乌梅丸加减温清并用治疗老年抗生素相关性腹泻浅析

黄煦霞，朱颖亮

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

因使用抗生素导致患者胃肠道菌群发生变化，让致病菌更易定植，从而引发多种症状，尤其是腹泻，这就是抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD），即使用抗生素后产生的无法用其他原因解释的腹泻［1］。老年人胃肠排空及蠕动慢、胃肠激素分泌少，由此导致胃肠道菌群改变和衰退、胃肠道黏膜屏障退化、微生物稳定性下降，在使用抗生素时更易发生腹泻。有研究发现，随着年龄增长，AAD 的发生率也升高［2］，老年患者 AAD 发生率高达 40%［3］。AAD 西医治疗目前暂无确切方案，临床上主要是停用抗生素或改用窄谱抗生素，但疗效不明确。而且，老年患者机体功能衰退、免疫力下降、心肺及消化功能减弱，合并多种基础疾病，且致病菌复杂多样、难治耐药，因此，以停用或选用窄谱抗生素来应对ADD，将对老年患者的愈后产生诸多不良影响。笔者在多年临床实践中，以乌梅丸加减温清并用之法治疗老年AAD，有所心得，现介绍如下。

1 寒热错杂是老年AAD的病机关键

老年AAD 患者主要临床表现有腹泻、腹胀、大便不爽、肛门灼热、血性黏液脓血便、里急后重感，尿少且赤涩，舌苔黄腻，纳食不佳，四肢不温，伴有烦渴。人类使用抗生素历史尚短，中医文献还没有对老年AAD 的阐述，根据老年AAD 的临床表现，从中医角度来看，可归于“泄泻”“久痢”范畴。老年患者本已脏腑功能衰退，阴阳俱虚，加之苦寒之抗生素的侵袭，易损伤脾胃，命门火衰，直折阳气，致脾阳不振、虚者更虚。脾阳愈虚，清不升，浊不降，水湿内蕴，清浊相混而成泄泻，临床常见纳食不佳、四肢不温，伴有烦渴、腹胀、腹泻等症状。患者之所以用抗生素，是因为感染性疾病，因此，感染性疾病的红、热、痛等热证表现依然存在，即所谓正虚而邪热不尽，或本虚而复感湿热之邪。所以，临床虽常见脾肾俱虚，但纯属虚寒者极少，而寒热错杂、虚实互见者为多，而且因为病程缠绵反复，寒、热、痰、湿等互结，累及肝脾肾三脏［4］。

寒热错杂主要有两类表现：上热下寒，或者是上寒下热。上热下寒类型的临床表现为口干、口臭、口苦，胀痛，又见腹中冷痛，受凉则泻，大便稀溏寡薄而畅通，或五谷不化，小便清长；在临床上也有呕吐清水或者清涎自涌、胃痞畏寒，又见大便不爽、肛门灼热、血性黏液脓血便、尿少且赤涩等，属于上寒下热的类型［5］。在临床上，老年ADD 上寒下热较为少见，大多为上热下寒，这是因为老年人本元已亏，抗生素苦寒之品，更易耗伤阳气，致使命门火衰，脾土失于温煦，中土水湿停而滞阻升降［6］，本应温暖下焦的心阳之火受阻则火不归元，而本应滋润上焦的肾阴之水不升则积陷于下，正所谓“中焦不通，虚阳上浮、阴盛于下”。脾运失权，清气不升，则不化水谷，湿浊内蕴，清浊相干，津液糟粕并趋一窍而下发为泄泻。

2 温清并用，乌梅丸加减标本兼治

乌梅丸出自《伤寒论》第338 条，原为治疗蛔厥及久利。在《伤寒论》中，乌梅丸位于厥阴病篇，治疗厥阴病本症之寒热错杂证。厥者，尽也。所谓“厥阴”泛指阴阳互为交通，阴尽阳来、相互转化。乌梅丸的组方中，乌梅酸敛，附子、干姜、细辛和蜀椒辛散温中暖脾肾，黄连、黄柏苦寒泄热，桂枝、当归养血补肝、疏肝达郁，人参健脾益气。因此，其不仅仅是一个驱虫方，而是辛开苦降、寒温并用、清上温下、虚实兼顾、调补气血阴阳、调和肝脾之方，非常适用于上热下寒之寒热错杂证。其实，清代叶天士就善用乌梅丸化裁治疗外感、内伤等多种寒热错杂之证。这也体现了中医之“异病同治”和“有是证用是药”的特点。

笔者在多年临床中积累了使用乌梅丸加减治疗老年AAD 的一些经验，并将该方进行了调整：将干姜换成炮姜，这是考虑到老年AAD 的亏虚较久，且病程缠绵，相比干姜，炮姜温补多于温散，温补力较强并且作用缓和持久，且炮姜长于温中止痛、止泻［7］；老年AAD 患者，脾胃虚弱，虚不受补，所以将补力强劲的人参改为党参，而且，党参更侧重于补脾气［8］；附子性峻猛，老年人用附子，会因过度“发热”，反而耗伤人体之气，所以弃用附子，改用肉桂，其性温和能祛邪外出［9］，又不至于伤及正气，可谓“少火之气壮”，而且肉桂长于温补命门，还能引火归原；加入炒薏苡仁、炒白术以健脾益气解老年AAD 的脾虚，且缓中土阻滞，加入炒苍术以辛香醒脾、燥湿散寒［10］，解湿浊中阻；加入防风炭，借其收涩作用增强止泻功效［11］；将乌梅换成乌梅炭，以增强涩肠止泻功效。由此，形成如下加减验方：乌梅炭10 g，党参15 g，炒苍术10 g，炒白术10 g，炮姜5 g，黄连 5 g，肉桂3 g，黄柏10 g，炒薏苡仁20 g，防风炭10 g。方中乌梅炭味酸，涩肠止泻，养阴生津，乃君药；炮姜、肉桂温补，温肾暖脾，振奋正阳，配黄柏、黄连，清热燥湿、厚肠止泻，共为臣药；炒薏苡仁及炒苍术，醒脾健脾、渗湿止泻，防风炭升阳举陷、胜湿止泻，共为佐药；党参、炒白术益气补中、调养脾胃，且调和诸药，共为使药。

3 结 语

《千金翼方》云“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退。”老年AAD 患者多有感染性疾病，大多呈有红肿热痛等热象。抗生素为苦寒药物，可伤阳气，久病或迁延失治或病程缠绵，更易伤及肝、脾、肾三脏，出现虚实互见、寒热错杂之证，其中，以上热下寒为多见。笔者因证立法，随法选方，选择乌梅丸化裁，形成的加减验方具有酸柔敛肝、养阴生津、温补脾肾、燥湿止泻、甘温健脾、益气补中、升举清阳、调畅脾胃之功效［12］。总之，治疗老年AAD，要洞察寒热、虚实之轻重程度，随证加减，酸、苦、辛合奏，虚实兼顾，温清并用，清热燥湿、温阳并行又不过于刚燥，清化湿热同时不伤阳气，顾护胃气。