针刺联合熄风益肝汤加减对脑卒中恢复期患者细胞凋亡蛋白、抗氧化指标的影响

杨浩建，房 雪，苏布衣，倪金霞*

（1. 北京市密云区中医医院高血压老年病科，北京101500；2. 北京中医药大学东直门医院针灸科，北京 100700）

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，致死率、致残率较高，绝大多数患者会遗留神经功能缺损后遗症。在脑卒中恢复期接受积极的康复治疗有助于减轻病残程度、提高患者的生存质量[1]。目前西医对于脑卒中的治疗包括药物溶栓、抗凝、抗血小板、保护神经、康复训练等，但仍存在溶栓时间窗短、神经元修复困难、缺血再灌注损伤、继发再出血等问题。康复训练的效果受到患者配合度、理解力的影响，个体差异较大[2]。中医学认为中风为四大难证之首，年老肾阴亏虚、水不涵木，使肝风内动、肝阳上亢而发病。治则以熄风益肝、活血通络为法[3]。针刺是中医治疗脑卒中恢复期的常用外治法，可调和气血、疏通经络[4]。熄风益肝汤是临床治疗肝阳上亢证的经验方，其对脑卒中恢复期的治疗效果较好，但其作用机制尚未见相关报道。本研究观察针刺联合熄风益肝汤加减对脑卒中恢复期患者细胞凋亡蛋白、抗氧化指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2019 年7 月－2021 年3月收治的脑卒中恢复期患者108 例，根据是否结合中医分为对照组和观察组，各54 例。对照组男30 例，女24 例；年龄28 ～78 岁，平均（62.36±8.04）岁；病程14 ～90 d，平均（46.36±12.25）d；体质量指数（24.56±1.85）kg/m2；其中缺血性卒中和出血性卒中分别为41 例和13 例。观察组男29 例，女25 例；年龄22 ～79 岁，平均（63.14±8.75）岁；病程14 ～90 d，平均（45.82±12.16）d；体质量指数（24.51±1.88）kg/m2；其中缺血性卒中和出血性卒中分别为36例和18 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点》[5]中脑卒中的标准，且病程＜6 个月；2）18岁≤年龄≤75 岁；3）中医符合《中风病诊断与疗效评定标准》[6]中“中风”，且经《中风病中医特色诊疗》[7]进一步确诊为“肝阳上亢证”；4）MRI 证实为原发中风病，且为首次发病；5）临床资料完整。

1.3 排除标准 1）经检查发现由外伤、肿瘤等原因引起的偏瘫及其他功能障碍；2）合并骨关节炎、类风湿关节炎等影响肢体活动功能的疾病；3）伴有精神病或原发性痴呆；4）预计生存期＜6 个月；5）孕妇及哺乳期女性。

1.4 治疗方法 对照组给予常规治疗和康复训练，给予抗血小板、调脂、降压、降糖、营养神经等药物治疗。康复训练：保持良肢位，进行上肢关节伸展、上肢功能训练、下肢站位平衡训练、作业训练等。观察组在对照组基础上给予针刺联合熄风益肝汤加减治疗，针刺取穴曲池、外关、合谷、足三里、后溪、委中、阳陵泉等，下肢偏瘫者加环跳、绝骨、昆仑，针刺得气后行平补平泻法，每10 min 行针1 次，留针30 min，隔日1次。熄风益肝汤基本方：天麻10 g，钩藤10 g（后下），石决明30 g（先煎），柴胡 15 g，丹参30 g，赤芍15 g，川芎15 g，鸡血藤30 g，水蛭6 g，枳实10 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），甘草6 g。血瘀较甚者加红花、桃仁；痰浊较甚者加半夏、石菖蒲；气虚者加黄芪、党参；阴虚者加玄参、沙参。上药每日1 剂，水煎取汁300 mL，分早晚2 次温服。2 组患者均治疗4 周后评价疗效。

1.5 观察指标 于治疗前、治疗4 周后抽取患者空腹静脉血5 mL，取血前禁食禁饮8 h 以上。静脉血标本置于EDTA 抗凝管，1 h 后上离心机处理，离心转速4 000 r/min、时间10 min，取血清采用黄嘌呤氧化酶法试剂盒（南京建成生物工程研究所）检测SOD，采用硫代巴比妥酸比色法试剂盒（南京建成生物工程研究所）检测MDA，采用酶联免疫吸附法试剂盒（宁波美康生物制药有限公司）检测凋亡蛋白Caspase-3、Fas、FasL。检测仪器：RT-96A 型酶标仪（深圳迈瑞医疗电子股份有限公司）。NIHSS 评分：总分0 ～42 分，分值越高，神经功能越差[8]。Fugl-Meyer 评分：包括肢体的反射活动、稳健性及协调性等方面，总分100分，分值越高，运动功能越好[9]。脑卒中自我效能问卷（SSEQ）评分：包括活动功能、自我管理2 个方面，总分130 分，分值越高，自我效能感越强[10]。

1.6 疗效标准 根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准制定，其中美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分减少＞90%为临床治愈；减少≥46%为显效；减少≥18%为有效；减少＜18%或增加为无效。

1.7 统计学方法 数据用SPSS 19.0 处理，应用均数±标准差（±s）描述计量指标，比较应用t检验，应用χ2检验比较计数资料，P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n = 54） 例

2.2 2 组SOD、MDA 比较 见表2。

表2 2 组SOD、MDA 比较（± s，n = 54）

表2 2 组SOD、MDA 比较（± s，n = 54）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 SOD（U/mL） MDA（μmol/L）对照组 治疗前 85.02±8.62 5.69±1.45治疗后 94.14±10.02# 4.13±1.05#观察组 治疗前 83.78±9.23 5.73±1.41治疗后 103.26±7.41#△ 3.54±0.79#△

2.3 2 组细胞凋亡蛋白比较 见表3。

表3 2 组细胞凋亡蛋白比较（± s，n = 54） ng/L

表3 2 组细胞凋亡蛋白比较（± s，n = 54） ng/L

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 Caspase-3 Fas FasL对照组 治疗前81.05±12.07 123.03±21.05 189.25±25.36治疗后53.82±10.41# 92.63±15.14# 145.25±21.76#观察组 治疗前80.56±13.63 120.47±19.66 192.05±26.74治疗后36.82±8.14#△ 75.47±11.63#△110.41±14.73#△

2.4 2 组NIHSS 评 分、Fugl-Meyer 评 分、SSEQ 评 分比较 见表4。

表4 2 组NIHSS 评分、Fugl-Meyer 评分、SSEQ 评分比较（± s，n = 54） 分

表4 2 组NIHSS 评分、Fugl-Meyer 评分、SSEQ 评分比较（± s，n = 54） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

SSEQ评分对照组治疗前10.56±2.05 45.33±6.26 78.63±14.89治疗后 5.63±1.14# 64.25±7.01# 93.02±10.67#观察组治疗前10.43±2.26 43.91±5.06 76.92±18.03治疗后 3.82±0.78#△75.62±5.83#△104.75±11.31#△组别 时间 NIHSS评分Fugl-Meyer评分

2.5 安全性 108 例患者均未发生药物过敏、肝肾功能损害等不良反应。

3 讨论

中医学认为，中风的发生是在素体虚弱、肝阳上亢的病理基础上，受外风侵袭而引起的病症。脑卒中恢复期属于中医学“中风”“偏枯”“半身不遂”等范畴。正气存内，邪不可干，本病机体正气不足为本，外邪引动内风为标，气血逆乱上冲犯脑，脑脉痹阻而发病，治以熄风益肝、活血通络为法[11]。针刺与中药汤剂内服均是临床治疗脑卒中恢复期的常用方法。

针刺可激发经气、调和气血。本研究取曲池、外关、合谷、足三里、后溪、委中、阳陵泉等为主穴，曲池可清热解表、疏经通络；外关联络气血、补阳益气；合谷通经活络、清热解表；足三里燥化脾湿、生化胃气；后溪清心安神、通经活络；委中舒经通络、活血散瘀，有“腰背委中求”之说；阳陵泉是筋之会穴，善治筋病。下肢偏瘫者加环跳、绝骨、昆仑治疗下肢偏瘫[12]。

熄风益肝汤方中以天麻、钩藤共为君药，功擅清热平肝、熄风定惊；石决明、柴胡为臣药，石决明平肝潜阳、清热明目；柴胡和解表里、疏肝解郁。佐以丹参活血祛瘀、养心安神；赤芍清热凉血、养血柔肝；川芎行气活血、化瘀止痛；鸡血藤祛风活血、舒筋活络；水蛭破血通经、逐瘀消癥；枳实破气消积、化痰散痞；龙骨、牡蛎镇心安神、平肝潜阳。甘草为使药，调和药性。血瘀较甚者加红花、桃仁以活血化瘀；痰浊较甚者加半夏、石菖蒲以祛痰化浊；气虚者加黄芪、党参以补中益气；阴虚者加玄参、沙参以滋阴清热。诸药共奏熄风益肝、活血通络之功效。

本研究发现针刺联合熄风益肝汤加减治疗脑卒中恢复期可减轻神经功能缺损、改善肢体运动功能和自我效能。这是由于熄风益肝汤中天麻所含的天麻素及其苷元与脑内抑制性神经递质γ-氨基丁酸具有相似的结构，可产生镇静、抗惊厥、提高脑细胞耐缺氧能力、降低谷氨酸神经毒性、抗血小板聚集等药理作用，对神经元产生保护[13]。钩藤所含的吲哚类生物碱具有降压、调节血流动力学等药理作用[14]。石决明、龙骨、牡蛎等中药的水提取物中富含钙离子，有助于降低血压、调节神经系统兴奋性[15]。丹参所含的丹参酮可改善局部微循环、抑制血小板聚集[16]。水蛭所含的水蛭素具有良好的抗凝、抗栓作用，可防止血栓形成[17]。

脑卒中发生后局部脑组织血流供应障碍，出现脑组织缺血缺氧性损伤，脑细胞的代谢途径发生紊乱，大量自由基产生，引起生物膜脂质过氧化损伤，并生成大量的副产物MDA。同时体内的抗氧化物质SOD大量耗竭，继而引起细胞凋亡[18]。脑卒中局灶血流障碍、局部缺氧、缺血、机械牵拉、炎症等刺激，导致caspase-3、 Fas及其配体FasL等细胞凋亡因子升高[19]。本研究发现，针刺联合熄风益肝汤加减治疗脑卒中恢复期可通过提高患者抗氧化能力，降低细胞凋亡蛋白的表达而发挥治疗作用。这是由于针刺可通过刺激神经生长因子、神经营养因子表达、兴奋大脑皮质、改善细胞代谢过程等途径抑制脑内神经元凋亡、促进神经功能恢复。