卒中相关性肺炎治疗六法探讨*

李子午 汪亚群 曾怡龙 孙 迪 杨桂芬

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

卒中相关性肺炎（SAP）由Hilker教授于2003年首次提出[1]，目前的治疗尚以抗生素为主，但存在一些弊端。中医学尚无与之对应病名，临证多以“中风”“咳嗽”“咳喘”“肺痈”进行辨证。汪亚群主任中医师在总结古人经验的基础上，结合自身临床经验，认为卒中相关性肺炎初起多为痰湿、痰热伤肺，中期外合新邪，酝酿成痈，血败肉腐化脓，后期出现气阴不足征象。现将其常用治法简介如下，以供参考。

1 化痰祛湿法

SAP发病多因旧邪痰湿犯肺、阻滞气道所致。出现咳喘痰多，痰白黏稠，舌苔腻，伴脑卒中症状。汪氏常用二陈汤合三子养亲汤加减，辅以息风之品等进行治疗。

如治沈某，男，73岁。2020年9月17日突发右侧肢体不利，不能言语，急诊查头颅CT示：右侧脑室旁、半卵圆中心软化灶，予相应治疗后于11月9日出现发热，体温38.2℃，血常规显示白细胞12×109/L，中性粒细胞比例86.7%，中性粒细胞10.4×109/L，超敏C反应蛋白13.6mg/L，肺部CT显示两肺渗出性改变。诊见：咳嗽咳痰，喉中有痰鸣声，痰多色白，能咯出，有泡沫，气急胸闷，大便溏薄，胃脘作胀，右侧肢体活动不利，舌苔白腻，脉滑。诊断：卒中相关性肺炎，痰湿阻肺证，治当化痰祛湿，兼以息风止咳。处方：法半夏、茯苓、陈皮、炒莱菔子、瓜蒌皮、葶苈子、炒党参各15g，紫苏子、款冬花、炒苍术各12g，炒白芥子9g，川贝母3g，皂角刺8g，海浮石、海蛤壳各30g，炒白术20g，石菖蒲6g。4剂。浓煎150ml。二诊：仍咳嗽咳痰，痰多色白，大便稀，体温在37.5～37.9℃波动。上方加天南星、桔梗各6g，猫爪草15g，僵蚕9g，加强化痰功效。4剂。三诊：体温正常，咳痰、咳嗽频次均减少，大便转畅。继续调治1周后，患者咳嗽基本好转，痰少，能咯出。

2 清热化痰法

SAP因痰热蕴肺，出现咳喘痰多，痰黄稠浊，或伴有脓血，舌苔黄腻，伴脑卒中症状。汪氏常用清金化痰汤合苇茎汤加减，助以息风药进行治疗。

如治华某，男，90岁。2019年1月19日突发右侧肢体乏力，可抬起，言语不利，口角歪斜，查头颅MRI提示：两侧基底节区缺血灶，头颅CTA报告脑干左侧、双侧半卵圆中心及侧脑室多发脑梗，左侧大脑后动脉P2段局部管腔轻中度狭窄，予以相应治疗。于2019年6月底转入我科进行康复治疗。转入时，患者言语欠清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力正常，坐位平衡2级，站位平衡不能建立。7月18日出现发热，体温38.6℃，咳嗽咳痰，痰多黄稠，气急胸闷，舌苔厚腻，脉弦滑数。查血常规显示白细胞11.9×109/L，中性粒细胞比例71.9%，中性粒细胞8.5×109/L，超敏C反应蛋白9.8mg/L。诊断：卒中相关性肺炎，痰热内蕴证。治以清肺化痰。处方：黄芩、知母、浙贝母、桃仁、款冬花各12g，栀子、桑白皮、瓜蒌皮、葶苈子、芦根各15g，枇杷叶、金荞麦、薏苡仁、鱼腥草各30g，川贝母2g，桔梗6g，厚朴、枳实、化橘红各9g。3剂。浓煎150ml。二诊：患者体温36.8℃，黄痰减少，能咯出，仍咳嗽，继续予上方治疗12天。药后咳嗽好转，痰明显减少，复查血常规未见明显异常。

3 散寒泻火法

SAP因外感风寒，入里化热，实邪波及阳明胃肠，出现恶寒发热，咳喘痰黏，大便秘结，舌苔厚腻，伴随脑卒中症状。汪氏常用麻杏石甘汤合小承气汤加减，兼以息风药进行治疗。

裘某，男，60岁。患者2012年4月16日于某院行冠状动脉搭桥手术，术后突发右侧肢体活动不利，4月24日头颅CT显示左侧大脑半球及右侧半卵圆中心多发脑梗死灶考虑。为康复需要，转入我科。患者右侧鼻唇沟变浅，右上肢肱二头肌、肱三头肌0级，右下肢各肌群肌力0级，左侧肢体肌力4级，坐站平衡未建立。6月4日，患者因家属擦洗身体后更换衣物不及时，出现发热，体温38.6℃，自诉恶寒怕冷，咳嗽无汗，鼻塞流清涕，肢体酸楚，大便干燥，舌苔黄，脉数。血常规显示：白细胞10.4×109/L，中性粒细胞比例88.4%，中性粒细胞9.2×109/L，降钙素原0.05ng/ml。诊断：卒中相关性肺炎，外寒内热证。治当散寒泻火。处方：麻黄、杏仁各12g，石膏30g，甘草、生大黄各6g，牵牛子3g，厚朴、枳实各9g，辛夷、白芷各5g。3剂。浓煎150ml。二诊时，患者体温38.1℃，仍有鼻塞，鼻涕消失，稍咳痰，量少，汗出，大便通畅，舌苔黄厚腻，脉数。再予上方，加苍耳子5g，紫菀、款冬花各12g。3剂，浓煎150ml。三诊：患者体温正常，查血常规正常。

4 润燥清热法

SAP因风热、燥热邪气侵袭肺脏，引起肺气宣降不利，出现咳嗽痰黏，发热恶风，口燥咽干，咽痒咽痛，有秋季高发的特点，伴随脑卒中症状。汪氏常用银翘散合桑杏汤加减，合以息风药进行治疗。

如治患者吴某，男，85岁。因“左侧肢体活动不利伴言语不利1年余”于门诊以“脑梗死后遗症”收住入院。患者神志清，言语不利，左侧肢体肌力0级，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级。2019年11月12日头颅CT提示脑干及两侧基底节区、半卵圆中心及放射冠区多发腔隙性缺血灶。于2020年10月3日出现发热，体温38.4℃，咳嗽，咯痰较困难，量少，咽喉痒痛，发红，喜多饮水，皮肤触摸湿润，舌苔薄腻，脉浮数。血常规显示：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞比例90.6%，中性粒细胞10.7×109/L，超敏C反应蛋白10.5mg/L，降钙素原0.06ng/ml。诊断：卒中相关性肺炎，燥热袭肺证。治当润燥清热。处方：金银花、连翘、菊花、杏仁、栀子、沙参、浙贝母、紫菀、僵蚕各12g，荆芥10g，防风、桔梗各6g，桑叶、片姜黄、芦根、天冬各15g，蝉衣4g，金荞麦30g。4剂。浓煎150ml。二诊：患者出汗较前增加，体温降至正常范围，咳嗽仍作，痰咳出容易，饮水量、次数较前减少，大便可。再予上方加入款冬花12g，药后咳嗽减少。后复查血常规正常。

5 健脾补肺法

对于卒中相关性肺炎恢复期患者，多因病情急危重阶段，正气损耗太过，肺脾两虚所致。常表现出咳喘少痰，气短神疲，纳呆，脉沉，伴脑卒中症状，汪氏常用六君子汤合补肺汤加减，配以息风药。

如治患者陈某，男，85岁。因“左侧肢体无力5年余”于门诊以“脑梗死后遗症”收住我院。患者神志清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体5级。患者脑卒中后先后多次肺部感染，于2021年4月再次出现肺部感染，发热，体温波动在37.8～38.2℃，咳嗽痰少，无力咯出，色白，神疲乏力，食欲明显下降，舌苔薄腻，脉沉细。血常规：白细胞12.8×109/L，中性粒细胞9.7×109/L，超敏C反应蛋白12.2mg/L。诊断：卒中相关性肺炎，肺脾两虚证。治当健脾补肺。处方：炒党参、炒白术、钟乳石各20g，茯苓、桑白皮各15g，黄芪、紫石英各30g，干姜8g，姜半夏、紫菀各12g，肉桂5g。5剂，浓煎150ml。二诊：症状如故，去姜半夏，加入附子、生晒参各12g，胡椒15g，黄芪增至45g。5剂。三诊：患者痰能咯出，咳嗽减少，复查血常规为正常。

6 补肾益肺法

SAP因邪气退却，正气羸弱，肺肾不足所致，出现咳喘，痰黏难咯，燥热乏力，盗汗，苔剥落，伴随脑卒中症状。汪氏常用六味地黄丸合沙参清肺汤化裁，加以息风药。

如治患者高某，男，58岁。因“失语伴右侧肢体无力7月余”收住我院。患者于2020年1月23日晨起突发右侧肢体无力，口齿不清，喉中痰鸣，查头颅MR平扫提示双侧基底节区、双侧半卵圆中心、放射冠多发缺血灶。患者神志清，伸舌右偏，失语，咳嗽，有痰不易咯出，神疲乏力，夜间汗出较多，饮水量多，大便易干，舌苔有剥落，脉沉细，右侧肢体肌张力1级。血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞7.7×109/L，超敏C反应蛋白20.3mg/L。诊断：卒中相关性肺炎，肺肾不足证。治当补肾益肺。处方：生地、山茱萸、麦冬、浙贝母、桑白皮、地骨皮、知母、紫菀各12g，山药、牡丹皮、太子参、北沙参各15g，泽泻、竹沥半夏各9g。7剂。浓煎150ml。二诊：患者大便稍畅，予上方加天花粉、芦根各15g，浮小麦30g。7剂。药后患者痰较前咯出容易，咳嗽减轻。后以此方连续服用3周，咳嗽好转，痰明显减少，大便通，复查血常规正常。

7 结语

在治疗卒中相关性肺炎时，汪氏认为需要分清先后缓急。脑卒中病发在先，经多方调治进入后遗症时期，继发肺部感染，属于旧疾发新病，应尽快截断病情发展。汪氏认为本病初起以实证为主，多见痰、湿、寒、热之邪侵犯肺脏，致肺失宣肃，发而为病；后期则出现肺脾两虚、肺肾不足等亏虚征象，治当攻补兼施；同时本病的治疗当兼顾脑梗的病理基础，适当配伍活血养血、祛风通络之品，以顾周全。