梅国强教授运用舌诊思路探析

刘 昊，陈 雨，许乐思，岳滢滢，周 贤，刘松林

（湖北中医药大学，武汉 430061）

国医大师梅国强在临床中重视舌诊，常用其辨证及指导选方。舌诊作为中医特色诊法之一，是望诊的重要组成部分。舌为心之苗、脾之外候，还通过经络与诸多脏腑相联系，依赖气血与津液的濡养[1]，因此舌象的变化能比较客观准确地反映病情，可作为了解病情发展变化和辨证、诊断疾病的重要依据。总结梅国强运用舌诊辨治的经验及特色，并附验案，分析其诊疗过程，以展示其运用舌诊辨证论治的思维过程。

1 临证经验

舌诊作为望诊的一部分，用于临床辨证自然要四诊合参，综合患者的主证、舌象与脉象，方可判断出疾病的病因、病性和病位。梅国强现于中医门诊所遇危急重症少，以治疗普通、慢性疾病为主。运用舌诊以观察舌色、舌形、舌苔为主，一般通过观察舌质淡、红，舌苔厚、薄，舌面润、干，舌体胖、瘦，舌下络脉颜色等方面综合判断疾病之寒热虚实。

1.1 借鉴经典，认识舌象关于舌诊的研究，发展至清代基本成熟，有各类记载、论述舌诊的专著，相关内容在中医诊断学中也有较全面的总结。在此基础上，梅国强于临床实践中常常应用叶天士《外感温热篇》中有关舌诊的论述，并对部分内容提出个人的见解与体会，本是应用于外感温病的舌象，略事变通，亦能指导内伤杂证的辨治。

《外感温热篇》：“舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之。若白干薄者，肺津伤也。”叶氏指出同一白薄苔，因润燥不同而病机各异。梅国强据此除了通过观察舌苔润燥不同来判断患者津液损伤程度，还用以辨别患者体内是否有水湿、痰饮为患及湿与热的偏重。

《外感温热篇》：“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也。泄卫透营，两和可也。”外感温病始见舌绛，舌苔或黄或白而不燥，是邪热尚未全入营分，其治疗重心为清气或兼泄卫，使邪热向外透脱。但舌质绛有温病与内伤杂病之分，梅国强认为杂病之舌绛虽然与营血有关，但不同于温病之热邪入营，症见发热夜甚、谵语等，而是热伤血络，潜伏于内，易被忽视，治疗重心在清热解毒、透邪宁络而非清营凉血。关于湿热之邪，《外感温热篇》有“白苔绛底者，湿遏热伏也”之论。梅国强临床治疗湿（痰）热病证患者尤多，此系民众生活水平提高，而社会变革较大所致[2]，此论可直接用于辨治杂病之湿热病证。梅国强还提出：“白苔绛底”未言舌苔之厚薄、舌质鲜红、苔薄白也属湿热[3]。此外梅国强在《自拟“四土汤”临证思辨录》中更将叶氏此二论相结合应用于杂病范畴中，提出湿（痰）热病证之舌质绛或鲜红属湿（痰）热损伤血络，其致病甚广，要结合具体病情而论，随所伤不同部位之络脉则出现不同病证，治疗上于清热解毒祛湿之中结合透邪宁络之法。

1.2 详察舌象，以辨病机运用舌诊时，舌象之间的差别往往就在于细微之处不同，极易混淆，需要仔细观察加以区分，如舌质红有舌尖红、舌周边红、全舌红之不同，舌苔厚有粗糙、滑、腻之区别等。梅国强辨治瘀血痹阻心脉所致胸痹时，证见舌质正常，兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗，其舌苔必是白薄匀净，则为气滞血瘀证；若见舌苔厚则是痰浊与瘀血互结；若舌苔白厚，舌质偏红或绛而有瘀点者，又为痰热瘀血互结。

临床所遇患者，有时症状所反映的寒热虚实特征不明显，或者部分病机被主证所掩盖而不易发现，此时除了结合脉象，舌象亦可反映其中苗窍。如实证始有虚象显露，湿热病证出现伤阴之势，虚证或为久病因实而致虚等。一般而言，同一舌象的临床意义有多种，不典型者甚多，辨证时始终要根据患者病情的不同来作判断，不可形成思维定势。如舌质偏淡而舌苔薄白多属寒证或阳虚，若舌苔白厚则多兼痰湿、水饮等实邪为患，此类特征性舌象所反映的病机是较为准确的，但通过一般性舌象察其苗窍才是难点。梅国强强调在运用舌诊时要详察各种疾病的致病因素。如部分疾病之痰湿、水饮内停证多见，或见有一、二个如恶寒、眩晕、小便不利或便溏等症状时，对舌象的要求可以适当降低。舌质正常，舌苔薄白而润，即提示为内有痰湿、水饮之征象；或痰湿、水饮内阻使阴阳气机运行不畅，常有病情日久郁而化热者，见舌质正常，舌苔白厚即为湿（痰）热之外象。此法旨在察其先兆之端，不必见到舌质红、绛，舌苔黄等热象十分明显的舌象。

通常辨证时综合患者症、舌、脉三者反映的病机大致相符而无明显矛盾，但少数情况下辨证时需要在三者之间作出取舍或有所侧重。如梅国强认为，肺系疾病中，肺寒气逆之咳喘日久者，多兼有伏热，小部分患者察其舌质正常，苔薄白而润，热象不显，此时常需通过症状、脉象互参，如症见白痰黏稠，不易咯出，或稀痰而咯出困难，或心烦，或口渴、脉数等内有伏热之象。又如曾治一名雷诺氏综合征患者，依据其四肢厥冷，指关节青紫疼痛等，足以说明为血虚寒凝证，至于口渴、脉数、舌质鲜红等，为服用西药之后的不良反应，而并非热象。再如，患者虽症见虚象明显，凡其舌苔厚、或黄或白，则不可轻易辨为纯虚证，多属虚实夹杂，不可滥用补益。故临床辨证须四诊合参、综合判断，但在少数特殊情况下结合辨病，依据患者实际情况之不同而有所侧重，或从症，或从脉，或从舌。

1.3 动态观察，审时度势相同的舌象出现在不同病人或疾病的不同阶段时，其反映的寒热虚实程度是不一样的。特别在诊治疑难杂病时一般疗程较长，除了运用舌诊在大方向上把握病机属性之寒热虚实，还要通过分析舌象的动态变化过程来判断患者治疗前后病机的变化程度，从而作出适当调整，使处方用药更加精准契合病机，这也是应对疑难杂症病情反复难愈的关键。

患者经过治疗后症状明显减轻而舌象变化不大，说明病机尚且变化不大，一般要守方巩固治疗；若舌象变化较大或主证发生变化则说明病机发生改变，则需要更方治疗[4]。如在治疗内伤湿热病证时，患者症状减轻，舌质由绛转红，舌苔由厚变薄，说明体内湿热渐去；或见苔面由润转干，由苔白厚变为苔少或厚薄不均，则又提示或有阴伤。须结合患者年龄、体质等因素，从而把握用药滋、燥的尺度。

上文提到舌象可反映疾病的某些征象，但辨证论治时须结合患者疾病、体质、年龄之不同，有时仅用一、二味药预为设防，有时需要及时应对，在拟定治法时予以侧重，以防疾病加重，其法度需要医者细心体会与积累。或有患者尚未出现与舌象相应的任何症状，或其舌象反映的病机暂时并非疾病的主要矛盾，有时梅国强仅作病历记录，暂时不予调整治法方药，而是与患者下次复诊时的舌象进行对比，看其所反映的病机是否有进一步显露的趋势，再作应对。另外，临床部分患者病情复杂，初诊有时遇到的舌象特征性不强，难免对舌象反映的病机有所忽略，使得治疗效果不佳。回顾病历观察舌象变化或可为医者重新辨证提供线索。

1.4 参考舌象，选用经方梅国强认为，虽然伤寒与温病的发病、病机和传变不一，但辨证论治的原理互通，主张结合时代特征，融合寒、温理法，研究伤寒学术[5]，业《伤寒》者当与温病合参。《伤寒论》中有关舌象的内容所述甚少，温病学家的贡献颇丰。如《外感温热篇》云：“舌淡红而无色，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”此论叶氏未提及心动悸，脉结代，而将舌象作为使用炙甘草汤的重要补充，这也与临床实际相符。炙甘草汤不适用于所有心动悸、脉结代的患者，结合舌象辨证选方颇为重要。

梅国强在多年临床实践基础上对部分常用经方的使用要点作出了总结，本文主要列举对舌象的要求：麻黄汤、桂枝汤治疗外感风寒，舌质正常，苔薄白而润；小青龙汤治疗外寒内饮，舌苔白薄而润、白厚而润，舌质正常或偏淡；麻杏石甘汤治疗肺热咳喘，舌苔白薄而干，或白厚而干，或苔黄等，舌质多为鲜红；麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤治疗少阴阳虚证兼太阳伤寒证，见于杂病多不发热，舌苔白薄而润滑、白厚而润滑，舌质正常或淡；柴胡桂枝干姜汤治疗少阳枢机不利，水饮内停，舌苔薄白或白厚、润泽或滑，必求舌质正常或偏淡；黄芪桂枝五物汤治疗阳气不足，寒痹血脉，舌苔白薄而润、白厚而润，舌质正常、淡、淡紫、紫暗；瓜蒌薤白半夏汤治痰湿（浊）痹阻心胸，舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢浊，舌质正常或偏淡；小陷胸汤治痰热阻痹心胸，舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛；柴胡陷胸汤治疗湿热阻滞中焦，苔白薄或白厚、或黄薄、黄厚，舌红或绛。

瓜蒌薤白半夏汤与小陷胸汤皆可用于治疗胸痹，2 方药物组成微妙参差，而效距千里。临证所见症状、脉象大多无明显差异，辨证之机尽在舌象之差别[6]。临床据证用方，务须谨守病机或参以病机，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭[7]。梅国强对部分经方的使用要点明确了舌象要求，为准确使用经方，提高临床疗效提供了重要的参考依据，亦可启发运用其他经方的思路。

2 病案举例

2.1 病案1罗某，女，2018 年9 月4 日初诊。冠心病支架术后，心悸，胸闷，胸骨后痛，胃胀痛，嗳气，睡眠不安，大便3 d 1 次（依赖通便药），脉缓，苔白薄滑、质绛。方药组成：法半夏10 g，瓜蒌10 g，黄连10 g，枳实25 g，吴茱萸6 g，海螵蛸15 g，延胡索15 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖虫10 g，苏木10 g，虎杖25 g，莱菔子15 g，麻仁15 g，酸枣仁50 g，夜交藤30 g，合欢花20 g，郁李仁10 g，14 剂。2018 年12 月11 日2 诊。胃胀不痛，反胃，纳可，小便较多。脉弦缓，舌绛、苔厚薄不均。胃镜示：糜烂性胃炎Ⅱ级，贲门糜烂，便秘（依赖通便药）。按上方加郁金、炒川楝子、片姜黄、半枝莲、白花蛇舌草，14 剂。2019年1 月12 日3 诊，因胃胀复诊，余症基本同前。守12 月11 日方，14 剂。2019 年6 月8 日4 诊。胃不胀，心烦失眠，腰膝疼痛，纳可，大便依赖排便药，脉缓，舌苔中根部白而略厚、质绛，以温胆汤为主治疗。

按：梅国强认为冠心病属中医学“胸痹”“心痛”范畴，以邪实为主[8]。该患者冠心病支架术后仍觉有心悸、胸闷、胸痛并见胃脘胀痛，苔白薄滑、质绛。符合上文所提“湿遏热伏”，病机为痰热瘀血互结，心脉痹阻证，属胃心同病。初诊以小陷胸汤清化痰热为主[3]。患者隔3 个月来诊，诉经前方治疗后心悸、胸痛消失，此次胃胀、反胃、便秘、睡眠不安。舌绛、苔白厚薄不均。此舌象提示为湿热兼有阴伤之征兆，但单凭此舌象不能把握祛湿与滋阴的法度，临证始终需要四诊合参。患者暂无任何阴虚证表现，故不宜速加滋阴之品恐其反滋生痰热而扰心，待下次复诊时再行定夺。故以清热化痰、行气止痛为法，按上方加郁金、炒川楝子、片姜黄、半枝莲、白花蛇舌草治疗2 周。1个月后3 诊，又因胃胀前来复诊。舌苔白、厚薄不均未变，但整体仍未见有阴伤加重之势，故守方14 剂，仍未滋阴。临床应对这种情况医者作好详细病案记录，予以留意，方能防患未然。又隔5 个月来诊，心慌、胸闷、胃胀未见，刻下心烦失眠，腰膝疼痛，舌象仍示湿热为患，但此次主证为失眠，故改用温胆汤为主，且考虑其糜烂性胃炎病史，仍用左金丸、海螵蛸制酸，既可防胃病复发，又有胃和卧安之意。

2.2 病案2李某，女，60 岁，2019 年11 月19 日初诊。头昏，乏力，双目干涩、疼，身有燥热感，面赤，口干舌燥，汗出，颈部、腰部痛，指关节变形疼痛，手足凉，纳可，睡佳，二便调，脉缓，苔中根部白略厚、质绛。方药组成：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳实20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖虫10 g，苏木10 g，徐长卿25 g，刘寄奴25 g，旱莲草30 g，女贞子10 g，煅牡蛎30 g，14剂。后续复诊，上方略事加减共服52剂，指关节疼痛肿胀、颈腰部疼痛明显好转，口、眼干好转。2020 年1 月14 日4 诊。头昏，面乍赤、燥热感，乍热乍汗，指僵麻木，手足凉，脉缓，苔薄白、质绛。以柴胡四物汤为主方治疗。

按：老年女性患者易出现少阳火郁，少阳经脉循行头部，郁火上扰清窍则头昏、目疼，少阳枢机不利、血络郁滞则见颈、腰疼痛。结合口干舌燥、眼干、面赤、身燥热等症状，极易误认为是肝肾阴虚火旺证。此案辨证要点即在于舌苔中根部白而略厚，提示体内有湿热为患，少阳相火亢盛，三焦失和，湿热阻滞气机，亦可见上述症状。故不可以滋阴降火为大法，以和解枢机、清热化湿、和血通络止痛为法，用柴胡温胆汤为主治疗[9]。4 诊时，经治疗后患者面乍赤、燥热感虽减轻，但未尽除，余症基本消失，对比前3 诊舌象，服前方期间舌苔一直为白而略厚或白厚，此次就诊舌象变化明显，舌苔由厚转薄，此时见舌苔薄白、舌质绛不能刻板地认为仍是湿遏热伏，而是湿热已去之征象。湿热虽去，但少阳相火偏亢，阴血受扰，故面赤、燥热未尽，此时病机以少阳相火偏亢为主，继用柴胡温胆汤有伤阴化燥之嫌，故改用柴胡四物汤为主方治疗[10]。

3 小结

梅国强运用舌诊辨治的思路主要为：借鉴经典，深刻理解、拓展舌象的代表意义；在辨证时四诊合参，应对疑难杂病时于舌象细微之处寻求病机之苗窍，并根据患者年龄、体质和疾病特点之不同拟定适宜的治法方药；再依据舌象的动态变化过程来判断病机的变化趋势，把握时机调整处方用药。梅国强在临床运用舌诊的实践中对《外感温热篇》中部分舌象的论述既有继承又有创新认识，补充舌象作为选用部分经方的依据之一，体现了其寒温汇通的思想，更可为临床辨证论治提供借鉴。