从虚劳论治肿瘤晚期功能性便秘

赵书亚 尹周安 黎 柳 舒琦瑾

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学第四临床医学院 浙江 杭州 310053

3 湖南中医药大学 湖南 长沙 410006

4 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

肿瘤晚期患者功能性便秘多表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难[1]，是情绪焦虑、长期卧床、生活饮食习惯改变、抗肿瘤药物及服用止痛药等多因素共同作用的结果，西医治疗上主要使用促胃肠动力药、促分泌药、泻药、微生态制剂等，但易形成药物依赖，损伤肠道黏膜，发生腹痛腹泻，甚至泄泻性肠炎等不良反应[2]，且停药后病情容易反复。肿瘤晚期患者久病不愈，脾胃受损，又加手术、放化疗等损伤性治疗，气血耗伤、脏腑功能失常，恰与虚劳病机相契合，治病求本，可从虚劳论治肿瘤晚期功能性便秘，重点探讨代表方剂炙甘草汤的使用理法。

1 探寻病机，求本溯源

对于“虚劳”的认识，最早可追溯到《黄帝内经》“精气夺则虚”及“五劳所伤”之说；《金匮要略》中阐述凡以脏腑元气亏损、津血不足为主的慢性虚衰性疾病均可归属虚劳；《医宗金鉴·杂病心法要诀》描述虚劳本质为：“虚者，阴阳、气血、营卫、精神、骨髓、津液不足是也；损者，外而皮、脉、筋、骨，内而肺、心、脾、肝、肾消损也。成劳者，谓虚损日久，留连不愈，而成五劳、七伤、六极也。”概而言之，五体痿弱，气血津液不充，五脏失和，则致虚劳为病。

肿瘤患者久病，脾胃受损，加上手术、放化疗等治疗进一步损伤脾胃，脾不升清，则气虚推动无力，胃不降浊，则气滞糟粕不出。又加癌毒伏邪暗耗阴血，津亏阴伤，肠道失于濡养，则大便秘结，如张景岳言“秘结证，凡属老人、虚人……多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗”。患者长期卧床，思虑抑郁，情志不遂，肝失疏泄，最终致“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”，肝郁乘脾，中焦亦更运化无权。肾主五液，司二便，久病及肾，命门虚衰，则肾阴肾阳无以滋养温煦五脏六腑。加之金刃外损筋脉，内伤脏腑，进一步耗损人体气血阴阳。现代临床研究发现大于65岁的肿瘤晚期患者营养风险发生率可高达61.9%，中医辨证多以虚证为主[3]。五脏六腑失和，气血生化不及，气虚无力推动，血虚濡养不及，阳虚温煦失常，阴亏津枯不润等因素共同导致魄门闭塞不通，最终形成虚劳便秘。

2 辨证立法，从虚论治

张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》方药可体现“治虚以补为重”的思想，明代汪绮石言“虚劳施治，曰清金，曰安神，曰培土，曰调肝，曰益肾，而惟补之一字，彻乎始终”，故治疗上，基于虚劳论治肿瘤晚期功能性便秘，当补益气血阴阳、调节脏腑功能，法随证立，方从法出，以“《千金翼》炙甘草汤”作为代表方剂。《千金翼》言炙甘草汤能“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”，清代张石顽称此方乃“津液枯槁之人，预防二便秘涩之虞”的效方。现代学者亦对此方有所研究，李宝枢[4]临床研究发现炙甘草汤加味治疗老年慢性功能性便秘具有较好的疗效，在田静彬的临床试验研究中[5]，此方治疗老年患者精神药物相关性便秘亦显示出优越的临床疗效。由此可见，炙甘草汤不仅可治疗虚劳病心动悸、脉结代，亦可治疗虚劳秘涩，此即为谨守病机，异病同治之妙也。

3 补益气血，调和阴阳

炙甘草汤由炙甘草、人参、大枣、阿胶、麦冬、生地黄、火麻仁、桂枝、生姜、清酒组成。人参、大枣、炙甘草健脾补肺益气以斡糟粕，乃为促胃肠动力之意。阿胶乃血肉有情之品，滋阴养血，濡养大肠。生地黄、麦冬生津，取增液汤之意，增水行舟，润肠通便，与西医补液增加循环血容量之意相契合[6]，故唐容川称本方为“真补血之第一方”。火麻仁润肠、益气养血补虚，乃为气血亏虚、肠燥便秘之良药，《本草经疏》中言“麻子，性最滑利，甘能补中，中得补则气自益，甘能益血，血脉复则积血破”，类似于西医的促分泌药、泻药之功。清代徐忠可曰：“后人只喜用胶、麦等而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶。”方中以桂枝、甘草、生姜宣阳化阴，配合滋阴之品调和阴阳。清酒温通血脉，流通气血，使补而不腻。全方并行，能补益气血津液，调节脏腑气机，使运化如常，肠腑顺畅，大便自解。

4 治验举隅

陈某，男，59岁。2019年12月29日初诊。主诉：大便干结，排便不畅5月余，加重1月。现病史：患者2019年6月确诊为食管中分化鳞癌，并于当地医院行手术治疗，术后长期卧床，逐渐出现大便干结难解，2019年11月发现双肺转移，行化疗治疗，治疗过程中出现低白蛋白血症及重度贫血等，排便不畅症状加重，西医对症治疗后症状反复，现寻求中医治疗。诊见：患者大便解出无力，质硬，状如羊屎，4～5日一行，需使用开塞露辅助，形瘦，面色苍白无华，肌肤皴皱，疲乏倦怠，情绪焦虑，饮食后有梗阻感，形寒畏冷，纳谷不馨，小便量少，入睡困难，夜寐易醒。查体：舌淡红、苔薄，脉沉细无力，双下眼睑结膜苍白，舟状腹，左腹部触及条形包块。西医诊断：功能性便秘、食管癌术后；中医诊断：虚劳便秘，气血阴阳亏虚证。治法：滋阴养血，益气温阳。处方：红枣、生地黄、火麻仁、白术各30g，麦冬、生麦芽、枳实各20g，炙甘草15g，香附12g，桂枝、人参、阿胶（烊化）各10g，生姜3片。10剂，水煎，早晚分服。并给予患者心理疏导。2020年1月10日二诊：患者服上方后乏力稍改善，大便3日一行，呈硬条状，仍需使用开塞露辅助通便，精神转佳，饮食梗阻感，胃纳稍有改善，睡眠尚可，小便正常。舌淡红、苔薄白，脉沉细。方药取效，前方去枳实，继服14剂。2020年1月24日三诊：患者乏力明显改善，大便转为2～3日一行，可自行解出，呈条状，精神转佳，食欲增加，饮食梗阻感，睡眠欠安，小便正常。舌淡红、苔薄白，脉沉细。方药取效，守方继服14剂。2020年2月9日四诊：患者喜颜入室，精神转佳，诉全身不适症状明显缓解，大便可自行解出，1～2日一行，质软，体力增，饮食梗阻感，形寒畏冷减轻，胃纳增加，夜寐欠安，小便正常。舌淡红、苔薄白，脉沉细。患者便秘改善，予丸药巩固，处方：生地黄100g，麦冬、炙甘草、生麦芽各60g，火麻仁、大枣各50g，人参、酸枣仁各40g，桂枝30g，阿胶20g，1料，制成丸药，每次5g，每日2次。

本案为食管癌术后、化疗后患者，大便干结如栗，艰涩难下，肌肤皴皱，乃为津液枯涸，水不行舟之象；面色苍白无华，眼睑结膜色白，脉细等为阴血亏虚，肠道失于濡养之征；大便解出无力，虚羸少气，倦怠疲乏，纳谷不馨，脉无力等为脾肺气虚表现；脾肾阳虚则形寒畏冷；情绪焦虑，应是久病郁闷，肝气郁滞。患者一派气血阴阳津亏的虚劳之象，方以炙甘草汤滋阴养血、益气温阳；加香附、生麦芽行气解郁，配合心理疏导加强疏肝以调神；合入枳术丸，增强行气健脾消积之功。二诊患者大便转佳，守方巩固，同时去枳实以防耗气。四诊患者大便基本转为正常，合入酸枣仁安神，以丸剂缓图，改善患者虚劳体质，正虚得救而秘结得下。

5 体会

功能性便秘不仅影响生活质量，甚至阻碍疾病的治疗，变生它病，朱丹溪言“五味入口，即入于胃，留毒不散，积聚既久，致伤冲合，诸病生焉”，并提出需“倾去积旧而涤濯，使之洁净也”，历代医家论治便秘多从脾胃肠论治，拘泥于泻下、增液、润肠通便等治法。然肿瘤晚期患者疾病迁延日久，虚劳之态尽露，当以治病求本，以补虚为要。笔者以张仲景《金匮要略》虚劳病论述为纲，以后世医家对虚劳的理论治法及方药的丰富与发展为纬，谨守肿瘤晚期患者脏腑功能失常、气血津液精亏虚的病机，提出将炙甘草汤作为治疗部分肿瘤晚期患者功能性便秘代表方，临床随证加减，恢复脏腑功能正常，滋养五大基础物质，改善患者虚劳体质，从而大便自通。