浅谈公立医院法人治理结构

郭斯文

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004)

在2017年10月召开的中国共产党第十九次全国代表大会的报告中强调，实施健康中国战略，进一步深化医药卫生体制改革，加快建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，建立健全现代医院管理制度。而建立健全现代医院管理制度的重点是建立和完善医院法人治理结构。

1 相关概念概述

1.1 法人治理结构

经济学范围内，法人治理结构又译为公司治理(Corporate Governance)，是现代企业制度中最重要的组织架构。公司作为法律赋予了人格的团体人、实体人，要有与之相适应的体制机制，使其发挥决策能力、管理能力，进而行使权利，承担义务，这样才能使公司法人有效地活动起来，公司制度的核心便是法人治理结构。

1.2 公立医院法人治理结构

公立医院法人治理结构是政府、公立医院及医院管理者三者间权、责、利的规制架构和若干制度安排，它能使所有者、经营者及利益相关者三者得到平衡[1]。其中包括明确政府与医院的关系，有效约束各利益主体的行为，保证各利益主体的应有权益，同时有效提高医务人员的积极性、主动性。公立医院建立法人治理结构能够减少政府对公立医院直接或间接的管理，促进公立医院所有权、经营权和监督权的分离与制衡[2]。同时有利于厘清法人治理结构中各方职责，真正实现“管办分开、政事分开”。

1.3 公立医院法人治理结构框架

公立医院应建立以理事会为核心的法人治理结构，建立决策、监督、执行相互独立、相互分工、相互制衡的法人治理机制，实行理事会领导下的院长负责制[3]。理事会是决策层，是法人治理结构中的最高权利机构，执行上级医院管理部门的决策，在上级医院管理部门的授权下，对院长进行聘任，对医院管理制度、发展目标、运营规划、重大决策、财务资金使用等进行决策审批，行使着最高决策权。理事会的主要参与人可以是医院产权所有人、职工代表、社会各界代表等利益相关者，这样才能保证理事会决策的广泛性、民主性。监事会是监督层，监事会成员多数为医院利益相关者，应具有广泛的社会代表性，负责对理事会和医院日常运营管理、财务支出进行监督，强化集体决策，规范权力运行，维护医院利益，提高医院科学决策水平。经营管理者是执行层，负责执行理事会的各项决策，高质量完成工作任务，对理事会负责，一般由院长等高层管理人员组成。

各层次应加强组织管理，在职责范围内履行权利和义务，权责明确，各司其职，相互独立，相互协调，确保医院有序运营。

2 我国公立医院法人治理结构现状

2.1 公立医院法人地位不明确

新医改首次明确公立医院独立法人地位，我国多数公立医院虽具有独立法人资格，公立医院院长虽为医院的直接法人代表，但实际上并无自主经营权、决策权，医院的日常经营管理经常受到政府部门的行政干预，医院重大经营决策、干部任免等均需经过上级政府部门批准，难以实现其权、责、利的统一，独立法人地位不明确，独立性受到挑战。

2.2 公立医院法人治理社会共同责任体系尚未建立

一方面，新医改确定的关于推进公立医院改革内容中，法人治理方面大多是宏观性的指导意见，并未形成明确的法人治理体制细则。另一方面，公立医院的公益性属性，迫使政府需参与到公立医院法人治理社会共同责任中，公立医院法人治理社会共同责任应当由各级政府、有关部门及医务工作者等共同分担。然而，我国尚未出台相关法律法规，规定各级政府及有关部门涉及公立医院法人治理中的各项权利、责任和义务，导致公众尚未建立法人治理模式的思考模式，公众认知不足，接受程度差。

2.3 政府投入不足，补偿机制不到位，医院公益性弱化

就实际情况看，一方面，公立医院承担着医疗应急救援、突发公共卫生事件救助等社会职责，政府投入不足，出资人缺位，缺乏统筹规划，迫使医院盲目扩张[4]，弱化了公立医院公益性。另一方面，政府补偿机制不到位，影响公立医院的正常运行，医院为寻求发展，将包括医疗服务收入和药品收入两个部分的自我补偿作为补偿的主要渠道[5]，然而，当补偿机制之一、被诟病多年的“以药养医”逐步退出舞台[6]，医院失去了药品收入这一重要的经济来源，却尚未明确如何弥补这部分经济漏洞，医院只能靠自身创收来维持日常运行和发展。政府对医院补偿不到位，易导致医院过度市场化，为追求经济效益而忽略社会效益，弱化了公益性，抑制了医院的发展。

2.4 医院运营管理机制不完善

公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心。因此，建立和完善法人治理结构，明确政府、公立医院及医院管理者三者间的权、责、利，构建决策、监督、执行相互制约，约束力、竞争力强的内部运行机制势在必行。但实际情况是，多数公立医院院长为某一专业领域医疗专家，需兼顾学科发展及医院日常行政管理，精力有限，难免兼顾不到位，易出现盲目决策情况。且院长既是决策者又是执行者的传统运营管理模式，使得医院日常管理较为松散，整体运行效率不高。

3 构建我国公立医院法人治理结构的策略

3.1 实行理事会领导下的院长负责制

推动公立医院实行理事会领导下的院长负责制，院长由理事会聘任，负责执行理事会决议，为医院法人代表及第一负责人，负责医院日常运营管理，对医院运营管理有充分的自主权[7]。这种“管办分离”的理事会型法人治理结构可以实现所有者和运营者之间的权责分离，相较于决策和执行一体的传统院长负责制，理事会领导下的院长负责制着重强调执行和落实理事会决策，医院独立性增强，医院内部各层次得到平衡，有效避免越权或监管不当等情况。同时，经营管理层相对职业化，执行力、组织协调能力、创新能力强，确保经营管理更为科学，法人治理制度更加完善，推动医院良性发展。

3.2 完善外部监督机制

建立法人治理结构，坚持管理和监督的分离，卫生行政部门加强对公立医院医疗运营、行政管理、财务情况的监督。同时，建立社会公众、新闻媒体、评估机构等多方参与的监督机制，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用[8]，其中包括职工代表大会对医院运行的民主监督；行业组织进行的行业监管；审计部门对财务制度的监督；通过医保系统建设，建立医保、医疗、医药信息的共享，实现对医疗费用及明细的监测。公立医院应充分接受各方监督，进一步完善公立医院法人治理结构，确保医院合理运营。

3.3 强化政府责任

这种“管办分离”的理事会型法人治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者三者间权、责、利的制度化安排，政府与公立医院存在委托代理关系，委托人和代理人在目标一致的情况下进一步明确权、责、利的安排，其实质是委托人和代理人权责再分配的过程。部分政府部门存在责任不明确或逐利行为，弱化了公立医院权利，对建立和完善公立医院法人治理结构产生阻碍，因此，政府应健全相关制度，约束自身行为，同时通过医疗资源配置、补偿机制等强化政府责任。

3.4 坚持公益性

公立医院是政府举办的医疗机构，公益性质是其根本属性，公立医院设立的目的是从事公共医疗卫生事业，因此，公立医院公益性的特征在公立医院治理结构改革中应当被充分考虑[9]。新医改强调公立医院要坚持公益性，实现“费用合理、服务适宜”。实行保障人民群众健康的社会主义卫生事业，就必须坚持公立医院的公益性质和为人民服务的宗旨，强化政府主体责任，加大公立医院基本建设等方面的投入及公共卫生任务的专项补助，确保公立医院承担救死扶伤、保障居民健康的社会责任。公立医院应延续医疗服务的公平性，借鉴企业法人治理结构和管理体制的同时，坚持公立医院的公益性，避免医院过于公司化、市场化。

3.5 优化用人机制

公立医院法人治理改革推动构建决策层、监督层、执行层的法人治理结构，院长由理事会任命，副院长等由院长提名，理事会讨论决定，进一步实现医院用人自主权。公立医院在前期制度基础上进一步探索更为灵活的选人用人机制，采取渐进式改革的方式，打破政府部门对医院现有机构设置、人员编制、行政系列的限制，平稳推进用人机制改革，例如：市场化的聘任机制，采取竞聘上岗、按岗聘用模式；根据医院用人需求实行自主招聘、人才引进等。公立医院应推进管理层职业化，加速培养高素质、职业化的经营管理团队，增强管理层协调、处理能力，同时逐步完善人才培养体系及人才梯队建设，建立专业化后备人才体系。

3.6 完善激励约束机制

从经济学角度分析，法人治理结构中，政府与公立医院存在委托代理关系，法人治理的目的是降低费用，而有效的激励约束机制是实现代理成本最小化、降低交易费用的重要途径之一。

建立与医院目标体系相适应的激励约束机制，建立符合行业特点的薪酬管理制度，建立多层次的绩效考核体系，健全从医德医风、工作量、工作业绩、岗位等级、患者满意度等多方面考量的绩效考核机制，充分体现医务人员专业技术价值，确保多劳多得、优绩优酬[10]，积极调动医务人员主观能动性。

理事会：建立符合行业特点的理事会绩效评价体系，完善激励约束机制，提高理事会决策审批力度及履职能力，发挥理事会在法人治理结构中的核心作用。

院长：公立医院实行理事会领导下的院长负责制，院长由理事会聘任，院长是医院发展的第一责任人，因此，完善院长的激励约束机制显得尤为关键。建立院长任期内目标责任制，制定科学、合理的考核奖惩机制，将院长的工作绩效纳入到机制中，促使院长科学、高效管理医院，确保医院良性发展。

经营管理者：探索实行岗位聘任制与激励约束机制相结合的方式，根据经营管理者岗位特点、职务、工作能力等方面制定层次分明的薪酬体系，推进经营管理者的职业化与专业化，充分调动经营管理者积极性，确保公立医院管理更科学，工作更有效率。

4 结语

建立和完善公立医院法人治理结构并不涉及医院所有权的改变，是建立一种三权分立的制衡机制，平衡处理各利益主体，而这些利益主体正是医院发展的直接动力。我国公立医院管理体制复杂，组织框架、运营机制多样，法人治理结构改革应结合医疗卫生行业特点，统筹考虑，采取渐进式改革，遵循循序渐进的原则，试点探索，逐步推广。各医院应结合自身运营特点，借鉴已有的决策、监督、执行机制经验，进一步优化管理制度、工作流程等，灵活制定法人治理改革方案和标准，提高医院精细化、科学化管理水平，有序推进公立医院法人治理改革，确保公立医院法人治理结构的改革目标顺利实现。