仝小林运用夏枯草、猫爪草、木贼草治疗甲状腺弥漫性病变经验

黄一珊，张博荀，王 涵

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院博士后科研流动站，北京 100700；3.广州中医药大学深圳医院＜福田＞ 仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

甲状腺弥漫性病变是由多种原因导致甲状腺功能亢进或减低的共同超声表现，主要包括甲状腺功能亢进症，如Graves 病，急性、亚急性甲状腺炎，慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）等[1]，多伴发甲状腺结节，发病率逐年增高，以女性居多。西医认为，甲状腺疾病与遗传、环境、精神创伤、自身免疫紊乱等相关。中医学对于甲状腺弥漫性病变多从颈部肿大及结节等体征上予以定义，归属于“瘿病”范畴。中医辨证论治可改善症状，但对于改善临床检验指标并无可靠把握。仝小林院士提出“态靶因果”辨治方略，以病为参，以态为基，以症状（或指标）为靶，以因为先，以果为据，全方位辨治疾病[2]，弥补了传统辨证论治的不足。本文通过总结仝小林常用三味小方“夏枯草、猫爪草、木贼草”应用经验，阐述甲状腺弥漫性病变态靶同调的辨治理论。

1 七情失常为因

《济生方·瘿瘤论治》载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”《圣济总录》言：“瘿瘤乃忧恚气结所出，且妇人多有之，盖忧恚甚于男子也。”可见，忧恚内伤、气机失常为甲状腺疾病发生的重要原因，且女性更易罹患。一方面，女性情感较男性更为敏感细腻，并且承受社会环境的多重身份压力，易于惊悸忧思，抑或急躁动怒，导致体内气机失于调和，诱发疾病。临床上甲状腺疾病患者多有精神压力大，长期紧张焦虑等诱因。另一方面，女子以肝为先天，肝脏体阴用阳，喜条达而恶抑郁，女子经孕、产、乳等生理现象常致肝阴不足[3]，加之情志失常导致肝失疏泄，气机郁结于足厥阴肝经循行之颈部，发而为病。仝小林根据甲状腺疾病的临床发病特点，提出“诸结癖瘤，菱形发病皆属于郁”的病机，认为女性甲状腺疾病多与乳腺结节、增生，子宫肌瘤/卵巢囊肿等伴随发生（即女性“三联征”），与情志郁结密切相关[4]。治疗时应重视病因，调畅情志，才可有效防止疾病发展。

2 痰瘀互结、脏腑虚衰为果

《灵枢·百病始生》载：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”七情内伤、气机失调常导致有形之邪积聚凝结。痰瘀凝结于颈部，则导致甲状腺肿大，或可扪及结节。疾病后期，因实致虚，耗伤正气，多累及肝脾肾三脏，出现气虚、阴虚等表现。肝郁日久化火伤阴，肝肾同源，日久导致肝肾阴虚；脾虚痰生，运化不利，气血生化乏源，日久可导致气血双亏。甲状腺疾病发展至后期多损伤正气，甚至导致脏腑虚衰，例如甲状腺炎可导致甲状腺功能减低，出现畏寒、乏力等临床表现；甲亢后期可导致以心力衰竭为主的多器官受累，甚至可因甲状腺危象而危及生命。故在临床治疗时，需根据疾病的不同时期兼顾果态，“先安未受邪之脏”，阻止疾病传变。

3 “郁-瘀-虚”为不同发展阶段

中医应当借鉴现代诊疗技术，重新审视疾病全过程中不同阶段的“态”，对疾病发展进行全方位、动态、连续的认识。甲状腺弥漫性病变临床上以甲状腺功能亢进症、甲状腺炎等为主，主要呈现出“郁-瘀-虚”的发展过程。早期七情失常导致气机不畅，肝气郁结，此时之“郁”以气郁、痰郁、火郁为主，痰火相互搏结于肝经，出现甲状腺弥漫性肿大，临床多表现为心悸、烦躁易怒、怕热、失眠等，多出现血清游离/总甲状腺激素水平升高以及甲状腺抗体升高，如Graves 病、桥本氏病的甲亢期。随着疾病发展，火热伤阴，阴虚火旺，灼津为痰，炼血为瘀，痰瘀互结于颈前，则颈前肿大，或可扪及肿块，此时血清游离/总甲状腺激素水平可由升高降至正常，超声表现为甲状腺弥漫性病变、甲状腺结节等。疾病发展至后期，因实致虚，耗伤正气，气血阴阳虚亏，多出现畏寒、乏力、淡漠等甲减症状，甚或累及全身器官，如甲状腺炎后期甲状腺功能减低，甲亢后期多器官受累等。

4 三味小方调态治靶

针对甲状腺弥漫性病变痰火郁结之态，仝小林院士常以夏枯草、猫爪草、木贼草之三味小方态靶同调。临床常用剂量为夏枯草30～60 g，猫爪草15～30 g，木贼草15 g。甲状腺抗体指标高者，加雷公藤、穿山龙抑制免疫；肿毒甚者，加黄药子凉血解毒消肿；伴女性“三联征”者，加莪术、三七、浙贝母行气散结消瘀。

夏枯草辛、苦、寒，归肝胆经，可清肝泻火，散结消肿。仝小林认为夏枯草为清肝散结第一圣药，赞其曰：“少阳火郁夏枯草，清肝散结肿毒妙”，对于肝经火郁所致的甲状腺弥漫性肿大者最为适宜。另外，夏枯草具有抗炎、调节免疫的作用[5]，临床研究表明对于甲亢、甲状腺炎以及甲状腺肿大均有良好疗效[6-8]。猫爪草甘、辛、温，归肝肺经，能化痰散结，解毒消肿。现代药理研究表明，猫爪草所含的多糖、皂苷具有多种免疫调节作用[9]。木贼甘、苦、平，归肺肝经，具有疏散风热、明目退翳之效，“火郁发之”，对于甲状腺疾病上焦郁火较重者，应用木贼可透热散邪，利热外达。以上三味合用，共调痰火郁结之态。夏枯草、猫爪草可散结消肿，在治疗甲状腺弥漫性肿大之“症靶”的同时，亦可调节免疫，治疗甲状腺抗体指标异常升高之“标靶”，从而达到态靶同调之功。

夏枯草、猫爪草、木贼草在临床上还可用于急性感染引起的颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结部位亦为厥阴肝经循行之处，外邪侵袭、稽留颈部、化火凝痰，与甲状腺弥漫性肿大早期痰火郁结具有相似的病机，此三味小方亦可异病同治。

5 病案举例

张某，女，33 岁，2020 年7 月初诊。主诉：心悸、手抖、消瘦1 年。现病史：患者1 年前无明显诱因出现心悸，双手颤抖，怕热，体质量下降，检查发现甲状腺激素升高，伴甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、促甲状腺激素受体抗体（A-TSHR）升高，诊断为甲状腺功能亢进症，予口服甲巯咪唑20 mg，每日1 次及中药治疗，口服2个月后因肝功能异常将甲巯咪唑减量至10 mg，每日1 次，并间断口服中药治疗。刻下症：双手颤抖，体质量下降，情绪烦躁，乳房胀痛，眠差易醒，乏力，纳食、二便正常。月经淋漓不尽，多持续半月，伴痛经，有血块。舌胖大有齿痕、细颤，苔淡黄厚腻，脉细弦硬数。既往有妊娠糖尿病、乳腺增生、卵巢囊肿病史。辅助检查（2020 年7 月20 日，中国中医科学院广安门医院），甲功及抗体：TSH 2.484 8 μIU/mL，FT 32.61 pg/mL，FT 41.17 ng/dL，TT 30.69 ng/mL，TT 47.97 μg/dL，TgAb 37.67 IU/mL，TPOAb 26.84 IU/mL，A-TSHR 1.33 IU/L；生化：CHO 4.92 mmol/L，TG 0.72 mmol/L，HDL 1.02 mmol/L，LDL 3.48 mmol/L，甲状腺B 超：甲状腺弥漫性异常回声。西医诊断：甲状腺功能亢进症；中医诊断：瘿病，痰火郁结证。处方：1）甲巯咪唑减为10 mg，隔日服；2）夏枯草30 g，猫爪草15 g，木贼15 g，莪术15 g，三七6 g，浙贝母15 g，穿山龙60 g，西洋参9 g，五味子9 g，黄芪45 g，当归15 g，蒲黄炭15 g。2020 年9 月二诊，服上方30 剂，乳房胀痛、月经淋漓不尽症状消失，眠差、乏力、手抖、情绪烦躁好转，体质量未再下降，查甲状腺抗体：TgAb 19.66 IU/mL，TPOAb 25.47 IU/mL，A-TSHR 0.896 IU/L，生化：CHO 4.92 mmol/L，TG 0.72 mmol/L，HDL 1.02 mmol/L，LDL 3.48 mmol/L，肝功能无异常。上方基础上减蒲黄炭，加红曲3 g，穿山龙加至75 g。上方基础上加减服用半年余，患者诸症好转，复查甲状腺B 超未见明显异常，甲状腺激素及抗体均恢复正常，并开始备孕。

按：患者青年女性，主因心悸、手抖、消瘦1 年来诊，结合症状及实验室检查，西医诊断为甲状腺功能亢进症，中医诊断为瘿病。患者以心悸、烦躁、手抖、眠差为主要临床表现，苔淡黄厚腻、脉细弦硬数，辨证为痰火郁结证，病位主要在肝。故以夏枯草、猫爪草、木贼为主方态靶同调、清热化痰、散结消肿，夏枯草、猫爪草以及穿山龙共同调节免疫、降低甲状腺抗体靶标，配合五味子防止肝损伤，亦能敛肝阴、柔肝体。患者伴随乳腺增生、卵巢囊肿，符合仝小林提出的女性“三联征”病变特点，故加用莪术、三七、浙贝母理气化瘀散结；伴有乏力、月经淋漓不尽的表现，应重视甲状腺疾病“郁-瘀-虚”的发展过程，兼顾“虚”之果态，故于方中以西洋参、黄芪、当归补益气血扶正，防止久病伤正，以致传变。