《柳宝诒医案》女科临证特色探析

邹汶珊，魏 岩，周丽雅

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

柳宝诒，清代人，字谷孙，号冠群，江苏江阴周庄人氏[1]，晚清著名温病学家。他注重经方的研究与应用，以六经指导温病临床应用，提出“伏邪温病说”与“助阴托邪法”，是温病学理论体系中的重要组成内容，对后世影响甚为深远。柳宝诒不仅在伏气温病上颇有造诣，以伏温理论指导女科处方用药更有创见。后人整理出的《柳宝诒医案》为柳宝诒临证经验之结晶，其关于女科疾病的学术思想与处方用药特色由医案中可窥一斑。

1 导瘀清热，养营托邪

柳宝诒强调女科诸疾多由热邪所致，认为瘀热内蕴[2]是导致女科经、带、胎、产诸疾的主要病因。瘀热之形成[3]，一为“先瘀后热”，一为“先热后瘀”。平素瘀血在络或有蓄血，又有温热之邪与之相搏，“伏邪与瘀血为伍，蒸蕴化热”，自内而发，热与血搏，瘀阻营络。温热之邪与之纠结，热得血附愈加缠绵，血得热固愈加形胶。瘀结之火上窜厥阴则发冒眩，下注膀胱则小溲淋闭，在经则癸水迟期、行而不畅，在带则色带黄紫、秽浊不洁，在络则胸胁板痛、少腹滞痛。《内经》云：“血在上喜忘，血在下如狂。”早凉暮热、外凉内热、神呆不语、妄见如狂等症[4]，皆为瘀热所致。女科疾病如为瘀热所患，须用导瘀清热之法，先导去瘀血，使热邪随瘀而下，病势庶可转危为安。如柳宝诒治疗时氏产后腹痛案：“时邪从产后而发，瘀阻腹痛，气窒热蕴。迁延半月，阴液更伤，脉来数疾，舌色光红，中苔灰黄。病势已深，正气恐不能支，姑予疏瘀导热、清透伏邪之法。治之以当归尾、桃仁、青蒿、白薇、山楂炭、延胡索（醋炒）、枳实、杏仁、瓜蒌皮、瓜蒌仁、泽兰、佩兰、丹参、益母草、鲜生地（姜汁炒）”[5]205。患者产后瘀血未尽，营血不充，时令之邪乘虚而诱发内伏邪气，致瘀热互结，里热炽盛，阴液受损。鲜生地清热凉血生津[6]，姜汁炒鲜生地可制其寒凉之性，还能鼓动阳气、托邪外达，桃仁、泽兰、延胡索专为瘀热而设，青蒿、白薇清阴虚之内热，丹参、益母草行血祛瘀，当归尾配山楂炭活血化瘀治瘀阻腹痛，杏仁宣上焦肺气，枳实辛开苦降，伍瓜蒌皮、瓜蒌仁润肺化痰、理气行滞，佩兰化湿浊醒脾气，开上、畅中、逐下与理气之功兼备，使得邪有出路，下泄而出。久病伤阴，女科诸疾尤甚。温热病邪最易耗液伤阴，阴伤耗损营血而致营络阻滞[7]。柳宝诒指出，肝肾奇脉，病久而虚，邪气乘虚陷而伤阴，留恋日久，阴伤而营损。“攻邪可使正复，故去其邪可以救其阴；阴旺则热自解，故养其阴即所以泄其热”。养营托邪法是柳宝诒诊治妇人温病的又一特色[8]。如治花氏闭经案：“经甫至即停，其停也无因，并无瘀阻见症。一载以来，并无疾苦，此属血少而停，自无疑义。近日渐有午后寒热，入夜愈重，脉象虽数，而与劳热之虚数有异。窃思经候久愆，营气之流行必滞，冬寒因而内着，得春气而邪气外发。又苦营阴先馁，不能鼓托而达，以致缠绵不已，无汗，经月不愈。若任其留恋，转恐阴气日耗，本非损证，而延成损证者，亦往往有之。兹拟养阴和营，透邪清热，必先使邪机尽达，乃可续用养阴，以善其后。治以大生地（酒炙）、当归（酒炒）、紫苏叶、制香附、丹参、青蒿、炒丹皮、嫩白薇、广陈皮、秦艽、鳖甲、茅根、益母草”[5]192。患者之闭经因营血不足而致，又进一步导致营气停滞，冬寒伏留之邪气得春气而发，但营阴虚馁不能托邪外出，一派寒热之象又有伏邪缠绵。故本案方中大生地、当归养营益阴，以冀托邪外达；青蒿、鳖甲、秦艽取秦艽鳖甲汤之意，加白薇透邪清热、滋阴补血[9]，紫苏叶、制香附、广陈皮取局方香苏散之意，除寒热，行气和血；炒丹皮、丹参、茅根、益母草活血散瘀，凉血益阴。全方以养营益阴为主，鼓托邪气外达，兼以凉血清热，寒热得去，营阴得养，疾患有向愈之机，柳宝诒养营托邪治妇人温病的特色在本案得到了充分体现。

2 善用经方，灵活化裁

重视经方的灵活运用是柳宝诒的学术特色之一。柳宝诒对《伤寒杂病论》的研究十分深入，主张“寒温统一”，推崇以六经辨证治温病[10]，擅长根据病机及病情变化灵活化裁运用经方治疗疾病。如旋覆代赭汤疗产后呕逆案：“肝木犯中，腹痛作呕，新产奇脉不充，冲脉因之上逆，遂致胸脘撑胀，上及于嗌。脉象左关浮弦而数，巅痛项强。风木化火，郁而上升。当泄木和胃，兼平冲脉。”处方为：“旋覆花、代赭石、半夏、象贝、前胡、黑山栀、金铃子、川郁金、小青皮、东白芍、长牛膝、瓦楞子、甘菊、香橼、木蝴蝶”[11]255。此案患者乃产后奇脉不充、冲脉上逆所致之呕逆，又有胸脘胀满、嗳气之症状。此病虽因产后奇脉不充、冲脉上逆而起，但柳宝诒认为“古无专属奇经之病，亦无专入奇经之药。考《内经》八脉行度及前贤议论，均谓十二经气血有余，则溢入奇经，有病者亦必日久病深，由正经而侵入之。然则用药治病，自当仍以正经为主”[12]，所以奇经之病仍以治疗正经为要。冲脉隶于阳明，又与阳明经在气街相合，所以和阳明之气可降冲脉之逆，故柳宝诒选用经典《金匮要略》中旋覆代赭汤加减应用，取旋覆花下气除嗳气，代赭石重镇降逆，加之前胡与半夏降少阴肺气和阳明胃气，金铃子、郁金、小青皮、东白芍、香橼调厥阴肝经之气以平冲，再加象贝、甘菊、木蝴蝶等共奏降气和胃、泄木平冲之功。

如此灵活应用经方的案例在《柳宝诒医案》中常有体现[13]。又如半夏泻心汤合小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等加减治疗经带疾患[5]193：“……二诊，前予调气通阳十剂后，牝疟得止。但时觉烘热，胸闷气迫，脘中嘈胀，兼作纳少便艰，甚则作呕，脉象较前稍畅，右关独弦，舌苔黄腻。胃中痰气窒阻，木火郁而不达、逆行于上，则膈阻气痹，凡此皆气分病也。从前经候愆迟，带白腰酸，营分虚而不畅，亦因气阻所致。气为血帅，自当以调气为先。观古人调经一门，未有脱却气分者，可以识其意矣。拟方再予疏肝安胃，化痰通痹。”处方：“姜半夏、姜干姜、盐水炒川黄连、姜汁炒瓜蒌皮、姜汁炒枳实、旋覆花、薤白头、郁金、黑山栀、姜汁炒青皮、醋炒橘红、竹茹、制香附、木蝴蝶炙研冲服”。此案患者因胃中痰气窒阻，膈阻气痹而致经候愆迟、带白腰酸等。柳宝诒取半夏泻心汤之半夏、干姜与黄连辛开苦降，调气机以和胃；半夏加之瓜蒌、黄连有小陷胸汤宽胸散痰热结气之意；瓜蒌、薤白与半夏乃取瓜蒌薤白半夏汤之宣通阳气、豁痰通痹之功，加之炒枳实、郁金、黑山栀、炒青皮、醋炒橘红、竹茹、制香附、木蝴蝶等疏肝清热、化痰行气之品，使痰浊除，气机调，肝胃安，疾患愈。析错杂碍手之病机，巧融诸法于一方，治虚实纷错之病情。柳宝诒对经方运用功力之灵活由此医案可窥一斑。

3 以药制药，顾护阴津

柳宝诒不仅精于医道，于药理也十分精通。他选用道地药材，炮制精细灵巧，擅长通过不同的炮制方法来改变药物之药性、药用以提高临床治疗效果，在以药制药之法上更是独具匠心。柳宝诒见解独到，以古方为基础加减化裁，更是创制出诸多妙药灵丹。如仿仲景乌梅丸法制出的柳氏加味左金丸，对“一切肝气不平胀痛、呕逆者”[14]颇有奇功；女科要药秘制带下丸合封髓丹、茯菟丹两方又伍以除湿固下之品，治妇女赤白带下有着服之即止的神效。柳宝诒创设柳致和堂，修制丸散膏丹精益求精，治疗诸疾均可应手取效，很多人慕名远道而来购药。为方便民众使用，柳宝诒与众人将致和堂内制备的丸散膏丹分门别类，逐方详释药品修制方法和治病之机制，汇成《柳致和堂丸散膏丹释义》一书。柳致和堂有着“北有同仁堂、中有致和堂、南有胡庆余堂”的美誉，其出品的玫瑰酒、茄皮酒曾于1915 年获“巴拿马万国博览会”银奖[15]。柳宝诒对药物炮制使用上体会颇深，制法多变，尤善以药制药。他强调“治伏温病，当步步顾其阴液”，临床喜用生地黄，根据病机不同灵活选用不同炮制之法炮制生地黄，使其更契合病情。生地黄有大生地、细生地、鲜生地、干地黄[16]之分，柳宝诒根据病情与症状之变化，选择更适合病情的地黄性状与炮制方法。如治疗木火之气挟温邪所致左侧头目不爽、鼻流浊涕时[5]4，将鲜生地与薄荷六分同打，取薄荷辛凉之性力[17]，清泄肝胆之火，宣散肝经风热，使得火郁外达；治因气机不畅导致湿痰凝滞、伏邪不能外达的疟痢时，将紫苏叶与鲜生地同打，取紫苏叶辛温行散之力，“于养阴法中参入疏化之品”[5]55，冀得气机宣畅，痰浊可消；治邪伏少阴时，因豆豉为宣发少阴治伏邪温病的对症之药，发散之力平稳而不伤阴，故将豆豉与鲜生地同打，从阴经疏达伏邪；治少阴经气亏虚不能鼓邪外出时[5]6，大生地用辛温之附片汁拌，少量助阳之品鼓荡阳气，鲜生地与豆豉同打，从阴经托邪，两种炮制方法不同的生地黄同时使用，内伏少阴之温邪可被鼓达外出，外达三阳。

4 结语

整理归纳《柳宝诒医案》中的女科医案可知柳宝诒诊治女科疾病屡有创见。在深入研究伏气温病的基础上，他提出了女科诸疾多由热邪而致、瘀热内蕴为主要病因等学术观点；辨证时重视女科疾病易损营伤阴的特点，治疗善用疏瘀化热、养营托邪之法，选方时善用经方，灵活化裁以契合病机；擅长以药制药，精巧组方，一药多用治疗诸疾。