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刘云霞运用玉女煎治疗恶性肿瘤经验*

2021-03-27王慧兰张耀耀刘云霞

浙江中医杂志 2021年12期
关键词:木蝴蝶知母嗳气

王慧兰 程 淼 张耀耀 刘云霞

1 浙江中医药大学第四临床医学院 浙江 杭州 310053

2 杭州市第三人民医院 浙江 杭州 310009

玉女煎出自《景岳全书》之新方八阵,方由石膏、熟地黄、知母、麦门冬、牛膝等组成。全方清热与滋阴共进,虚实兼治,以治实为主,治虚为辅,使胃热得清,肾水得补,则诸症可愈。张介宾立此方原意为治水亏火盛,六脉浮洪滑大,少阴不足,阳明有余,烦热干渴,头痛牙疼,失血之证。刘云霞主任中医师系浙江省名中医,刘云霞名老中医专家传承工作室专家,在临床诊治恶性肿瘤时擅长运用此方为基,用于热盛伤阴、阴阳失调的恶性肿瘤患者,现将其临证经验总结如下,以飨同道。

1 理论依据

当前恶性肿瘤受到越来越多的关注,手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗等是恶性肿瘤的主要治疗手段,但常会引起骨髓抑制、恶心呕吐、口腔黏膜炎、消化系统及泌尿系统功能紊乱等毒副反应。根据玉女煎原方出处所阐述的“少阴不足,阳明有余”,刘氏认为,适合于恶性肿瘤患者放射治疗、手术治疗、靶向治疗等治疗后出现的胃热阴虚之证。临证应用,灵活加减,方能获良效。如对于热势较盛者,易熟地黄为生地黄;阴虚口干者加芦根、玉竹等生津止渴;湿重者加佩兰、薏苡仁等清热化湿;气虚者加黄芪、白术、太子参等补气健脾;胃脘痛者加醋延胡索、炒川楝子等行气止痛;咳痰者加桔梗、浙贝母等化痰止咳;胃纳不佳者加炒鸡内金、炒山楂、焦六神曲等消食健胃;夜寐欠安者加夜交藤、炒酸枣仁等宁心安神。

2 验案举隅

2.1 鼻咽癌放射治疗后:王某,男,70岁。初诊日期:2021年3月8日。患者2009年3月14日于当地医院行鼻咽癌放射治疗。刻诊:患者口干舌燥,胃脘隐痛,吞酸嘈杂,饥不欲食,大便干结,舌质红、苔有裂纹,脉细。证属胃阴亏虚,治宜养阴生津,方以玉女煎合沙参麦冬汤加减,处方:石膏、天花粉各30g,熟地黄、知母、牛膝、北沙参、南沙参、麦冬、天冬、制玉竹、炒山楂、乌梅、桑叶各10g,甘草、木蝴蝶各6g。14剂。水煎服,日1剂,早晚温服。二诊:患者胃脘隐痛、吞酸嘈杂较前减轻,口干舌燥同前,颈项强痛,大便畅。前方去南沙参、天冬,加炒诃子12g,炒葛根30g,炒白扁豆20g。14剂。三诊:患者胃脘隐痛、吞酸嘈杂已愈,口干舌燥较前减轻,胃纳佳,大便成形,舌红苔薄,脉细。守前方,去炒诃子。14剂。

按:根据临床观察,目前普遍认为,现代医学放射治疗属于中医学中大热之邪,患者12年后仍受该邪之扰,津液亏虚较严重。初诊时予玉女煎原方合沙参麦冬汤加减以滋养胃阴,生津止渴。在玉女煎基础上,共用南沙参、北沙参以补五脏之阴;木蝴蝶和胃止痛;炒山楂消食健胃;乌梅、天冬生津止渴。二诊时患者颈项强痛予炒葛根以解肌;炒白扁豆健脾和胃;炒诃子利咽。三诊时患者口干减轻,大便亦成形,遂守前方,以巩固疗效。治疗过程以滋阴为主,佐以和胃,标本兼顾,共奏生津止渴、养阴和胃之效。

2.2 胃癌术后:虞某,男,70岁。初诊日期:2020年11月13日。患者2019年10月25日因反复胃脘部疼痛,外院胃镜检查,病理诊断提示:“胃窦”中度慢性浅表性胃炎伴灶区肠化、腺体扩张、淋巴滤泡形成,部分腺上皮中-重度异型增生。于2019年11月5日行胃内镜下胃黏膜下剥离术(ESD),术后病理诊断:胃窦后壁高分化腺癌;周围黏膜示中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化。术后予奥美拉唑对症治疗。刻诊:患者口干舌燥,嗳气反酸,胃脘胀满,纳食不佳,大便干结,舌干红有裂纹,脉滑。证属胃热阴虚,治宜清泻胃热、滋阴润燥,方以玉女煎加减,处方:石膏、煅瓦楞子、炒海螵蛸、半枝莲各30g,生地黄、知母、麦冬、北沙参、旋覆花、浙贝母、火麻仁、炒鸡内金各10g,香茶菜20g,藤梨根15g,木蝴蝶6g。7剂。水煎服,日1剂,早晚温服。二诊:患者口干舌燥、嗳气反酸减轻,仍感胃脘胀满,大便偏干,舌脉同前。前方去炒海螵蛸,加佛手10g。14剂。三诊:药后患者口干舌燥、嗳气反酸消失,胃脘胀满明显减轻,大便通畅,舌偏红、苔薄,脉滑。前方去煅瓦楞子、旋覆花。再进14剂。

按:此案患者术后毒邪残留,郁而化热,壅遏于胃,热盛伤阴则致阴液亏虚。胃腑热盛本应消谷善饥,但此案患者因手术损伤,胃腑受纳腐熟功用失常则不能消谷,“谷不消,则胀满而气逆,所以为噫而吞酸”。初诊时患者以内热为主,即予玉女煎以清热滋阴,并随证佐以养阴生津之北沙参,清热解毒之香茶菜、半枝莲、藤梨根,散结消痈之浙贝,和胃之木蝴蝶、旋覆花,制酸之煅瓦楞子、炒海螵蛸,润肠通便之火麻仁,消食健胃之炒鸡内金。诸药合用,共奏清泻胃热、养阴解毒之效。二诊时患者胃脘胀满仍存,遂予佛手以疏理气机又防伤阴之患。三诊后患者嗳气反酸等诸症皆瘥。

2.3 乳腺癌术后放疗:张某,女,63岁。初诊日期:2020年5月1日。患者于2019年8月3日行左乳癌保乳术,术后予局部放射治疗。刻诊:咳嗽少痰,痰中带少量血,口干易饥,偶有反酸嗳气,大便干结,两日一行,舌偏红、苔黄,脉滑。肺CT提示:放射性肺炎改变,双肺散在小结节影。证属胃热阴虚,治宜清热养阴、解毒散结,方以玉女煎加减,处方:石膏、玄参、鱼腥草、芦根、冬凌草各30g,知母、麦冬、生地黄、川牛膝、北沙参、火麻仁、浙贝母各10g,木蝴蝶、桔梗、生甘草各6g,姜半夏9g,炒黄芩、石斛各12g。14剂。水煎服,日1剂,早晚温服。二诊:患者夜间潮热,痰中带血、反酸嗳气已愈,咳痰明显减轻,胃纳可,大便通畅,舌红、苔薄,脉滑。前方去鱼腥草、木蝴蝶、桔梗、火麻仁,加地骨皮、焦山栀、牡丹皮各10g。14剂。三诊:上述诸症悉退,舌偏红、苔薄,脉滑,守前方加减,巩固疗效。

按:该案患者乳腺癌放疗后耗伤阴液,故表现为胃热阴虚之象。初诊时刘氏即以玉女煎方中之生地黄、石膏、知母清泻胃腑实热,并予甘寒之沙参、麦冬濡润养阴,牛膝引热下行。患者因放疗致肺损伤,故咳嗽咳痰,遂予浙贝母、桔梗利咽化痰;木蝴蝶、鱼腥草清肺止咳;冬凌草清热解毒;玄参、石斛滋阴清热;姜半夏化痰散结;炒黄芩清热止血;火麻仁润肠通便。津液亏虚无以润泽口腔,故而口干,乃予芦根生津止渴。二诊时患者咳痰减轻,夜间潮热,遂去止咳化痰之品,予地骨皮、焦山栀、牡丹皮以清热除烦。治疗过程有清有补,虚实兼顾,乃获清热养阴之效。

2.4 肺癌靶向治疗:余某,女,56岁。初诊日期:2020年9月23日。患者2020年5月6日于当地医院行右下肺浸润性肺癌切除术,病理诊断:右下肺浸润性腺癌(约2.5cm×2cm),支气管旁淋巴结(1/3)见癌转移。基因检测结果:表皮生长因子受体(EGPR)基因突变,术后予奥希替尼治疗。刻诊:患者口干舌燥,口周溃疡,消谷善饥,胃脘灼痛,反酸嗳气,咳嗽咳痰,腰膝酸软,夜寐欠安,大便成形,舌红、苔黄厚腻,脉滑数。证属胃热阴虚,治宜清热养阴、化痰散结,予玉女煎加减,处方:石膏、鱼腥草、薏苡仁、半枝莲各30g,生地黄、知母、麦冬、牛膝、浙贝母、猫爪草各10g,桔梗6g,竹沥半夏9g,炒酸枣仁、醋延胡索各15g。14剂。水煎服,日1剂,早晚温服。二诊:患者口干舌燥、胃脘灼痛、口周溃疡等症明显减轻,咳嗽咳痰较前相仿,胃纳可,夜寐尚可,大便成形,舌红、苔黄腻,脉滑。前方去醋延胡索,加淡竹叶10g,冬凌草30g,木蝴蝶6g。14剂。三诊:患者上述诸症悉退,守方加减巩固。

按:该案患者表现为口干舌燥、口周溃疡、消谷善饥、胃脘灼痛之象。初诊时遂即予玉女煎之石膏、知母、生地黄清泄上焦之热;牛膝补下焦之肾阴;麦冬滋上焦之肺阴。并予桔梗、浙贝母、鱼腥草止咳化痰;竹沥半夏清肺化痰;薏苡仁、半枝莲清热化湿;猫爪草解毒散结;炒酸枣仁养心安神;醋延胡索止痛。二诊时患者胃脘灼痛消失,独咳嗽仍存,乃去醋延胡索,加淡竹叶、冬凌草清热利咽,木蝴蝶利咽润肺。诸药合用,虚实兼顾,以达扶正祛邪之功。

3 结语

玉女煎创立至今,历代医家应用较广,有关论述颇丰,而对于原方中应是生地黄还是熟地黄,各医家皆有独到见解。吴瑭于《温病条辨》创竹叶玉女煎,改熟地黄为生地黄。叶天士“以生地易熟地,并去麦冬、牛膝,加竹叶、丹皮,治疗外感温邪,气血两燔,烦渴舌绛之证”。张秉成《成方便读》中则提出“虚火一证,亦改用生地为是”。刘云霞认为究竟是熟地黄还是生地黄,应“谨守病机,各司其属”,据病机而论,若为实火者则以甘苦寒之生地黄为用,虚火者则以甘苦微温之熟地黄为用,方可见辨证论治之妙。由上述医案我们可以发现玉女煎对于恶性肿瘤放射治疗、手术治疗、靶向治疗等治疗后引起的阴虚火旺证皆有显著疗效,此即体现了中医异病同治、治病求本的治疗理念。刘氏每用此方,投之见效,盖辨证与辨病相结合,因人制宜而矣。

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