任继学从伏邪与脑髓理论论治出血性中风经验探析

马 晶，王 健，兰天野，徐 鹏，吕志国，张 影，张冬梅

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

脑出血为原发性脑实质内出血，年发病率为60～80/10 万人，急性期病死率为 30%～40%，在急性脑血管病中病死率最高[1]，已成为我国单病种致残率最高的疾病，是我国的头号致死性疾病[2]。脑出血属中医学出血性中风范畴，该病容易发作及复中的临床特点与伏邪和脑髓理论致病的特点十分相似。任继学教授一方面强调伏热（火）、伏痰、伏瘀在发病及复发过程中占据着主导地位；另一方面也认为络破血溢，邪毒匿髓，脑窍失养，亦是致使其发病的病机关键。因此，笔者紧密结合二者的致病特点，详谈任继学从伏邪与脑髓理论论治出血性中风的学术观点及治疗经验。

1 任继学对“邪匿脑髓”的探究

1.1 脑与髓海 脑主神机、记忆，是机体神志、思维的主要关键职能器官。《灵枢·海论》谓：“脑为髓之海”，旨在表明虽“骨为髓府”，但髓主要汇集于脑，为脑所总辖。张景岳亦言：“凡骨之有髓，唯脑为巨。”《本草纲目》指出：“脑为元神之府”[3]，为神明之所，神机寄于内，施布于周身，脏腑功能方能发挥功用。关于脑髓的功能特点，《灵枢·海论》指出：“髓海有余，则轻劲有力……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，说明人体的运动平衡、视听等功能皆由髓所产生。此外，脑髓也具有认知功能，可产生精神、意识、情绪等。如《医林改错》指出：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。盛脑髓者，名曰髓海”[4]，认为人的记忆力与脑髓关系密切，明确指出脑髓在生命活动中的重要性。对于脑髓的解剖位置亦有论述，如《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”

1.2 伏匿脑髓 任继学认为，出血性中风伏邪潜伏部位主要在脑髓。脑元神之府，诸神之会，一身之主也。大经小络，贯布于脑，灌注五脏精华之血，六腑清阳之气，以滋脑养髓。反观，邪气亦可随其五脏六腑之经络气血上犯于脑。《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”邪气反缓，正气即急，久而不除，机体内外阴阳失去相对平衡，内在风、火、痰、瘀等匿藏之邪，相互搏结，沿其经络传导，上犯于脑，引起脑窍失利。“脑为元神之府，觉元之根，精神智府”。邪匿脑髓，正气内收，络脉受伤，脑髓神机、元神为邪毒所伤，残瘀未除，痰浊未清，毒邪未净，可造成络破血溢。脑髓血液亏少，或无血，清气不能上奉，不能与脑气相接，故而形成神机失主，元神失养，神经失统。

2 任继学对“伏邪学说”的认识

2.1 “伏邪学说”概述 《说文解字》：“伏，司也”，即伺机行猎，引申为藏匿，伏邪即为匿藏之邪[5]。国医大师任继学指出：若正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之所不易剔除，则致邪气留连，潜伏于人体，待时而发，待机而作。即任继学所提出的：“伏邪即隐藏于人体之虚处。”“伏邪”这一名词最早见于《瘟疫论》：“凡邪有所客，有行邪，有伏邪，故治法有难有易，取效有迟有速”[6]。早在《黄帝内经》中就已经有了“伏邪”之雏形：“此亦有故邪留而未发”“冬伤于寒，春必病温”“冬不藏精者，春必病温”，可称为后世伏邪学说之滥觞。《伤寒论·平脉法》曰：“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之”，是对伏邪理论之补充，为疾病的诊断奠定了基础。

伏邪具有广义与狭义之别。广义伏邪是指一切内伏于人体中的温热邪气，匿藏于体内，伺机而起，隔时而发；狭义则指邪气侵袭后，伏藏过时而发的温病[7]。任继学又将伏邪分为“外感伏邪”和“杂病伏邪”。王燕昌主张：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”[8]，突破了传统外感病因的范畴，认识到内伤杂病病因，毒物蓄积伏于体内而不显现时，即是所谓的“伏邪”，使其内涵得以延伸拓展。杨霖等[9]总结出伏邪致病特点的六大特性，即：虚处受邪，伏邪伤正；伏邪日久化热；易致痰浊、血瘀；挟湿化饮；其性善行、易于流散；伤阳耗阴、噬气血，致体枯极。伏邪匿藏部位，可伏于膜原、肌腠、肌核、脂膜、少阴或阳明[10]。伏邪致病的治疗，既要以祛邪为主，又要固护本源之气；冮顺奎等［11］指出应“专药向导，直捣募原”。

2.2 “伏邪学说”致病特点 《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”人生长在自然环境中，只有保持机体内环境与外在环境相平衡，才能够形神一体，即“阴平阳秘，精神乃至”；若失去平衡，可致“阴阳离决，精气乃绝”。当令之时，感受邪气，不即时发病，匿藏于人体诸窍，待正气日渐充盛，与邪相搏，则再次发病，这种邪气伏而后发的思想，为“伏邪”学说奠定了理论基础。正气多虚，邪气深伏，匿藏待发，病程较长，久病入络，除暗耗人体正气外，还可化热、成痰、结瘀，加深伏邪的毒性，使机体正虚不能抗邪外出，加重疾病；日久邪毒未清，亦可留伏脑髓而致病。故任继学[12]强调急性脑血管疾病与伏邪之间存在着密切的关联，认为中风病病程中存在发病潜伏期，临床症状复杂多样，后期变证较多，与伏邪致病尤为相似。

关于伏邪的致病特点，赵明芬等[13]认为伏邪致病具有动态变化性、时间性、空间性、潜藏性及自我聚集导向性等特点，这与上述任继学提出的中风病的发生、发展及复发特点大有切合之处，进一步证明了二者之间的密切关联性。出血性中风发病，气血上犯，血溢脉外；加之膜破络裂，髓海空虚。恰伏邪内藏于体内，伤及正气，致使疾病反复发作、缠绵难愈。可见，伏邪作为一种潜在的致病因素，贯穿疾病的始终，是导致疾病发生发展的重要原因之一，也是造成疾病迁延不愈的根源[14]。

3 以伏邪与脑髓理论论治出血性中风

3.1 出血性中风致病机制

3.1.1 发病机制 任继学认为伏邪与脑髓理论在出血性中风发病过程中扮演着重要的角色。总结任继学的学术经验[15]，可将其论治出血性中风的病因概括有三：一是情志失调，血随气逆，上犯于脑。二是饮食不节，过食肥膏厚味之品，促使腠理致密，气之出入失衡，郁极化火，血得热灼而凝聚为瘀，痰浊亦由此而生；酒入肝胆，毒聚伤血，血失气主而失和，气血乖戾亦可并走于上。三是年老体衰，久病多疾，肾中精气衰败，髓海失充；亦或是失治、误治，致使体内气血逆乱，上冲于脑，因损致病。病机概括有二：一是脑之气街为患。气机欲行不达，郁极化火，生风动热，伤及脑髓之大经、小络、孙脉。二是血海失于循经之道，得寒则凝，因热疾行，膜破络裂，脉管束血无力，血溢于脑脉之外。

3.1.2 复发机制 出血性中风首次发作后，脑髓神机为邪毒所伤，残余之邪未净，脑气未复，脏气未平，经络未和。气不顺则逆为风、为热；血不顺则为瘀。瘀不散则生痰，痰瘀与热结、风毒为患，致使脑髓病变日久不除。痼疾渐深，余毒下注入肾，肾伤则脑髓化源无根，丧失生散细微动觉之气的功能。可以将中风病再次复中的病机概括为：伏邪久积或未能彻底清除，加之髓虚毒损，神明失养，二者相合，伺诱因而再次发病。因此，要注重对生活饮食失宜、烟酒过度及药物滥用等中风病危险因素的控制。

3.2 出血性中风辨治原则

3.2.1 祛除伏邪“头为诸阳之会”，五脏之精血，六腑之阳气，皆上输于脑，煦养孔窍。任继学认为，出血性中风伏邪也易随之潜藏于脑髓血络中。《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”气机郁而化火，火热灼津成痰，加之血脉瘀塞，导致了出血性中风的发生。人体脑髓外有颅骨固护，邪气难以外出而解，热（火）、痰、瘀继续匿藏于脑髓，日久入络，病深不解，伺诱因便可再次发作。同时，上述致病因素也作为病理产物影响着病情的轻重及疾病预后。

任继学从病因、病机、病位三方面着手，以“血”“热”“痰”贯彻急性出血性中风治疗始终，提出以“破血化瘀，泻热醒神，豁痰开窍”为法则，治法大体以三化汤加生蒲黄、桃仁、煨皂角，服至下利而止。同时，主张病在急性期，当以通为主，因势利导，以二便为门户驱逐邪气，宜“峻猛之药急去之”，促使邪去络通，阴阳得以平复。

3.2.2 扶正益髓 任继学认为中风病是以“脑髓为病之本，脏腑为病之标”。早在20 世纪80 年代便完善并发展了脑髓理论，提出“髓虚”始终贯穿着脑病发生的始终。认为人体正气亏虚，邪气待时而动，加之日久余毒走肾，暗损少阴真元之气，继而指出“髓虚毒损”是中风病发病的病机关键。“髓虚”说明了病发脑腑与营卫枯竭间的关联作用，而“毒损”又是对外感致病邪气及脏腑表里内伤的描述，故提出恢复期的治要为“宽猛相济”，当以“补肾生脑，益气化瘀”为治疗原则。《素问》指出：“精不足者，补之以味”，故方用补阳还五汤加苏木、土鳖虫、豨莶草；邪消者，予刘河间地黄饮子。通过加强补肾药物的运用，从而达到补益脑髓及脑中营卫不足的目的。

4 病案举例

谢某，男，42 岁。2004 年5 月20 日初诊。主诉：右侧肢体活动不利5 h。患者5 小时前因剧烈篮球运动后，突然出现右侧肢体活动不利，头昏，视物旋转，继而出现右侧肢体瘫，言语不能。于我院急诊行头部CT，诊断为脑出血。现：右侧肢体活动不利，意识模糊，言语不能，鼻饲饮食，急躁易怒，眠差，大便秘结，小便黄赤。既往高血压病史3 年，最高血压达170/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平时血压波动在135～150/90～110 mm Hg 之间，未规律服用降压药。饮酒史15 年。神经系统查体：血压165/108 mm Hg，神志模糊，言语不能，右侧肢体肌力I 级，肌张力降低，右侧巴宾斯基征（+）。舌质红，有瘀点，苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊断：出血性中风，中脏腑，络破血溢证。西医诊断：脑出血。治以破血化瘀，泻热醒神，重镇降逆。方用抵当汤合升降散加减：桃仁15 g，酒大黄10 g，虻虫5 g，炒水蛭5 g，琥珀10 g，僵蚕10 g，蝉蜕15 g，片姜黄10 g，上方2 剂，水煎，100 mL，每3 小时鼻饲1 次。醒脑静注射液20 mL，加入0.9%氯化钠250 mL 中，日1 次静脉滴注；期间静点20%甘露醇注射液250 mL，每6 h 1 次。

二诊（2004 年5 月22 日）：服上药后患者解大便3 次，偏溏，之后患者神志陡转渐清，可进行简单对答，右侧肢体活动仍不利，急躁易怒明显缓解，睡眠质量改善，小便偏黄。舌脉如前。查：血压139/90 mm Hg，意识清楚，不完全运动性失语，余查体同前。方以活络化瘀散（自拟）加减，藏红花5 g，三七粉10 g，丹参15 g，赤芍20 g，地龙15 g，川芎10 g，茄根15 g，胆南星5 g，橘络20 g，生槐花15 g，葛根15 g，豨莶草20 g，日1 剂，水煎取汁，日3 次口服以化痰祛瘀。停用甘露醇注射液，继续配合醒脑静注射液静脉滴注。经以上救治，患者病情日趋平稳，继以中药汤剂调治4 周后，患者恢复较好而出院。

按：出血性中风起病迅猛，数分钟或数小时可达高峰期，病情极为凶险。该患者发病出现上述症状，根本原因不外乎以下2 点：一者气血上犯冲脑，脉络破损，成为离经之血，瘀滞气血运行，筋脉失于润泽，发为四肢痿废不用，急躁易怒，言语不能；二者脑之精质体亦遭破坏，精髓失充，元神不足，髓海失养，发为头晕、神志模糊。初诊之时，肝火、毒邪郁塞脑之络脉，正气束邪乏力，邪热毒邪内窜脑膜及脉管，血液外溢乃为瘀血。《素问·阴阳应象大论》所谓“血实宜决之”及“凡血者……总以祛瘀为要”，皆在强调出血性中风急性期当以祛除瘀血、通利经脉、促进气血运行、清泻瘀热为主。投以抵当汤合升降散破血化瘀、泻热醒神。大黄苦寒，清热凉血，泻下逐瘀，是谓釜底抽薪，使内在之风火痰瘀顿为之挫，酒制则下行之性缓，可清上焦之火热；水蛭破瘀通络，张锡纯谓其“破瘀血而不伤新血”，正如任继学论述该药之义；姜黄辛温，最消瘀热，助抵挡汤通经化瘀；琥珀、全蝎、僵蚕、蝉蜕合用，共奏熄风潜阳，重镇降逆之功。二诊时，腑气虽通，仍有小便偏黄，舌质红，有瘀斑，急躁易怒等瘀热胶结之态，以活络化瘀散（自拟）化裁，药用：藏红花、三七粉、丹参共奏通经破瘕、泻热化瘀之功效；赤芍、地龙化瘀通络，茄根泻热散结，以助除热破瘀之力；川芎理气活血，使气畅则血行；辅以橘络理气化痰，胆南星熄风化痰，防止痰随气逆；配合槐花、葛根、豨莶草苦寒，清泻湿热，防止湿热凝聚为痰，谨守病机，诸药合用，配伍严谨，故能奏效如斯。

可见，治疗出血性中风病，病处急性期，治其急，须力挽狂澜，着重以祛邪为主，以破血化瘀、豁痰开窍为基本法则，用药不离“通、破、泻”3 点特性。病情凶险期已过，则要同时注重补益脑髓。人之髓要依赖肾精源源不断的上奉、滋养，才能发挥其精微布散、细微动觉之气的功能，若脑髓外溢亏虚，势必造成肾精的衰少。血瘀与髓虚并存，方药上便要加以相应的调整，以活血化瘀与补肾生髓之品相合而用，从而达到祛实与补虚并进的良好效果。