从“内外通达”角度应用解肌清热、宣肺化痰法治疗COVID-19 重型验案2 则

胡少丹，王 檀*，仝小林，李 浩，王 彬，仕 丽，冯少华，李修洋，徐雁南，林 敏

（1. 长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3. 中国中医科学院望京医院，北京 100102；4. 通化市中心医院，吉林 通化 134000）

关键字：新型冠状病毒肺炎；寒湿疫；内外通达；医案

2019 年末，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）席卷全球，目前已成为全球性重大的公共卫生事件[1]。长春中医药大学防治新冠肺炎专家组组长王檀教授及其团队，对本病进行了研判，制定了《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案》[2]（以下简称《方案》）。自2020 年2 月以来，通过总结“驰援武汉”雷神山C8 病区、“吉林-舒兰”中医药全程干预模式的综合治疗经验，先后改进四版《方案》[3]，在中医药防治新型冠状病毒肺炎中发挥了巨大的作用。2021 年1 月吉林省长春市、通化市两地区疫情加重，王檀教授及其团队及时奔赴疫情前线，总结两地多例病案，并结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》理论认识，更新了《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案（第五版）》用以更好的指导临床治疗。

新《方案》中强调，新型冠状病毒肺炎以肺脾气虚、寒湿偏盛的“状态”为发病基础，以“寒、湿、瘀、虚、痹”为病机特点。纵观新型冠状病毒肺炎发病过程，重视卫表期的治疗对阻断疾病“由轻至重”的病情发展具有重要意义。其中，合理应用“解肌清热、宣肺化痰”法可以达到“通达内外”“宣畅上下”“表里同治”的目的[4]。现将援吉林省通化市中心医院诊治过程中应用“解肌清热、宣肺化痰”法治疗新型冠状病毒感染重型病例2 则，报道如下。

1 病案举例

病 例1：冷 某，男，47 岁。2021 年1 月20 日[2019-nCoV]检测阳性，因“咳嗽、发热1 d”入院。症见：发热，咳嗽，咳痰，呼吸困难，乏力，纳食差，二便正常。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏每分钟96 次，呼吸每分钟20 次，血压149/100 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），静息状态下指氧饱和度（SpO2）95%（未吸氧）。辅助检查：胸部CT 平扫显示：双肺上叶及左肺下叶可见多发片状磨玻璃样密度增高影，右肺较显著，考虑感染性病变。初步诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。1 月21 至24 日间断发热，寒热往来，体温波动在37.3 ～38.6 ℃。辨证给予清肺排毒汤辨证治疗[5-6]，疗效甚微。1 月24 日22 时体温升至39.2 ℃，予复方氨林巴比妥注射液肌注，退热效果欠佳。

1 月25 日首诊：体温38.4 ℃，高热，伴恶寒，周身酸痛，头晕，乏力，咳嗽，咯少量淡黄色痰，易咳出，渐而出现活动后气短，食纳欠佳，睡眠可，小便黄。查舌暗红，苔黄、厚腻，脉弦滑数。SpO2下降至80%，给予持续中流量吸氧（3 L/min）。中医诊断：寒湿疫，邪郁肌腠、痰热郁肺证。治法：解肌清热，宣肺化痰。方药组成如下：北柴胡20 g，葛根30 g，黄芩15 g，白芷15 g，羌活15 g，荆芥15 g，防风15 g，生石膏50 g，杏仁10 g ，生麻黄10 g，甘草10 g，知母15 g，栀子10 g；上药取颗粒型3 剂，每日1 剂，日3 次口服。1 月26 日复检胸部CT 显示：双肺多发片状磨玻璃样密度增高影，病灶较前范围扩大，密度增高。中医查诊症候未变，守用前方。

1 月27 日二诊：患者发热趋于稳定，体温波动在36.8 ～38.5 ℃，恶寒削减，咳嗽，痰少而黏，口鼻干燥明显，食欲改善，余如往常。查舌暗红，苔黄厚，腻浊渐弱，脉弦数。中流量吸氧（3 L/min）SpO290%。于首诊处方中加芦根30 g，浙贝母15 g，2 剂，日3 次冲服。1 月28 日经专家组评估后由新型冠状病毒肺炎（普通型）订正为新型冠状病毒肺炎（重型）。

1 月29 日三诊：间断发热，体温波动在36.8 ～39.1 ℃之间，恶寒随热势增高而加重，始现微汗出，咳嗽，少量黄痰，质黏，易咳出，头晕，乏力，纳眠尚可，小便色黄，大便正常。续用前方2 剂，加送安宫牛黄丸1 丸。调整柴葛解肌汤用药频次，每日1 剂，日4 次口服；药后啜饮温水。服后汗出涔涔，热退，未见复热。

1 月31 日四诊：体温36.5 ℃，咳嗽、咳痰明显减轻，面色暗滞，食欲尚可，二便如常。舌质淡暗，舌尖红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。低流量吸氧（2 L/min），SpO293%。结合脉证分析，考虑疫毒寒湿痹肺，余邪未尽，治以温肺化湿、除痹通络之法，依《方案》予寒湿疫方5 剂，每日1 剂，日3 次口服。具体药物如下：生麻黄10 g，白芍15 g，桂枝15 g，细辛3 g，天花粉15 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜10 g，炒桃仁10 g，没药10 g，豨莶草30 g，威灵仙15 g，露蜂房5 g，苍术30 g，厚朴15 g，石膏50 g。2 月2 日，患者病情好转且稳定，新型冠状病毒核酸 [2019-nCoV]阴性，经新冠肺炎专家组评估后降为新型冠状病毒肺炎（普通型）。

病例分析：该患首诊以发热、身痛为主，伴见轻微恶寒，无汗，咳嗽、少许黄痰，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑数。考虑疫毒挟寒湿侵犯，郁闭玄府腠理，则表气不通，肌腠不解而身痛；另外，易感人群内有“寒湿之邪”与裹挟寒湿性质的疫毒同气相求，幽闭于内，进而加重里气不和之状，气化不遂，“气有余便是火”，火热怫郁而发热深重；疫毒寒湿伤肺，肺气重困，痰热内化，故而咳嗽、咯黄痰；结合舌脉辨证为邪郁肌腠，痰热郁肺证。此时治疗必须重视“解表”“表”不和何以平“里”气？故解肌清热、疏利营卫、宣畅气机方可开幽闭，恢复肺气，进而平咳喘。故此采用柴葛解肌汤合麻杏石甘汤加减，以达解肌清热、宣肺化痰功用。二诊考虑外证迁延未解，肌腠仍处于郁闭失宣状态，寒湿、疫毒内郁不得透达，邪无出路，怫郁于里蒸耗津液，津伤肺燥，清窍不利，故口鼻干燥明显，痰少、质黏而难出。治疗上仍以“解肌疏表”为根本，否则表气不通，失于天地之参合，疫毒邪祟内滞，变化多端而伤人；另一方面，随着疾病的迁延，郁热加重，气阴耗损，故应加重清热解毒力量，以牵制邪毒。故守用前方继续解表，并加芦根清热解毒，削弱火毒力量，加浙贝母养阴润燥、兼以化痰，抵御肺燥津枯。三诊时患者虽有高热，但始见有微汗出，舌脉反而未见气阴亏损之象，故而考虑玄府微张，腠理疏通，内外气机宣畅通达，是气化恢复的表现，可令邪出有隙。治疗上继续以宣通之法，乘胜追击，故以上方送服安宫牛黄丸一举透达，“化秽浊而利诸窍”，攻伐疫毒使之大势速去。四诊表邪已解，内外通达，上下宣畅，表里合和，气化有常，则针对疫毒本身及人体“寒湿状态”更方为寒湿疫方维持稳定。

病例2：曹某，女，74 岁，因“发热3 d”于2021年1 月18 日收入通化市中心医院接受治疗。入院时无咳痰喘诸证，有腹泻症状，稀便3 ～4 次，饮食尚可，小便正常。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏每分钟84 次，呼吸每分钟20 次，血压134/77 mm Hg，SpO297%。胸部CT 平扫显示：双肺上叶、左肺舌段及双肺下叶胸膜下见磨玻璃样密度增高影，边缘模糊，密度不均，右肺上叶及下叶可见索条影，边界清晰；左肺下叶可见结节影，横径约为4 mm，边界清晰。与2021 年1月18 日CT（通化市传染病医院）相比，左肺舌段及右肺上叶病灶此次新发，双肺下叶病灶较前增大。初步诊断为“新型冠状病毒肺炎（普通型）”，给予抗病毒、止咳化痰及支持对症治疗。

入院后患者间断发热，无规则，体温波动在36.5 ～38.4 ℃，咳嗽、咳痰症状不明显，微腹胀，大便量少，秘结不下，舌质淡白，苔白腻，脉沉细。1月20－25 日，给予清肺排毒方口服，观察患者发热、咳嗽症状未见改善，并见反酸、恶心。且自1 月25 日午后开始出现持续发热，无汗，体温39.1 ℃。胸部CT平扫提示：与2021 年1 月19 日CT 相比，双肺病灶较前范围扩大增多，双侧胸腔少量积液。患者病情进展，呼吸困难加重，呼吸频率每分钟22 ～24 次，低流量吸氧（2 L/min）SpO290%～92%。经新冠肺炎专家组评估后修正临床诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。首诊重新评估患者见发热，口干，腹胀，大便秘结，纳少，眠可，二便调。舌质红、苔白腻，脉弦滑。中医诊断：寒湿疫，邪郁肌腠，腑气不通证。治法：解肌清热，通腑降气。具体药物如下：柴胡20 g，葛根15 g，荆芥15 g，羌活15 g，防风15 g，白芷10 g，生麻黄10 g，生石膏60 g，杏仁10 g，栀子10 g，生黄芩15 g，知母10 g，生甘草10 g，生大黄6 g。上药取颗粒型3 剂，每日1 剂，日3 次口服。服药1 剂汗出，2 剂后热退，未见复热，诸症好转。

1 月29 日二诊：患者无发热，精神状态好转，仍见反酸、嗳气，腹胀减轻，动则气短、喘促，食欲有所改善，小便正常，大便隔日1 次，质微干，效用前方。1 月31 日复查[2019-nCoV]首次转阴。复查胸部CT 提示与2021 年1 月26 日比较左肺上叶舌段及双肺下叶病灶吸收变小，左肺上叶舌段可见实变影。病情得以控制。

2 月1 日三诊：复查 [2019-nCoV]：阴性。患者无发热、恶寒，轻微干咳，少量白痰，偶见恶心，饮食及睡眠尚可，大便成形，隔日1次。舌质红，以舌尖为著，苔黄，脉弦滑。于首诊方药基础上加黄连6 g，竹茹15 g，3 剂，日2 次口服。药后恶心减轻，食欲逐渐恢复。

2 月3 日修正临床诊断为新型冠状病毒肺炎（普通型），并结合症舌脉表现更换治则及方药。2 月7日该患者在中西医联合救治下，依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》要求，符合出院标准。

病例分析：本病例患者为老年女性，首诊该患者以发热为主，热势不高，仍伴随周身酸痛不适，口干，舌暗红，苔白腻，脉弦滑等症候，符合邪郁肌腠，肌腠不解，郁热内生化火之象，此时虽无咳痰，但仍有肺热，故治疗上以“解肌清热、宣肺化痰”法为基础，解肌退热、开腠理郁闭为先。疫毒挟寒湿外损于肺卫（肺之腠理），肺气被困，气之升降出入艰涩，浊不出而清不入，肃降不及，大肠传导失常化物成滞，故见大便不畅或便秘，腑气不通，乃“表里同病”，故加生大黄6 g 清热、泻火、通腑。服药1 d 即腠理开，汗出热退，未见复热。3 剂后则宿便通，上下条达，脏腑气机疏通，运转如常，诸症向好，故二诊继用前方。三诊患者时有心烦，舌质红，以舌尖为著，苔黄，此时虽为“表里同病”，但以“里证”为主，考虑疫毒火气怫郁，内敛日久，伤津损液，营阴受累，心火偏亢，故于首诊处方中加黄连6 g，淡竹叶20 g 以清心除烦，降火存阴。

2 讨论

我们发现新型冠状病毒肺炎进展与“邪郁肌腠”具有相关性。“腠理”亦名“玄府”，不仅狭义于“汗孔”，它更广泛存在于四肢百骸、脏腑经络，“无物不有……，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”腠理不仅是气液通行的窍道，也是神机出入的门户[7]。新型冠状病毒肺炎的发病是“疫毒”挟寒邪首犯卫表，玄府郁闭，肌腠不解，“阳气怫郁”[8]；同时“疫毒”随之幽闭于内，气液不得宣通，火毒加深导致病情进展。因此，解除腠理郁闭状态，以辛温开通玄府郁结、宣通气液（包括气血、营卫、津精以至神机等）淤滞，通达内外，宣畅上下，表里同治，首先解表，才是治疗之法门。

“疫毒”虽为本病的直接致病因素，但其具备“寒”邪性质，尤其是疾病初期、卫表期，先犯“表”而后入“里”，进而疫毒炽盛，耗气损津，阴阳亏耗，心君失主。卫表期若忽视“解表”反用大量清热解毒除疫之药，以苦寒伤阳而疏解不足，表邪不解，内郁更重，因此具有加重人体损伤的嫌疑，不利于疾病的治疗。

组方中葛根协同柴胡相须为用，取辛寒性味，外透肌热，内清郁热，疏畅气机，透达“内外”以解表。臣以“麻杏石甘汤”开宣肺气，清解肺热。其中麻黄、杏仁升降肺气，使呼吸有司，宣畅“上下”以解[9]；并重用石膏50 g 直折里热，具有“表里同治”“以表为先”的重要意义。佐药黄芩，配柴胡可加强宣畅内外气机之功，配石膏、栀子可辅助清泄里热之效；荆芥、防风辛散发表，羌活、白芷祛风除湿，并止诸痛；知母佐助石膏清郁热、泻火毒，佐助葛根生津液、益胃阴，尚可兼顾其正；甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏解表清里之功，是“解肌清热、宣肺化痰”的代表。

“解肌清热、宣肺化痰”法旨在宣通一身之腠理，恢复气血津液通行末端的正常传输，使生命处于常态。如此治疗方法，幽闭之疫毒可透达向外，怫郁之火毒可宣通殆尽，极大程度地削减了致病因素的致病力、攻击力，因此取得了促进肺内病灶吸收、加快新冠病毒核酸转阴的作用。面对很多老年卫表迁延期患者，医者不知其中道理，一身腠理余邪未尽，妄图苦寒泻下，而招致疫邪内陷，害于清窍，变证内生，致君主势危，临证可见神昏、五脏损。

3 结语

中医之精髓在于辨证准确，辨证之精准在于医理深刻。吉林省中医药专家组在新型冠状病毒肺炎救治道路中不断深化和完善理论建设，先后总结武汉、吉林、通化、长春地区地域特点和病例特征，指出：新型冠状病毒，又称为“疫毒”是本次传染病的直接因素，其裹挟寒湿之气侵袭人体，对寒湿状态具有偏噬性；肺脾气虚、寒湿偏盛的 “状态”为本病发病基础，病机特点为“寒、湿、瘀、虚、痹”[10]。本病的发展由卫表起始，渐进入里。COVID-19 虽为瘟疫病，但是存在卫表期，在卫表期当以“解表”为先[11]，医者对本病发病过程、病理变化以及“腠理”认识的片面性常常导致治疗的局限性。现结合临证经验发现在治疗方面一要重视卫表期在“内”“外”“上”“下”，乃至“左”“右”的广义解表内涵，“解表”即宣畅气机运转，通达内外，宣畅上下，调和表里营卫，推动寒湿、疫毒的透达与消殆，才能最终达到救治肺气的目的；二要关注失治、误治后“存津液”“守心神”的治疗要点，尤其是老年患者更应关注腑实、阴伤、津竭、心损等累及生命根本的问题，须及时顾护心营。