壮医经筋推拿结合自制壮药膏药外用治疗腰椎间盘突出症疗效观察

兰 蕾 ，孙梅梅，朱露露，农雅萍，陈思雨，廖文彦，莫巧明，梁树勇

（1.广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530201；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200）

腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation，LDH）是由于腰椎间盘发生退行性改变，以纤维环破裂、髓核向外突出为特点，刺激或压迫周围神经和组织引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变［1］。我国成年腰腿痛患者约有20%是LDH，80%病例以保守治疗为主［2］。壮医经筋推拿是壮医的特色疗法之一，是一种独特的手法，在治疗LDH 方面具有优势［3-6］。为进一步观察和探讨壮医经筋推拿在治疗LDH 方面的疗效，笔者采用壮医经筋推拿治疗LDH，与中医传统推拿比较，两组都用壮药膏药外贴巩固疗效，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 90 例纳入病例均来自2019 年1 月至2020 年12 月广西中医药大学附属国际壮医医院壮医针灸推拿科门诊。采用抽签法将90 例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组中男25 例，女20例 ；年 龄 18～62（45.81±6.19）岁 ；病 程 2 个 月～11（3.71±1.12）年。对照组中男 24 例，女 21 例，年龄17～62（46.71±7.39）岁；病程 2 个月～12（3.78±1.21）年。两组患者在病程、性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《临床诊疗指南：骨科分册》［7］拟定：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。②在L4、L5或L5/S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。④影像学检查包括X 线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

1.3 纳入标准 ①符合LDH 的诊断标准；②年龄16～65 岁，依从性好；③患者签署知情同意书并愿意接受治疗，治疗方案经医院伦理委员会审批。

1.4 排除标准 ①巨大腰椎间盘突出、伴有马尾神经压迫症状或出现肌力明显下降等具有手术指征者；②严重骨质疏松及合并有严重心脑血管或肝肾等疾病，危及生命以及意识不清者；③合并严重感染。④妇女妊娠期；⑤腰椎结核、肿瘤患者；⑥合并腰椎滑脱或椎体压缩性骨折及伴严重椎管狭窄或有较大的骨赘等；⑦有腰椎间盘突出但临床症状不明显者；⑧依从性较差的患者。

1.5 病例脱落标准 ①无法判断疗效或没有按规定接受治疗者；②观察期间发生严重不良反应或其他意外事件不适合继续干预者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 给予壮医经筋推拿结合自制壮药膏药外贴治疗。

壮医经筋推拿操作方法如下：①经筋摸结诊病：医者左手着重协助固定诊察部位，右手运用拇指、拇指与四小指的合力或肘尖，对经筋线作浅、中、深层次，由轻至重，由浅至深的探、按等手法诊查。腰椎间盘突出症行足三阳经筋摸结法：以腰骶部和下肢疼痛为主症的探查足太阳经筋筋结点，以腰骶部和下肢麻木为主症的探查足少阳经筋筋结点，以腿部乏力和怕冷症状为主症的探查足阳明经筋筋结点，可分别循着足太阳经筋、足少阳经筋、足阳明经筋循行部位从足到头逐渐仔细探按，找压痛明显点和异常反应点。②手法解结：循足三阳经探查到的压痛明显点和异常反应行点按、揉、点、推、弹拨等手法松筋理筋。以腰骶部和下肢疼痛为主症的加强松解足太阳经筋筋结点，以腰骶部和下肢麻木为主症的加强松解足少阳经筋筋结点，以腿部乏力和怕冷症状为主症的加强松解足阳明经筋筋结点。③手法复位：放松完成后行腰部斜扳复位法，患者侧卧（左右侧轮换），在上面的下肢屈曲，在下面的下肢伸直。医者立于背后，一手向后扳拉上肩部，另一手向前推上骶髂关节部位，两手同时作相反方向斜扳，可有“咯嗒”声。

每次推拿后予自制壮药膏药外贴12 h。壮药膏药药物组成：救必应，伸筋草，透骨草，乳香，没药，牛大力，续断等。上药添加辅料用膏药机制成直径8 cm黑膏药备用。使用时将黑膏药直接贴于对应疼痛部位，如有灼热刺痛等异常感觉及时取下并做观察与对应抗过敏处理。

2.1.2 对照组 给予传统推拿手法结合自制壮药膏药外贴治疗。

传统推拿手法：手掌反复揉臀部和腰骶部几遍；用指尖或肘尖，按揉督脉棘间韧带和足太阳经一、二侧线3～5遍，点按志室、腰阳关、八髎、腰眼、大肠俞、肾俞等穴位；按揉理顺臀上皮神经路线和股神经线路的酸痛点3～5 遍，点按环跳、秩边穴；拿按下肢后侧3～5遍；按揉理顺下肢后侧足太阳经路线，重点按揉承扶、殷门、委中、承山，再点按昆仑穴和涌泉穴。采用法反复上述部位。

每次推拿后予自制壮药膏药外贴12 h，方法及注意事项同治疗组。

两组均隔天治疗1次，共治疗10次。

2.2 观察指标及疗效评价

2.2.1 腰椎功能评分 两组分别于治疗前后以日本骨科学会“腰椎疾患症状分级量化表（JOA 评分）”［8］评价腰椎功能，JOA 评分最高29 分、最低0 分，分数越低表明功能障碍越明显。以相对应的平林冽法改善率评定疗效，改善率=［（治疗后的评分-治疗前的评分）/（满分29-治疗前的评分）］×100%。疗效标准：临床控制为腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验为阴性，恢复正常工作和生活，改善率≥75%；显效为腰腿痛症状基本消失，直腿抬高试验为阴性，基本恢复正常工作，改善率≥50%且＜75%；有效为腰腿痛症状减轻，直腿抬高试验为可疑阳性，部分恢复工作和生活，但停药后有复发，改善率≥25%且＜50%；无效为腰腿痛症状体征无改善，直腿抬高试验为阳性，或者加重，改善率＜25%。

2.2.2 腰腿部疼痛程度 采用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟尺，对疼痛以视觉模拟评分法（visual nalogue score，VAS）［9］评分：无痛为0分；偶尔轻度疼痛为1～3分；经常轻度或偶尔严重的疼痛为4～6分；经常或者持续严重的疼痛为7～10 分。两组分别于治疗前后让患者自己在标记0～10 数字的标尺上标注疼痛分数。

2.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件分析数据。计数资料行卡方检验，等级资料行秩和检验；计量资料进行正态性检验，符合正态分布，方差齐者组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组疗效比较 见表1。治疗组的总有效率为88.89%，对照组为77.78%，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 两组治疗前后JOA评分和VAS评分比较 见表2。治疗组与对照组治疗前JOA 评分和VAS 评分都无显著差异（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组JOA 评分均上升，VAS 评分均下降，且治疗组的改善显著优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组疗效比较 ［例（%）］

表2 两组治疗前后JOA评分和VAS评分比较（分，）

表2 两组治疗前后JOA评分和VAS评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别n 治疗后19.1±3.79①②15.7±3.34①JOA评分治疗前11.4±2.48 12.6±2.39治疗组对照组45 45 VAS评分治疗前7.8±2.17 7.6±2.04治疗后2.8±1.02①②5.2±2.13①

4 讨 论

LDH 在壮医学属“核尹”范畴［10］，病因为体虚、创伤、外感邪毒等引起腰部的龙路或火路阻滞，导致腰痛。LDH 病变亦应属于经筋病，与足三阳经筋、足三阴经筋关系密切［11］。从循行来看，足三阳经筋均与脊柱发生属络关系，循行“循脊内”“着于脊”“挟脊上项”“属脊”，意味着足三阳经筋的循行包含了脊柱及其附属组织。广西著名壮医专家韦英才认为，现代解剖的肌肉、韧带和脊神经等腰椎周围组织属于经筋，提出《灵枢·经筋篇》所描述的足太阳经筋、足少阳经筋、足阳明经筋的循行与现代的坐骨神经、股神经、腓神经的走向和生理功能十分相似［12］。其次，从疾病的临床表现来看，《灵枢》描述了足三阳经筋的临床病候表现，经筋的病变可导致经筋循行部位的症候表现如疼痛、麻木、乏力等，与LDH 发病后出现的各类神经受压症状、腰痛不可屈伸、下肢放射痛、下肢麻木和下肢乏力畏寒等完全一致，这也验证了LDH 与经筋疾病的相关性。壮医经筋疗法是以传统十二经筋理论为基础，结合壮族民间理筋术而开创的以“摸结”诊断和“解结”治疗为特色的一种疗法，壮医经筋推拿遵循“以痛为腧、以结为腧、以灶为腧”的选穴原则，运用点、按、揉、推、弹拨等松筋理筋配合正骨手段直接作用于人体经筋系统，对机体进行调理，通畅水道、气道、谷道及龙路、火路，恢复机体的平衡，使天、地、人三气同步。

中医学认为，LDH 属“痹病”范畴，因感受外邪，久而成痹；或由于年龄增长、体质虚弱、过度劳累等因素，造成肾精亏虚，筋骨失去濡养最终形成该疾病。肾主骨生髓，肝主筋，脾主肌肉。而LDH的发生与骨、筋、肉分不开。肾为先天之本，主骨生髓，肾亏至髓海空虚、骨头退行性变化、椎间盘髓核突出；肝主疏泄功能出现障碍，使肌肉挛缩和血管挛缩而发生疼痛，筋膜表面张力增高和筋膜的代偿性肥厚；脾失健运，脾虚肉弱，使得腰部缺乏固护，椎间盘容易突出，且临床治愈后容易复发。《说文解字》曰：“筋者，肉之力也”，《素问·痿论》云：经筋“主束骨而利机关也”，说明经筋的连接、固护、运动作用，与脾的健运和肝的调达分不开。所以LDH 患者要健脾补气，并加强腰肌的锻炼，远期疗效才得以巩固。故手法后以自制壮药膏药外用达标本兼治之效。壮药膏药方中牛大力、续断补肝肾、强筋骨、通络止痛，伸筋草、透骨草祛风除湿、舒筋活血、解毒止痛，乳香、没药消肿生肌、活血止痛，救必应清热利湿、行气止痛、凉血止血。

临床观察结果显示，壮医经筋推拿结合自制壮药膏药治疗LDH 取得了显著的疗效，优于传统推拿结合自制壮药膏药的疗效，能改善患者生活质量，表明壮医经筋推拿通过探结松结，放松机体局部的肌肉和韧带，加强神经传导，达到通经络、通血管、通神经的作用。笔者发现壮医和中医外治法都是综合疗法效果强于单纯外治，故治疗组和对照组推拿治疗后都配合地方特色自制壮药膏药外贴，简便易行，加强了效果。综上所述，壮医经筋推拿结合自制壮药膏药外贴治疗LDH疗效显著，值得推广。