孩子在基层首诊。患者家属带孩子在基层看儿童常见病的放心度在中等以上，但是达不到放心的程度；患者家属认为基层就诊的服务效率相对较高；在基层就医医药费用负担级别在中等以上，意味着医药费用相对不低。32.17%的患者家属表示所在社区的基层医疗机构能够提供儿科诊疗服务，近一年中有将近30%的家属带孩子去社区就诊过，这其中71.43%的患者家属认为基层医疗卫生机构医疗条件和水平正在逐步改善和提高；超过80.00%的患者家属需要上级医院医生下基层坐诊；超过80.00%的患者家属认为提高医务人员水平可以吸引儿童首诊在基层，其次是改善基层医疗卫生机构就医环境。相对于没有带孩子在基层就诊经历的患者家属，有过基层就诊经历的患儿家属对基层首诊更放心；孩子有过向下转诊经历的家属比没有下转经历的家属对基层首诊更放心。

2 综合分析当前苏州市儿童“看病难”的原因

2.1 儿科工作的特殊性

儿科俗称“哑科”，其工作压力相对较大、执业风险相对较高，很多医务人员不愿意从事儿科工作，儿科医生转行也不少见。同时由于儿科用药少、检查手段少，需要大量的时间用于医患沟通，相对于其他专科诊疗难度大，“盈利”能力低，导致综合医院儿科始终不受重视，一直得不到发展甚至进一步萎缩。儿科工作的特殊性直接导致了儿科资源与服务发展的局限性，儿科资源紧缺成为全社会普遍存在的一大问题，尤其是儿科医生匮乏成为制约儿科医疗服务发展的关键因素。虽然国家明确要求二级以上综合医院必须要有儿科，并且医院政策必须要向儿科倾斜，但是仍然不能从根本上解决儿科发展的根本问题。

2.2 区域儿科医疗卫生资源结构性欠缺

近年来苏州市对于基层医疗卫生机构的投入持续增加，开展苏州市健康市民“531”系列行动计划，不断完善医疗卫生服务体系，全科医生数量、基层医疗机构硬件水平等都有了显著提升。但当前儿科医疗卫生资源依然呈现结构性紧缺的特点，儿科资源城乡分布不均衡，优质资源都集中在城市三级医院，基层的儿科医疗资源十分欠缺。基层儿科服务能力与老百姓日益增长的儿童卫生健康需求不相适应，各县市区以及广大乡村无法为当地儿童卫生健康托底，严重影响了儿科资源的可及性和利用的公平性。

2.3 综合医院与基层儿科不受重视

在综合医院中，儿科与其他专科相比，其经济、科研等效益一般处于劣势，难以受到医院领导的重视，容易沦为边缘学科；很多医院的儿科为医院单一科室设置，受条件限制不能细化出更多的满足临床需要的二级专科以及必要的学术环境，学科发展严重受限。基层医疗卫生机构主要解决居民常见病、多发病、慢性病等问题，招聘培养的多为全科医生，但是缺乏对儿科疾病鉴别诊断处理的基本能力，处理儿科常见多发疾病信心不足、水平局限。作为全市乃至全省的弱势学科，儿科未能得到足够的重视，政府对儿科的财政投入和政策倾斜还不够，儿童专科医院、综合医院及基层医疗机构儿科的发展潜力尚未激发出来。

2.4 老百姓对基层医疗机构信心不足

2010年的调查数据显示，患儿家属不愿意去基层首诊的主要原因是不相信非儿童专科医院的技术水平、医疗设备及医护人员。2019年调查发现，不愿意去社区首诊的家属中，49.15%的人认为社区医生诊疗水平低。家属首选医疗机构的最重要影响因素是医生的诊疗水平，而不是就诊是否方便。可以看出，老百姓对于基层医疗机构信心不足，对于基层儿科医疗服务水平不够满意，不愿意到基层就诊，其中固然有崇尚专家、崇尚权威的原因，也与政府对基层儿科投入不足、政策倾斜不够有关。

3 实现儿科分级诊疗的对策建议

3.1 完善区域儿科医疗服务体系，加大儿科医疗资源供给

3.1.1 政府主导，省市共建。一方面，苏州大学附属儿童医院是江苏省卫生健康委员会直属事业单位，同时也是苏州市儿科医疗服务的主要载体，根据属地化管理原则接受苏州市卫生行政部门的监管。要加强省市共建，发挥好江苏省和苏州市儿科建设合力，协调整合省市两级资源，打破体制机制束缚，为医院建设发展创造良好的环境与条件，避免造成“两不管”真空地带。另一方面，要落实政府办医主体责任，加强对儿科医疗服务体系的顶层设计，统筹规划好苏州市区域内儿科医疗资源布局，构建三级儿童专科医院—综合医院儿科—社区卫生服务站全覆盖的儿科医疗网络，为区域儿童提供全方位、全周期的儿科医疗卫生服务。

3.1.2 加大投入，政策倾斜。医疗卫生服务是准公共产品，是政府职能在社会服务领域的延伸[3]。政府部门要充分保障儿科医疗卫生服务的公平性与可及性，提高患儿及家属看病就医的满意度，首先要提供医疗服务过程中各类资源消耗的合理补偿。苏州市各级财政要加大对全市儿科的投入与支持，进一步完善儿科医疗硬件，改善儿童医院与基层儿科服务环境；同时在儿科学科建设、专科发展、人才团队建设、教育培训、科研创新等方面提供政策倾斜，重点扶持儿科发展。要发挥好医保经济杠杆的作用，通过拉开各级医疗机构儿科服务报销差距，吸引儿科患者基层首诊，落实儿科分级诊疗。进一步完善儿科医务人员工作保障与激励机制，提高儿科医务人员的收入水平，提升儿科医务人员的幸福感、获得感，更好地留住儿科人才，体现儿科服务价值。

3.1.3 明确定位，分工协作。从性质上来看，儿科卫生健康事业发展要强调和坚持公益性，整个区域儿科医疗卫生服务体系要确保儿科卫生资源的公平可及性；从功能上来看，儿科医疗卫生服务体系内，各级各类医疗机构功能定位互为补充，要在各自的专业领域各司其职、竞争合作，共同完成儿童预防、医疗、保健、健康教育、康复等全方位的服务，才能共同构建起区域内完整、高效的医疗卫生服务体系。要明确对各级医疗机构的功能定位，强化区域儿科医疗体系的规划布局，加强区域内各级医疗机构的分工协作，推动基层医疗机构与三级儿童医院之间的医疗、医保、医药衔接，落实儿科双向转诊、上下联动，激发基层儿科活力。

3.1.4 社会办医，有益补充。非公立医疗机构是我国医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分。为了建立优质高效的医疗卫生服务体系，需要将社会办医作为公立医疗的有益补充。基于当前儿科医疗资源尤其紧缺，再加上社会经济发展催生出群众对于高端儿科医疗日益增长的需求，社会办儿科医院成为破解当前儿童“看病难“问题的有效途径。要鼓励、引导社会资本积极参与儿科医疗服务供给，为社会办医提供有力的政策支持，包括拓宽融资渠道、减轻税务负担、纳入医保范畴等，不断完善区域儿科医疗服务体系，丰富医疗服务内容与形式，增加优质资源供给，解决儿科资源总量不足的难题。

3.2 发挥区域儿童医疗中心作用，推动优质医疗资源共享

3.2.1 优化中心，辐射基层。苏州大学附属儿童医院是全市唯一一家三甲儿童专科医院，区域儿科卫生健康事业发展要以苏大附儿医院为中心，整合区域儿科资源，优化区域资源布局，从中心向基层辐射。一方面，要加快将苏州大学附属儿童医院建成区域儿童医疗中心，强化其作为省级儿童医疗中心的职能，更好地发挥区域急病救治体系和慢病防治体系中的引领和辐射作用，促进基层儿科服务水平与技术能力提升；另一方面，基于当前区域儿科发展结构性失衡的问题，要充分建立帮扶机制、辐射项目，让中心医院的优质资源尽可能复制到基层，带动区域儿科卫生事业整体发展[4]。

3.2.2 专科联盟，凸显特色。三甲儿科医院与综合医院儿科、基层医疗机构之间还可以通过建立专科联盟的方式共享优质儿科医疗资源。当前，苏州大学附属儿童医院以省级新生儿危急重症救治指导中心、市级新生儿急救分站为基础，在基层医疗单位成立救治分中心，帮助基层加强新生儿科建设；通过新生儿转运系统与周边地区儿科紧密协作，加强危重新生儿转运与救治；针对儿童常见哮喘问题，与苏州市15个社区卫生服务中心组建儿童哮喘专病联盟，协助基层建立哮喘识别及防治站，落实儿童支气管哮喘区域分级诊疗，在带动基层专科能力提升方面取得了显著成效。因此，要继续在急病救治、慢病管理、健康管理、优势专业等方面进行创新突破，发展专科专病联盟，实现区域儿科重点能力提升。

3.2.3 专家下移，技术共享。要在基层医疗机构开展技术帮扶、专家坐诊、巡诊查房、健康义诊等儿科延伸服务，推动儿科医疗资源下沉基层，让老百姓在家门口就能享受儿科专家的优质服务，实现病人不动、资源移动的目标，从而引导群众基层首诊。要组织开展临床教学、手术示教、病例讨论、业务培训等，指导基层医务人员开展儿童常见病、多发病的诊疗，并提供教学科研等方面的指导，与基层共建儿科。要从临床、科研、教学、管理、预防等各方面着手，开展儿科医疗卫生服务体系内各级医疗机构之间的紧密型合作，实现区域儿科技术、人才、科研等资源与成果共享，持续提高基层儿科服务水平。

3.2.4 创新手段，互联互通。移动互联网技术在医疗卫生领域的应用，为基层儿科服务形式与内容提供了新的可能。要探索开展区域内儿科远程医疗服务，通过远程诊断缓解基层医疗机构儿科欠缺的燃眉之急；同时延伸开展远程查房、远程教学、远程会诊等，为基层地区的患者提供均等化的服务。在区域内建立儿童健康信息平台，统筹推进儿科机构管理、儿科服务信息平台建设等，深入开展检查检验结果互认，实现区域内儿童健康信息共建共享、诊疗信息互联互通。

3.3 探索构建紧密型儿科医联体，助推区域儿科医疗同质化

当前紧密型儿科医联体建设在苏州已有实例。苏州市吴江区儿童医院由吴江区政府与苏州大学附属儿童医院合作共建，吴江区政府出资举办，交由苏州大学附属儿童医院全权托管，挂牌苏州大学附属儿童医院吴江院区，与苏州大学附属儿童医院实行同质化管理。吴江区儿童医院已于2019年底正式启用，一月份日均门急诊量达2 000人次，有效弥补了吴江地区儿科医疗短板，大大减少了当地老百姓跨区域就诊。目前来看，吴江区儿童医院是区域紧密型儿科医联体建设的一项成功实践。在苏州其他县市区、基层地区也可以尝试该模式，由苏州大学附属儿童医院牵头构建紧密型儿科医联体，指导开展儿科医教研等各项工作，有力提升基层儿科医疗服务水平，更好地满足老百姓的需求，把老百姓留在基层就诊。

在推进儿科医联体建设特别是紧密型医联体建设过程中，要加强政府主导或参与，通过区域资源整合和政策配套，在医联体内部建立激励和约束机制，实现利益共享，推动区域内医联体建设的持续健康发展。同时要引导医联体建设形成网格化、区域化的发展模式，使其真正发挥好在推动区域内儿科分级诊疗方面的作用[5]。

3.4 搭建区域儿科进修培训平台，加快儿科医学人才培养

3.4.1 加强儿科医学人才培养。第一，注重对儿科医学生的培养。加大对儿科医学招生培养的政策扶持，进一步扩大儿科本科生和研究生的招生规模，提高儿科医学生的补助待遇，借鉴苏州市乡村医生的培养经验，为基层医疗机构定向培养儿科医学生，扎实基层儿科医疗服务能力。第二，加强对儿科医务人员的继续教育。医疗机构定期开展儿科医生继续医学教育和培训活动，持续提升儿科医务人员的专业素质和业务能力。第三，重视儿科医生的职业发展与需求。医院要完善儿科医学人才培养与管理机制，制定激励人才的政策办法，为其创造良好的岗位成才环境，留住并吸引儿科岗位医学人才。

3.4.2 提高基层医生儿科水平。为加强区域儿科人才队伍建设，苏州大学附属儿童医院自2017年开始举办苏州市儿科进修学院，面向基层医疗卫生机构培养儿科医师，截至目前已经成功开办了5期，招收了来自苏州市各县市区共计80名学员，通过临床和理论相结合、阶段化、规范化的培训，使广大基层医务人员掌握儿科相关临床诊疗技能和急危重症鉴别能力，增强了处理儿科常见疾病的信心。实践证明，这是基层儿科医生培养的成功实践。要继续推进苏州市儿科进修学院培训班，在此基础上还要加快建成省级儿科进修学院，提升更大区域儿科医疗卫生队伍的整体素质和专业水平，为区域儿童提供同质化医疗服务。此外，要以儿童常见病、多发病、慢性病、健康管理等为重点，在基层推进家庭医生签约服务，做好广大儿童的健康守门人。

3.4.3 加快引进高层次儿科人才。在儿科医学人才引进项目中要向儿科予以倾斜，通过区域高端人才项目有计划地引进高层次的儿科学科带头人；医疗机构内要重视对儿科学科梯队的建设，有计划地建立起结构合理、发展稳固的儿科人才团队，推动儿科学科持续发展。