从伏邪理论探讨宫颈上皮内瘤变

王月娇，赵 莉，徐莲薇

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染可引起一系列良恶性疾病。作为一种DNA 病毒，根据其基因型别的不同，HPV 有高致病力和低致病力的区别。高危型HPV 主要型别包括HPV 16、HPV 18、HPV 26、HPV 31、HPV 33、HPV 35、HPV 39、HPV 45、HPV 51、HPV 52、HPV 53、HPV 56、HPV 58、HPV 59、HPV 66、HPV 68、HPV 73、HPV 82 等，持续性高危型HPV 感染可引起外生殖器癌、子宫颈癌及高度外阴或宫颈上皮内瘤变等；低危型HPV 主要型别包括HPV 6、HPV 11、HPV 40、HPV 42、HPV 43、HPV 44、HPV 54、HPV 61、HPV 70、HPV 72、HPV 81、HPV 83 等，低危型HPV 可诱发外生殖器及皮肤尖锐湿疣、低度外阴或宫颈上皮内瘤变等疾病[1]。HPV 感染，尤其是高危型的HPV 持续性感染是导致子宫颈癌及癌前病变的首要因素。宫颈癌在我国女性恶性肿瘤中发病率位居第二，并有发病年龄年轻化的趋势[2-6]。宫颈上皮内瘤变作为宫颈癌的癌前病变在宫颈癌的早期预防和筛查中有重要意义。根据子宫颈组织病理学诊断可将子宫颈上皮内瘤变分为低级别鳞状上皮内瘤变和高级别病变。对于低级别病变以随访观察为主，高级别病变根据有无生育需求进行随访或手术治疗[7-9]。而对于HPV 感染及宫颈上皮内瘤变现代医学并无特效治疗手段，因此本病的西医学治疗较为消积被动。

宫颈上皮内瘤变其临床症状无特异性，可无明显临床表现，接触性阴道出血、白带量多、血性白带、不规则阴道出血或绝经后阴道出血是常见症状，患者也可伴有腰酸乏力。本病在中医妇科学归属于“带下、经断复来、癥瘕”等疾病范畴，一般认为气阴两虚、湿热下注、痰瘀搏结为其主要病机[10-12]，治疗以滋阴益气、活血消瘀、化湿理气为主要治法[13-17]。中医伏邪理论为发病学的重要组成部分，对于认识疾病的病因病机及预后转归有独特思路，在外感内伤等多种疾病的辨治中颇有发挥[18]。近年来通过伏邪理论对HPV感染及宫颈上皮内瘤变的探讨，学者有一定论述。有学者认为体虚而邪气伏为HPV 感染难愈的原因[19]，有学者认为邪伏子门为宫颈上皮内瘤变的根本所在[20]，但对于本病伏邪的性质及其致病机制、治疗方法的探讨则寥寥无几。本文仅根据宫颈上皮内瘤变的特征，从中医伏邪理论探讨HPV 感染所致宫颈上皮内瘤变的病因病机及治则治法。

1 伏邪内涵

伏邪理论起源于《黄帝内经》《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必温病。”少阴藏精不足者，凛冬易于感受寒邪，寒伏少阴，日久郁热，至春升时节则为风阳引动，随肝胆之气上升，发为温热之病。伏邪致病非感邪即刻而发，而是病邪潜伏于内，等待时机，有非其时而发其病的特性，且感邪日久，邪气内郁，病邪性质可发生寒热改变。后世医家以《内经》为圭臬，对伏邪内涵和性质有所发挥，并对邪气所伏部位、致病机制有一定延伸。至清代刘吉人所著《伏邪新书》云“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”，对于伏邪致病的机制作出了全面总结。书中指出感受六淫外邪未即刻而发，待适时而发者皆可称之为伏邪；原有疾病失治误治导致邪气未祛，深伏于内，伴有正气亏损者亦可视作伏邪致病。今人对伏邪的概念和特点亦有探讨，认为饮食失节、劳逸失度、七情内伤导致正气亏损为邪气伏而不能祛的重要原因，风火、寒饮、痰湿、瘀血等为主要致病之邪，邪气伏于体内可致脏腑之气受损，日久深入血络及脏腑，可致疾病复杂难治。

2 正气亏耗、邪伏胞宫为宫颈上皮内瘤变发病之本

宫颈上皮内瘤变可无明显症状，常见表现多为白带色、量、质的异常，甚至出现血性白带，患者可有接触性阴道出血、不规则阴道出血或绝经后阴道出血，根据其症状特点，归类于中医学“带下病、癥瘕病、经断复来”等。傅山论及血性白带言：“妇人有带下而色者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也。夫赤带亦湿病……今不见黄白而见赤者，火热故也。妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间……皆由脾气受伤，运化无力，湿热之气，随气下陷，同血俱下……治法须清肝火而扶脾气，则几可愈。方用清肝止淋汤。”认为脾气亏虚、运化无力而导致湿热郁结于带脉；肝阴受损、甲木郁滞而致经络闭塞，气郁成火；肝火与湿热俱伏于内，损伤脉络导致血与湿同下而致带中夹血。由此可见，血性白带的发生与脾虚肝损、湿火伏内密切相关。

对于年老经水复行，傅山云：“然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也……即气郁甚而发龙雷之炎，二火交发，而血乃奔矣，有似行经而实非经也。此等之症，非大补肝脾之气与血，而血安能骤止。方用安老汤。”肝脾亏虚，藏血及摄血功能失司可致血不能藏或血失统摄，因虚致实，有经血非时而下的症状，此为宫颈上皮内瘤变部分绝经后患者出现阴道出血的重要机制。肝脾不足亦会导致气机运行失常。脾为中焦枢纽，脾气不健则上下不通、气机闭塞，肝调节全身气机，肝气不舒可致脏腑气机不利，周身气机失常。气机郁闭于内，日久产生郁火，伏于胞宫，若兼有相火妄动，则火邪炽盛，致冲任及胞络灼伤，血溢脉外。对于临床持续HPV 感染，病毒无法转阴而无特殊临床表现者，查其舌脉多有舌质淡黯或紫黯、边有瘀点，脉紧弦。此类患者多为HPV 无法转阴而忧思虑结或紧张焦虑，甚者纳食不馨、夜寐难安。此为肝气郁结、血行郁滞之征象。叶天士云：“久病多瘀血。”宫颈上皮内瘤变久治不愈者，脏腑精气为邪气所伤，冲任带脉络受损，则有正气内虚而致推动乏力，血行无力而瘀滞于内；且瘀闭之气、内伏之火、流注之湿、伏络之瘀等病理产物可以闭塞经脉及脏腑，致使气血不通而血行受阻，产生瘀血内伏之表现。

由HPV 感染的临床特点，结合中医发病学理论，可认为宫颈上皮内瘤变由肝脾亏虚、气火伏络，冲任不畅、湿火内伏所致。正气亏损一方面会导致气、火、痰、湿、瘀等病理产物的生成，一方面又无力祛除邪气，导致气火搏结或湿与火伏或血瘀于络，若失治误治，可致正气愈亏而邪气深潜，致使病情缠绵难愈。持续性HPV 感染导致的宫颈上皮内瘤变，一则难以消除HPV，二则其组织学病理改变难以逆转，三则控制病情防止癌前病变进一步发展较为棘手。其病情反复，病势缠绵，以正虚邪伏为根本原因。经云：“邪之所凑，其气必虚。”正气不足为疾病发生的基本条件，而脾气不健、清阳不升，肝阴不足、血虚气郁为致病之本，阴火下注、湿热下陷、气郁火伏又是导致病情发生的关键邪气。而气、火、痰、湿、瘀等实邪又能久藏胞络，深伏难祛。由此可知，肝脾脏腑功能不足为本病产生的主要原因，伏火、伏痰、伏瘀、伏郁为主要致病邪气，日久肝脾亏损牵累至肾，可致精元愈衰，郁火、伏痰、内瘀并存致疾病愈加顽固难解，甚至导致宫颈癌的发生。

3 鼓舞正气、祛邪而出为宫颈上皮内瘤变治疗大法

宫颈上皮内瘤变以正气不足、邪伏胞宫为发病基础，因而治疗当以鼓舞正气、祛邪而出为基本原则。正气亏虚以脾虚不健、肝阴血虚为主，久则可有肾虚甚至阴阳两亏，因此扶正以健脾升清、养肝滋阴为主，兼固肾培元、调补阴阳。对于脾虚而证见面色萎黄、神疲乏力、纳差便溏者当补益中焦，临床多运用党参、黄芪、白术、山药、茯苓等补益之品健脾益气以助祛邪外出；清阳不升者加升麻、柴胡等升少阳之气以助脾胃升降；肝阴血虚见面色无华、爪甲脆弱、形体瘦削、骨蒸潮热者当滋养肝中阴血，多用白芍、沙参、麦冬、玉竹、枸杞子、桑葚子等滋阴养血；若有腰膝酸软、小便不利、头晕耳鸣等肾气亏损症状者当以补益肾气、固本培元，其中偏于阳虚者加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、杜仲、桑寄生等益肾温阳，偏于阴虚者以熟地黄、石斛、旱莲草、女贞子、山茱萸等填精滋阴；若有绝经后突然阴道出血或接触性出血血色较淡者当补气养血，以人参、大枣、阿胶、熟地黄、桂圆、核桃肉等益气养血，若出血而兼有四肢寒凉者可加肉桂、炮姜、附子等温阳并引火归元，并以艾叶、血余炭、棕榈炭、白及等收涩止血。

邪气内伏以湿热搏结、气火郁滞、痰瘀入络为主，当治以化湿清热、清火行气、化痰消瘀，又久病多瘀血，因此病程日久者酌加活血化瘀之品，以助气血运行。对于湿热潜伏证见白带量多、色黄、有腥臭之味者当以清热化湿为主，多用金银花、土茯苓、黄芩、黄柏、浙贝母、桑白皮；对于气火伏内见性情急躁、带下黄浓或有血性白带、接触性出血血色鲜艳者以龙胆草、栀子、金银花、连翘、知母等清气火，并以柴胡、郁金、玫瑰花、木香等开郁结；痰瘀伏络见舌厚腻、色紫黯者以瓜蒌仁、厚朴、苍术、半夏等化痰，以桃仁、红花、三棱、莪术、鸡血藤等活血消瘀；临床部分患者有腰腹疼痛，可用延胡索、川楝子、五灵脂等行气止痛。当归、川芎、香附等理气活血兼能养血，为妇科圣药，可无论伏邪种类，皆运用以调气活血。又因邪伏于络，日久病位较深，寻常药物难以触及，当酌加虫类药如地龙、僵蚕、全蝎等搜邪通络以引伏邪由里而出，宣畅气机，助气血运行。祛邪药一般药性猛烈，易损正气，因此临证当祛邪而不伤正，扶正不碍邪。总之，本病治疗应以鼓舞正气、祛邪而出为治疗原则，辨证施治、随症加减。

4 结语

宫颈上皮内瘤变为临床常见妇科疾病，本病由HPV 感染所致，以子宫颈组织病理学改变为特征，临床可无特异性表现。作为宫颈癌的癌前病变，本病治疗以临床随访观察或手术为主，西医尚无特异性药物治疗。中医伏邪理论内涵丰富，对于内伤杂病的治疗颇有见解。通过探讨宫颈上皮内瘤变与伏邪理论的关系可认为正气亏虚、邪伏胞宫为其发生发展的根本原因，其中脾气不健、肝失所养为主要虚损之处，临床可兼有肾虚精亏、阴阳失衡，湿热内伏、气火郁滞、痰瘀入络为主要潜伏邪气。补益正气、透邪而出为其治疗的基本原则，临床用药应随证选择健脾升阳、养肝滋阴、固肾培元之品并配伍清化湿热、行气清火、理气开郁、化瘀消痰、活血行滞之药，以恢复胞宫及冲任功能。以中医伏邪理论治疗本病，或可通过祛除深伏之邪，补益亏损之气而控制本病进一步发展，防止宫颈癌的发生。这与中医学“未病先防、已病防变”的治未病思想相应，或可为临床治疗宫颈上皮内瘤变提供新的思路与方法。

此外，宫颈上皮内瘤变因失治、误治或患者自身正气匮乏可有邪气深入、病情进展的可能，此时正气虚而邪气亢盛，可产生高度上皮内瘤变或子宫颈癌等变证。治疗方面除以相关手术进行宫颈病变部位切除，还应配合中医药整体施治，以补亏耗之正气，祛亢盛之实邪。中医伏邪理论在宫颈上皮内瘤变的变证阶段亦可有所作为。伏邪理论认为，本病变证阶段正气亏损而邪气深入，邪盛而变，有成邪毒之机。邪毒伏郁于胞宫可致癌变，若随胞络播散则邪毒蔓延可致转移。此时伏滞之邪毒以痰毒、湿毒、火毒、瘀毒为主，可使正气极亏而邪毒愈深，因而当攻其毒邪，祛其伏滞，治疗以清、消为主，并注意顾护元气，以截断疾病发展，挽救衰败之正气。若已进行子宫颈病变部位的切除而处于正气虚损的恢复阶段则当以伏邪理论为依据，补正为主，兼顾活血行气，以防正虚邪恋。总之，HPV感染具有隐匿性、潜伏性、反复性，与自身免疫密切相关。通过伏邪理论对正与邪进行辨识，并扶助正气，祛除伏邪，对于HPV 感染及宫颈上皮内瘤变有重要的意义，对病变部位切除后的调治和恢复亦有一定的作用。