二、三级公立医院在医养结合中的角色定位及实践路径探析

李紫薇

(广州市第一人民医院，广州市 510180)

随着我国人口老龄化的发展，慢性病、失能、半失能老年群体的扩大，这部分老年群体对社会养老和医疗护理资源的需求愈加迫切。截至2018年底，中国有超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%[1]。虽然中国人均寿命已达77岁，但老年人面临整体患病比例高、患病时间早、带病生存时间长等问题。如何解决大量老年群体的长期医疗和养老困境，成为我国提供养老服务中，急需解决的关键性问题。

在这样的形势下，医养结合的概念应运而生，它是集医疗、康复、养生、养老等为一体，将养老资源和医疗资源相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式，有助于提高老年群体的生活质量。在这一模式中，可分为“医中有养”“养中有医”“医养一体式”三种模式[2-4]。其中，“医中有养”是以医疗机构为主体，在医疗机构中开展养老服务，或利用医疗机构中的医疗资源对周围社区、养老机构进行辐射支持的模式。笔者将对以公立医院为主体开展“医中有养”的医养结合模式进行重点探讨。将开展“医中有养”的公立医院细分为二级公立医院和三级公立医院，作分别讨论。探索两者在医养结合中的角色定位和功能任务，并就两者如何协调创新发展提出政策建议，以期发挥公立医院的独特优势，使之成为推动医养结合发展的重要中坚力量。

1 二、三级公立医院开展医养结合的实践模式

在具体实践中，无论是二级还是三级公立医院，开展医养结合的模式均可大体分为三种。

1.1 公立医院内设立老年病科

即依托公立医院自身完善的医疗卫生资源，齐全的科室设置和专业的医护人员资源，通过直接在公立医院中设立该种医养结合模式的科室和病房，如老年病科，为老年人群提供最专业的医疗服务。这是公立医院开展医养结合中专业化程度最高并较受民众信任的模式，且这种模式多为综合实力强大的三级医院才有能力建立。如广州市第一人民医院老年病科、合肥市滨湖医院老年科、重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心[5]。

1.2 公立医院辐射支持周边社区

即公立医院与周边的社区养老服务中心开展合作，为居家社区的老年人提供健康服务，将公立医院的医疗资源、健康管理优势辐射到社区，建立以机构为依托、社区护理站为枢纽，以家庭病床覆盖居家的一体化养老服务体系。该模式不改变老年人最易接受的居家养老形式，以解决一些小病小痛为主。如广州市第一人民医院与所处的六榕社区合作，由社区卫生服务中心牵头，重点实施“引医进门”“引医进家”等举措，在社区日托中心为老人做慢性病康复治疗、常见病诊疗和保健教育等，为老年人提供就医便利[6]。

1.3 公立医院外派人员驻点养老机构或托管/指导建设养老机构中的医疗机构

即对于不具备设置医疗机构或医疗服务能力弱的养老机构，定期外派医务人员为机构内的老年群体提供医疗服务，甚至是由有能力的医疗机构托管/指导建设养老机构内设的医务室。如广州市第一人民医院参与并指导建设广州市老人院的内设医院——广州市老年医院建立医养结合联合病房。此种模式有助于解决当前养老机构，特别是民办养老院，普遍存在的医疗能力低的发展困境，助推我国机构养老事业的发展。

2 二、三级医院在医养结合中的角色定位

虽然二级、三级医院在开展医养结合的模式上大同小异，但依据《医院分级管理办法(试行)》，国家对二级和三级医院赋予了不同的功能任务：二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院；三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院[7]。因此，在开展医养结合中，二级和三级医院在其服务对象和服务项目上有各自的特点。正因为这些特点，决定了二级、三级医院在医养结合中不同的角色定位。

2.1 服务对象不同

三级医院具备完善的硬件设施和条件，拥有雄厚的教学、科研实力，科室设置齐全，专业化水平高，但同时，也意味着较高的治疗和康复费用，特别对于以慢性病为主的医养结合服务需求方而言，更是如此。因此，三级医院医养结合服务的主要对象为需要较高水平医疗服务的群体和高收入群体。

相较而言，二级医院属于中端医养结合市场[8]，医疗费用相对较低，较三级医院而言，与一级医院有着更紧密的联系，与社区、养老机构更容易建立合作关系，故主要服务对象为患常见病、慢性病的中等收入群体和习惯于社区养老、居家养老的群体。

2.2 服务内容不同

国家对二级、三级医院的分类和定位决定着三级医院主要提供高水平的专科服务，在危重疑难病症的医治上更有优势，同时，它的医疗辐射面也更广，通常为几个地区提供医疗服务；而二级医院作为综合性的医疗卫生服务机构，主要在常见病的诊治和康复上更有优势，满足的一般是本区域居民的日常医疗需求。

由此可见，三级医院因其在国家医疗体系中的重要地位，且本身具备较高的医疗水平和雄厚的教学科研实力，在医养结合中应主要承担疑难重症救治、方向引导、人才培养的工作。通过承担危重症病人的接收救治工作、打造“医中有养”的医养结合样板、培育高素质的医护人员队伍，成为医养结合中的主心骨力量，承担领头羊的角色。二级医院有费用较低、床位充足的优势，且与社区、养老机构的联系更为紧密，能有效解决三级医院无精力提供持续照料和基层医疗机构无能力提供综合性服务的问题，在医养结合中应主要承担常见病和慢性病的康复治疗、支持辐射周边养老机构和社区、联系一级医院和三级医院的工作，成为医养结合中的主要力量。

3 二、三级医院开展医养结合的现实困境

公立医院发展医养结合有其独特的天然优势，但由于在我国，医养结合尚属新生事物，二、三级医院在发展中，都出现了具体实践与角色定位的错位，这一错位造成了目前二、三级医院开展医养结合的现实困境。

3.1 医疗资源分配不均，不同级别医院的分诊标准不明确

由于我国分级诊疗体系发展的不完善，一方面是三级医院门庭若市、人满为患，另一方面是二级医院门可罗雀、资源闲置。三级医院的医疗资源本来就相对有限且紧张，加之医养结合服务的需求者大多属于慢性病患者，治疗康复时间长，使得原本就紧张的床位显得更为短缺。由于目前缺乏有效的引导和保障机制，患者没有养成分级就诊的习惯，一些没有必要去三级医院，或者暂时无法获得三级医院医疗资源的患者，没有形成先到二级医院就诊的意识。社会对二、三级医院的定位不清造成资源分配不均，由此导致的资源浪费问题，成为常见现象。

同时，当患者在二级、三级医院的老年病房接受一段时间治疗后，什么时候可以从公立医院的老年病房过渡到机构养老或居家养老，什么时候可以从三级医院转到二级医院，如何避免老年慢性病患者压床的问题，患者入院和出院标准和评估指标是什么，如何保证出院后老年慢性病患者的护理标准不降低。不同级别医院的分诊标准问题，需要三级医院与二级医院之间，二、三级医院与养老机构、社区之间的顺利过渡和协同合作，考验着医院管理者的智慧。

3.2 专业人员储备不足，人才队伍建设有待加强

公立医院虽然拥有一定数量的医护人员储备，但医养结合需要的是具备老年医学、老年护理、全科医学等相关知识和专业技能于一身的医护人员。按照发达国家标准，每3 000名老人需要有1名老年科医生。即使我国按每5 000名老人需要1名老年科医生的标准，也需要4.6万名老年病科医生，可我国现在连5 000名老年科医生的总量都达不到。在长期护理护士方面，我国更是没有设立养老护理学院、养老护理系，长期护理的护士缺口问题较大。在全科医生方面，我国全科医生的需求面临巨大缺口。按照国务院2012年印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到2020年，我国全科医生要达到30万人以上。但到2017年，全国现有全科医生不到21万[9]，难以满足老年人群的养老和卫生服务需求。而这一困境在二级医院中尤为突出，由于三级医院对人才的虹吸效应，二级医院的医务人员相对学历较低、人数较少，较三级医院而言，较难获得患者的信任，从而造成诊疗人数少，医生难以获得临床的恶性循环。人才是发展医养结合的智力保障，没有齐全完备的人才队伍支持，医养结合难以实现长远发展。

3.3 医养结合供给方的补偿机制不完善，资金来源不足

公立医院开展医养结合的资金来源主要为政府投入和患者入住缴费，然而，我国“未富先老”的现状决定着我国老年人收入水平较低、养老保障水平较低、可接受养老服务价格水平也较低的现状，同时，政府对于医养结合服务还未建立完善的长效补偿机制，导致三级医院，特别是处于三级医院和基层医院夹缝中生存的二级医院面临着政府投入不足、患者消费水平有限的双重困境，且由于慢性病患者一般需长期住院，病床轮转率低，造成医院的运营成本和运营压力增加，影响医养结合服务提供的长效性和持续性。

4 二、三级医院开展医养结合的创新路径

4.1 发挥三级医院的引领作用，打造医养结合服务样板，树立运营规范

医养结合在我国尚属新鲜事物，缺乏运营模板和运营规范、准入机制和评价标准不明确。虽然各地都出现了医中有养的医疗机构，但水平参差不齐，需要具备什么条件才能被称为有能力开展医养结合的医疗机构，在开展过程中如何进行跟踪和考核，如何根据考核结果设立退出机制，这些问题目前尚未有明确的标准。三级公立医院因其具有雄厚的资金实力和高素质的人员队伍，在我国的医疗体系中占有重要地位，同时也有能力去探索上述问题。因此，在医养结合初期，应该充分发挥大型三级医院的示范引领和模范带头作用，打造医养结合的服务样板，为全国各地铺开实行医养结合树立标杆。根据三级医院的实践，制定相关指导意见、分级准入标准、评价指标和运营规范，为同级医院开展医养结合提供借鉴，为下级医院开展医养结合进行指导，以此来推动全国医养结合服务的规范、有序发展。

4.2 完善三级医院与二级医院间的双向转诊机制，打造医联体

由于我国的分级诊疗体制还不够完善，居民还未养成分级就诊的就医习惯，因此，三级医院资源不足，二级医院资源闲置是常态。为此，需建立科学合理的动态管理评估体系，建立健全三级医院和二级医院、二级医院和养老机构/社区间的双向转诊机制。秉持危重疑难杂症的治疗和康复在三级医院，常见病的治疗和康复在二级医院，愈后康复在社区和家庭的原则，对申请入住医疗机构的老人进行健康状况、生活自理能力等方面的评估，根据老人身体条件，评估其需要入住医院的等级，并对已经达到出院标准的患者，劝导其到下级医院或进行社区、居家养老。由于医养结合的需求方多为常见病、慢性病老人，这能大大减轻三级医院的接诊压力，并充分激活二级医院的医疗资源。

在此前提下，如何保证患者在下级医院或出院后的医疗条件不下降，这需要通过建立医联体和与社区、养老机构的合作来实现。一方面，可借助智能医疗的发展和推广，建立区域影像中心、区域检验中心、区域心电中心、远程教育系统等，实现网顶医院(三级医院)和枢纽医院(二级医院、社区/养老机构)的深度合作，打造医疗健康共同体；另一方面，对于出院后在社区和养老机构进行养老的老年人，也需建立定期回访和随访机制，密切关注身体状况。由此，打造双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，既保证医养结合服务需求方享受服务的质量，又能实现资源配置的优化配置和组合。

4.3 加强专科人才的招聘和培训，重视三级医院的人才培育功能

健全完善公立医院老年专科人才的“招聘—培养—晋升”体系。具体而言，要加强高校老年专科人才的招收和培养，完善慢性病患者长期照料的医护人才培养机制。医院可与相关高校开展订单式老年专科人才培养。同时，在医院内部，要开展老年专科人才的培训和技能培养，通过多种形式，在保障临床人手的同时，注重对医护人员的职业化和技能化培训，并在薪资体系、评先评优、职称评定、职位晋升上，对这部分人员给予适当倾斜。

同时，因为三级医院具备雄厚的教学和科研实力，要充分发挥三级医院在人才培育上的重要作用。首先，三级医院可参照医养结合服务的需求，先培养出一支高素质的医护人员队伍，在此基础上，辐射周边的下级医院和社区。一方面，定期派驻人员前往下级医院和社区，开展人员培训和业务指导工作；另一方面，定期举办培训班、学术论坛，促进同行的交流合作，提高医养结合从业者的整体素质和水平。

4.4 政府加强对医养结合服务的扶持力度，提高老年群体的支付能力

医养结合长期持续发展的动力在于经济保障，这关系到服务提供方的供给力，也关系到服务需求方的购买力。面对我国快速步入老龄化社会的现实，首先，政府应该把发展医养结合当做重要的政策来抓，考虑到开展医养结合服务项目运营成本较高的现状，对开展医养结合的医疗机构给予政策倾斜和资金支持，缓解医养结合医院的运营压力。其次，要丰富老年险种，建立多渠道的老年人收入体系。在现有的医疗保险外，积极建立推广长期护理保险制度，并促进长期护理保险与医保政策的衔接，有效发挥医保基金效益，减少压床、过度医疗等现象，并总体上降低老年人医保支出压力。同时，还要丰富老年人的经济收入来源，积极设计开发适应医养结合需要的商业护理保险，包括健全寿险、健康险、意外险等，鼓励自愿性的养老储蓄和商业保险，完善养老保险体系，提高医疗服务的购买力，从两方面缓解公立医院和老年人群双方的资金压力。

公立医院依托自身的医疗资源优势和较雄厚的资金实力，在发展医养结合中充当着重要角色，其中，二级公立医院和三级公立医院又分别有着不同的角色定位，承担着不同的功能任务。虽然目前在开展过程中，二、三级公立医院面临着具体实践与角色定位之间的错位，但通过打造医养结合样板、完善双向转诊机制、加强人才培育和提高筹资和支付能力，公立医院将毋庸置疑地成为推动医养结合发展的重要中坚力量，从而最终推动实现“老有所养，老有所医”的美好愿景。