妊娠期糖尿病的中医治疗体会*

陈学奇 葛蓓芬

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，是妊娠期常见的并发症之一[1]。随着社会发展及多种因素的并存，高龄产妇及肥胖型孕妇不断增加，妊娠期糖尿病的发病率逐年升高，国内发生率达17.5%～18.9%，明显超过世界平均水平[2]。GDM在妊娠期间如不能得到及时有效的治疗，将导致不良妊娠率升高，产生近远期的各种母儿风险，使围产期母婴临床结局不良和死亡率增加[3]。大部分患者在妊娠结束后血糖恢复正常，但在今后生活中患有2型糖尿病的风险加大，子代患有糖尿病的风险也增加。因此，通过对孕妇糖代谢异常早发现、早治疗，保证产妇和胎儿的身体健康，对提高母婴的生存质量具有重要意义。

近年来，中医在治疗妊娠期糖尿病中有其自身特点和优势，中医药治疗不仅可保护胎儿，改善患者临床症状，也可有效控制血糖，提高生活质量；另一方面如果联合西药治疗，能够降低西药治疗的不良反应及副作用，改善孕妇的妊娠结局及阴道分娩率，提高临床疗效[4]。中医史籍对本病无专门记载，但根据其症状，可归为“妊娠消渴”病症范畴，《妇人大全良方》称为“妊娠烦躁口干”，《普济方》称为“妊娠烦渴”，《叶氏女科证治》称为“妊娠消渴”。因此，在借鉴古代医学相关理论的基础上，本人结合临床及现代研究，对“妊娠期糖尿病”的病因病机及治疗探讨如下。

1 对病因病机的认识

1.1 禀赋不足、肾精亏虚是妊娠期糖尿病发生的内在因素：妊娠期糖尿病多源于先天禀赋不足。中医学认为先天禀赋不足是导致消渴的重要体质因素，《灵枢》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”现代遗传学也证明糖尿病具有家族遗传等特点。先天禀赋不足致使肾精亏损，津液乏竭，则病消渴，影响胎孕。妊娠期糖尿病的发生与肾虚精亏有直接关系。肾为先天之本，为一身阴阳之根本，藏精主水，是胎孕之根本。妇女孕期阴血下聚养胎，处于阴血偏虚的状态，如《沈氏女科缉要·妊妇似风》所云，孕期女性证候特点为：“一曰阴亏，人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏。”因此易阴虚热盛，若素体肝肾阴虚，孕后因孕重虚，且由于经血不泻，冲脉气盛，更助虚火上逆，阴愈虚而燥愈甚，燥热愈盛则愈耗伤阴液，造成脏腑阴阳气血失调，二者形成恶性循环，易发为消渴，出现烦躁口干等症状，阴虚内热为妊娠消渴发病中的重要环节。

1.2 后天失养、脾虚失运是该病发生发展的重要原因之一：脾乃后天之本，气血化生之源，饮食水谷之所以能够转化为血糖，进而为人体所用，有赖于脾之运化。后天失养，可因劳倦太过而伤脾，使脾失健运，脾气虚则生化无权，推动乏力而使津液代谢失常，至气不升津，水谷水液输布失常，表现为形体消瘦、口渴、多饮、多尿等。临床中所见妊娠糖尿病患者大部分初起症状不明显，不易于察觉，妊娠期女性因处于特殊生理状态，容易疲劳，部分可有倦怠乏力、气短懒言、口干欲饮等表现。

后天失养，可因饮食不节而致脾胃运化功能受损，导致脾气不能散精，使所入之饮食精华不能“上归于肺”而“朝百脉”为机体所用，留滞不化，郁为痰湿，引起血糖升高。孕后气以载胎，脾气愈虚，况腹中胎儿渐长影响气机升降，更易聚湿生痰，而使痰、湿、热邪积聚耗津，津液逐渐损耗形成消渴。尤其孕妇在5月、6月为脾胃经所养，《陈素庵妇科补解·安胎门》：“妊娠五月，始受精以成其气，足太阴脾经养之。……妊娠六月，始受金精以成其筋，足阳明胃经养之。”如脾胃失调，更要注意妊娠糖尿病的发生。

1.3 肝郁化火、气滞血瘀是该病的重要诱导因素：《灵枢》中记载“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。情志失调，气郁化火，耗伤津液，易发消渴。孕期女性因血聚养胎和胎体渐长，本身处于相对阴虚阳亢的生理状态，如果既往素有肝火上亢或肝气郁结，则孕期更易出现急躁、焦虑、抑郁情绪，气机不畅，郁久化火，使气血津液代谢失常；或思虑过度，心气郁结，气郁化火，郁热损阴，使津液耗损；津血同源，阴亏气滞而瘀血内生，瘀血阻滞日久化热，更形成消渴，使血糖升高。

总之，“妊娠期糖尿病”既具有妊娠期的生理特点，又具有糖尿病患者的病理特点，病机复杂，以肾精亏虚、脾失健运为本，以气血津液输布代谢失常为标，与肝火、痰湿、瘀血等亦关系密切，各种因素最终导致“妊娠期糖尿病”的发生。

2 中医临床治疗思路

2.1 早检查、早预防、早治疗：对妊娠期糖尿病，要重视未病先防，早期中药干预治疗十分必要。妊娠期妇女要重视摄生养慎，防微杜渐。在消渴未成之时，可从饮食、起居、情志调节，劳逸适度，增强体质，防止体内津液代谢失调；消渴已成之时，可用中药调节气血阴阳。临床上对有高血糖家族遗传史、有胰岛素抵抗、曾高血糖流产、肥胖患者等，应做到早检查、早发现、早治疗。如高胰岛素血症和胰岛素抵抗的患者可使母体向胎儿转运血糖过多，引起早期流产，治疗可于孕前孕后及时监测血糖，如有血糖升高，早期中药治疗。在糖尿病早期常“无症可辨”，只在体检时才发现血糖轻度升高，此时要重视问诊，强调“审因预防”，如有饮食不节、精神压力大等因素，寻找“因”与“证”的因果关系，早期正本清源，提高临床疗效。

2.2 中医治疗原则：治疗妊娠期高血糖主要是以“补其不足为本，泻其有余治标”为原则，治疗以补肾养阴、健脾益气治本为主，疏肝、化湿、清热、活血治标为辅，达到标本同治、攻补兼施之目的。同时要注意治病与安胎并举。

2.2.1 健脾补肾扶正为本：中医治疗以健脾补肾扶正为基础，健脾补肾填精贯穿妊娠期糖尿病治疗的始终，使脾气健运、肾精充实、肾气充沛，五脏发挥其正常生理功能，津液输布正常，促进血糖代谢正常；同时，健脾补肾也是妊娠期安胎之良法。

2.2.2 疏肝、清热、化瘀、祛湿为辅：妊娠期糖尿病患者往往精神压力大，容易出现肝气郁结，因此在健脾补肾的基础上辅以疏肝理气、养血柔肝，可使阳气布达全身，令补而不滞，促进血糖的运输和利用。糖尿病的发生发展与痰湿、火热、血瘀相关，在健脾补肾的基础上适当佐以化湿、清火、活血,可以改善血液流变学，降低血液黏滞状态，促进血糖正常代谢，同时清热凉血活血,还有助于安胎。

2.3 中西互参，相得益彰：治疗妊娠期糖尿病，既要辨中医之证，又当辨西医之病，提倡中西医互参，提高临床疗效。经过传统胰岛素强化治疗，孕妇均能很好地控制血糖，但容易产生血糖波动，导致胎儿一定风险，加用中药不仅能控制好血糖，还能降低胰岛素用量；一些孕妇经过胰岛素治疗后血糖降到正常范围，但口干等症状不减，经用中药治疗后血糖正常，症状消失。要发挥中西医各自的优势，中药的优势在于对机体的整体调节作用，调动内因，作用于糖尿病发病的多个环节，最终达到降低血糖，缓解症状，并减少并发症的发生发展。

2.4 治病与安胎并举：中医对妊娠病的治疗强调治病与安胎并举。辨治糖尿病的同时，要时时顾护胎元。扶正祛邪以保护母体，又需安胎不伤胎，尽可能规避妊娠禁忌药物的使用，对于复发性流产或有先兆流产征象的患者还应同时加用安胎之品。

3 典型医案

沈某某，女，48岁。2020年5月24日初诊。主诉：孕32周，口干、口渴2周余。病史：倦怠乏力，腰酸不适，伴口干、口渴，纳呆，大便偏干，舌红胖，脉细滑。患者于第31周开始出现血糖偏高，测空腹血糖：5.24mmol/L，孕32周时再测空腹血糖：6.1mmol/L，服用75g葡萄糖后测1h血糖11.3mmol/L，2h血糖9.5mmol/L，患者因血糖偏高前来就诊。中医诊断：妊娠消渴证（脾肾两虚、阴虚火旺）。西医诊断：妊娠期糖尿病。治法：补益脾肾、清热安胎。方药：黄芪、麸白芍、盐杜仲、桑叶、苎麻根各15g，桑寄生、仙灵脾、麸炒山药、石膏（先煎）各30g，酒当归、菟丝子、知母、紫苏梗、佛手、广藿香各10g，干石斛、炒黄芩各12g，酒川芎6g。7剂。2020年5月31日复诊：孕33周，倦怠体力明显好转，口干、口渴减轻，胃纳改善，潮热盗汗，大便转常，舌质红，脉细滑。复查空腹血糖：4.65mmol/L，前方加减继服7剂后患者诸症渐除而停药。停药后患者多次复查空腹血糖、餐后1h、2h血糖均在正常范围，足月顺产一胎。