刘云霞运用玉女煎治疗恶性肿瘤经验*

王慧兰 程 淼 张耀耀 刘云霞

1 浙江中医药大学第四临床医学院 浙江 杭州 310053

2 杭州市第三人民医院 浙江 杭州 310009

玉女煎出自《景岳全书》之新方八阵，方由石膏、熟地黄、知母、麦门冬、牛膝等组成。全方清热与滋阴共进，虚实兼治，以治实为主，治虚为辅，使胃热得清，肾水得补，则诸症可愈。张介宾立此方原意为治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血之证。刘云霞主任中医师系浙江省名中医，刘云霞名老中医专家传承工作室专家，在临床诊治恶性肿瘤时擅长运用此方为基，用于热盛伤阴、阴阳失调的恶性肿瘤患者，现将其临证经验总结如下，以飨同道。

1 理论依据

当前恶性肿瘤受到越来越多的关注，手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗等是恶性肿瘤的主要治疗手段，但常会引起骨髓抑制、恶心呕吐、口腔黏膜炎、消化系统及泌尿系统功能紊乱等毒副反应。根据玉女煎原方出处所阐述的“少阴不足，阳明有余”，刘氏认为，适合于恶性肿瘤患者放射治疗、手术治疗、靶向治疗等治疗后出现的胃热阴虚之证。临证应用，灵活加减，方能获良效。如对于热势较盛者，易熟地黄为生地黄；阴虚口干者加芦根、玉竹等生津止渴；湿重者加佩兰、薏苡仁等清热化湿；气虚者加黄芪、白术、太子参等补气健脾；胃脘痛者加醋延胡索、炒川楝子等行气止痛；咳痰者加桔梗、浙贝母等化痰止咳；胃纳不佳者加炒鸡内金、炒山楂、焦六神曲等消食健胃；夜寐欠安者加夜交藤、炒酸枣仁等宁心安神。

2 验案举隅

2.1 鼻咽癌放射治疗后：王某，男，70岁。初诊日期：2021年3月8日。患者2009年3月14日于当地医院行鼻咽癌放射治疗。刻诊：患者口干舌燥，胃脘隐痛，吞酸嘈杂，饥不欲食，大便干结，舌质红、苔有裂纹，脉细。证属胃阴亏虚，治宜养阴生津，方以玉女煎合沙参麦冬汤加减，处方：石膏、天花粉各30g，熟地黄、知母、牛膝、北沙参、南沙参、麦冬、天冬、制玉竹、炒山楂、乌梅、桑叶各10g，甘草、木蝴蝶各6g。14剂。水煎服，日1剂，早晚温服。二诊：患者胃脘隐痛、吞酸嘈杂较前减轻，口干舌燥同前，颈项强痛，大便畅。前方去南沙参、天冬，加炒诃子12g，炒葛根30g，炒白扁豆20g。14剂。三诊：患者胃脘隐痛、吞酸嘈杂已愈，口干舌燥较前减轻，胃纳佳，大便成形，舌红苔薄，脉细。守前方，去炒诃子。14剂。

按：根据临床观察，目前普遍认为，现代医学放射治疗属于中医学中大热之邪，患者12年后仍受该邪之扰，津液亏虚较严重。初诊时予玉女煎原方合沙参麦冬汤加减以滋养胃阴，生津止渴。在玉女煎基础上，共用南沙参、北沙参以补五脏之阴；木蝴蝶和胃止痛；炒山楂消食健胃；乌梅、天冬生津止渴。二诊时患者颈项强痛予炒葛根以解肌；炒白扁豆健脾和胃；炒诃子利咽。三诊时患者口干减轻，大便亦成形，遂守前方，以巩固疗效。治疗过程以滋阴为主，佐以和胃，标本兼顾，共奏生津止渴、养阴和胃之效。

2.2 胃癌术后：虞某，男，70岁。初诊日期：2020年11月13日。患者2019年10月25日因反复胃脘部疼痛，外院胃镜检查，病理诊断提示：“胃窦”中度慢性浅表性胃炎伴灶区肠化、腺体扩张、淋巴滤泡形成，部分腺上皮中-重度异型增生。于2019年11月5日行胃内镜下胃黏膜下剥离术（ESD），术后病理诊断：胃窦后壁高分化腺癌；周围黏膜示中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化。术后予奥美拉唑对症治疗。刻诊：患者口干舌燥，嗳气反酸，胃脘胀满，纳食不佳，大便干结，舌干红有裂纹，脉滑。证属胃热阴虚，治宜清泻胃热、滋阴润燥，方以玉女煎加减，处方：石膏、煅瓦楞子、炒海螵蛸、半枝莲各30g，生地黄、知母、麦冬、北沙参、旋覆花、浙贝母、火麻仁、炒鸡内金各10g，香茶菜20g，藤梨根15g，木蝴蝶6g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服。二诊：患者口干舌燥、嗳气反酸减轻，仍感胃脘胀满，大便偏干，舌脉同前。前方去炒海螵蛸，加佛手10g。14剂。三诊：药后患者口干舌燥、嗳气反酸消失，胃脘胀满明显减轻，大便通畅，舌偏红、苔薄，脉滑。前方去煅瓦楞子、旋覆花。再进14剂。

按：此案患者术后毒邪残留，郁而化热，壅遏于胃，热盛伤阴则致阴液亏虚。胃腑热盛本应消谷善饥，但此案患者因手术损伤，胃腑受纳腐熟功用失常则不能消谷，“谷不消，则胀满而气逆，所以为噫而吞酸”。初诊时患者以内热为主，即予玉女煎以清热滋阴，并随证佐以养阴生津之北沙参，清热解毒之香茶菜、半枝莲、藤梨根，散结消痈之浙贝，和胃之木蝴蝶、旋覆花，制酸之煅瓦楞子、炒海螵蛸，润肠通便之火麻仁，消食健胃之炒鸡内金。诸药合用，共奏清泻胃热、养阴解毒之效。二诊时患者胃脘胀满仍存，遂予佛手以疏理气机又防伤阴之患。三诊后患者嗳气反酸等诸症皆瘥。

2.3 乳腺癌术后放疗：张某，女，63岁。初诊日期：2020年5月1日。患者于2019年8月3日行左乳癌保乳术，术后予局部放射治疗。刻诊：咳嗽少痰，痰中带少量血，口干易饥，偶有反酸嗳气，大便干结，两日一行，舌偏红、苔黄，脉滑。肺CT提示：放射性肺炎改变，双肺散在小结节影。证属胃热阴虚，治宜清热养阴、解毒散结，方以玉女煎加减，处方：石膏、玄参、鱼腥草、芦根、冬凌草各30g，知母、麦冬、生地黄、川牛膝、北沙参、火麻仁、浙贝母各10g，木蝴蝶、桔梗、生甘草各6g，姜半夏9g，炒黄芩、石斛各12g。14剂。水煎服，日1剂，早晚温服。二诊：患者夜间潮热，痰中带血、反酸嗳气已愈，咳痰明显减轻，胃纳可，大便通畅，舌红、苔薄，脉滑。前方去鱼腥草、木蝴蝶、桔梗、火麻仁，加地骨皮、焦山栀、牡丹皮各10g。14剂。三诊：上述诸症悉退，舌偏红、苔薄，脉滑，守前方加减，巩固疗效。

按：该案患者乳腺癌放疗后耗伤阴液，故表现为胃热阴虚之象。初诊时刘氏即以玉女煎方中之生地黄、石膏、知母清泻胃腑实热，并予甘寒之沙参、麦冬濡润养阴，牛膝引热下行。患者因放疗致肺损伤，故咳嗽咳痰，遂予浙贝母、桔梗利咽化痰；木蝴蝶、鱼腥草清肺止咳；冬凌草清热解毒；玄参、石斛滋阴清热；姜半夏化痰散结；炒黄芩清热止血；火麻仁润肠通便。津液亏虚无以润泽口腔，故而口干，乃予芦根生津止渴。二诊时患者咳痰减轻，夜间潮热，遂去止咳化痰之品，予地骨皮、焦山栀、牡丹皮以清热除烦。治疗过程有清有补，虚实兼顾，乃获清热养阴之效。

2.4 肺癌靶向治疗：余某，女，56岁。初诊日期：2020年9月23日。患者2020年5月6日于当地医院行右下肺浸润性肺癌切除术，病理诊断：右下肺浸润性腺癌（约2.5cm×2cm），支气管旁淋巴结（1/3）见癌转移。基因检测结果：表皮生长因子受体（EGPR）基因突变，术后予奥希替尼治疗。刻诊：患者口干舌燥，口周溃疡，消谷善饥，胃脘灼痛，反酸嗳气，咳嗽咳痰，腰膝酸软，夜寐欠安，大便成形，舌红、苔黄厚腻，脉滑数。证属胃热阴虚，治宜清热养阴、化痰散结，予玉女煎加减，处方：石膏、鱼腥草、薏苡仁、半枝莲各30g，生地黄、知母、麦冬、牛膝、浙贝母、猫爪草各10g，桔梗6g，竹沥半夏9g，炒酸枣仁、醋延胡索各15g。14剂。水煎服，日1剂，早晚温服。二诊：患者口干舌燥、胃脘灼痛、口周溃疡等症明显减轻，咳嗽咳痰较前相仿，胃纳可，夜寐尚可，大便成形，舌红、苔黄腻，脉滑。前方去醋延胡索，加淡竹叶10g，冬凌草30g，木蝴蝶6g。14剂。三诊：患者上述诸症悉退，守方加减巩固。

按：该案患者表现为口干舌燥、口周溃疡、消谷善饥、胃脘灼痛之象。初诊时遂即予玉女煎之石膏、知母、生地黄清泄上焦之热；牛膝补下焦之肾阴；麦冬滋上焦之肺阴。并予桔梗、浙贝母、鱼腥草止咳化痰；竹沥半夏清肺化痰；薏苡仁、半枝莲清热化湿；猫爪草解毒散结；炒酸枣仁养心安神；醋延胡索止痛。二诊时患者胃脘灼痛消失，独咳嗽仍存，乃去醋延胡索，加淡竹叶、冬凌草清热利咽，木蝴蝶利咽润肺。诸药合用，虚实兼顾，以达扶正祛邪之功。

3 结语

玉女煎创立至今，历代医家应用较广，有关论述颇丰，而对于原方中应是生地黄还是熟地黄，各医家皆有独到见解。吴瑭于《温病条辨》创竹叶玉女煎，改熟地黄为生地黄。叶天士“以生地易熟地,并去麦冬、牛膝,加竹叶、丹皮,治疗外感温邪,气血两燔,烦渴舌绛之证”。张秉成《成方便读》中则提出“虚火一证，亦改用生地为是”。刘云霞认为究竟是熟地黄还是生地黄，应“谨守病机，各司其属”，据病机而论，若为实火者则以甘苦寒之生地黄为用，虚火者则以甘苦微温之熟地黄为用，方可见辨证论治之妙。由上述医案我们可以发现玉女煎对于恶性肿瘤放射治疗、手术治疗、靶向治疗等治疗后引起的阴虚火旺证皆有显著疗效，此即体现了中医异病同治、治病求本的治疗理念。刘氏每用此方，投之见效，盖辨证与辨病相结合，因人制宜而矣。