基于“攻补平衡”法则从肺肾辨治支气管哮喘

宗慧琪，范艺龄，何 沂，袁沙沙，苗 青*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

《素问·生气通天论》云“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝”，通过自然规律对人体机能盛衰盈亏的规律进行了形象的描述。阴阳的失衡是疾病产生的源头，当邪气入侵人体，疾病产生后，阴阳的动态平衡被破坏，正邪相争，治则当以“攻补平衡”为法，以求恢复阴阳的动态平衡状态。支气管哮喘（bronchial asthma）从中医论治与肺肾两脏关系密切，“攻补平衡”的理念在临证辨治中具有突出的指导价值。

1 “攻补平衡”法则的理论依据

1.1 “攻补平衡”的基本理念 《素问·至真要大论》有云“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，明确指出“以平为期”是中医辨治疾病的重要标准，以阴阳为总纲领，“阴平阳秘”是根本目标所在。《素问·阴阳应象大论》又云“治病必求于本”，其中“本”即阴阳的平衡。此处的阴阳不仅指狭义的人体之阴阳，在广义上还泛指事物生长消亡变化规律所遵循的阴阳之道[1]。阴阳任何一方的偏盛或偏衰都会导致人体气血津液、五脏六腑运转的失常。在对疾病进行辨证分型时无论采用气血津液辨证或是脏腑辨证，阴阳平衡都是重要的衡量标准。同样，在疾病的治疗中阴阳平衡不仅可当作参考标准，也是具体治疗手段所遵循的理论依据。《灵枢·百病始生》有云“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，表明疾病的发生正是病邪侵犯并作用于机体进而导致正气虚弱，阴阳气血平衡失调的结果，疾病的发展、转归与预后是正邪相互争斗、此消彼长的具体表现。中国近代著名医家胡希恕认为“正邪交争”的过程是人体本能排除疾病过程的描述方式，是动态且规律的，贯穿此过程的是人体排除疾病的“势”。“攻补平衡”法则在阴阳平衡的大前提下遵循了疾病发展过程中的病势，因势利导，以一种动态平衡的方式对疾病进行治疗[2]。

1.2 “攻补平衡”法则在治疗中的应用 在疾病初起时正气正盛，邪实势头虽峻猛却根基不固，可以理解为邪实虚盛而正气未衰，故治疗以攻为主，使邪实尽快祛尽，免伤正气。若此时采用补法，一方面延误治疗时机，使正气与邪实两强相搏，消耗更甚，另一方面正气补益太过可致痰瘀之邪内生。在病情发展、绵延阶段，正气与邪实相搏结、争斗，此时邪实虽被正气损耗，势头大减，而正气亦被邪实损耗，病势缠绵难解，正邪互损，此时治疗应攻补兼施。攻补之法皆不应峻猛，实因邪实势衰，峻攻之亦伤正气，峻补正气又恐其虚不受补，临证治疗时应时刻关注正邪交争的变化趋势，据此灵活调整攻补力度。在疾病的终末期，正气虚损极大，甚则出现亡阳、亡阴之危重证候，邪实在机体内盘根错节而成痼疾。此时邪实势头明显强于正气，且有亡正气之势，而正气虚衰无力祛邪，故治法当以补为主，缓缓补益正气，稍予攻法，攻补二法皆须平缓，以求扶正祛邪，若予峻猛之法，恐正气绝尽。综上不难看出，疾病的各个阶段正邪相争所影响的病势都与正气的盛衰有直接关系。若正气过盛则气血津液冗而生内邪，若正气过微则内外之邪皆无力攘之，因此“攻补平衡”法则的核心是调正气使之平衡，不致太过或不及，从而使机体达到阴平阳秘的理想状态。中医治疗支气管哮喘时“攻补平衡”法则的应用体现了其独特的治疗思路，且疗效显著。

2 支气管哮喘的中西医认识

2.1 支气管哮喘西医诊疗 支气管哮喘（bronchial asthma）是一种常见的慢性呼吸道炎症性疾病[3]。据世界卫生组织统计，全球支气管哮喘患者 2.75 亿人，近 10 年该疾病发病率与病死率皆呈上升趋势[4]。目前西医针对支气管哮喘的常规治疗方案是实施阶梯式治疗。根据中华医学会指定的支气管哮喘防治指南[5]和全球哮喘防治创议[6]，阶梯式治疗方案以吸入性糖皮质激素为主，但是该治疗方案存在局限性，部分患者以激素治疗难以获得良好的疗效，造成了生活质量的下降与家庭负担的加重[7]。

2.2 支气管哮喘中医辨治 支气管哮喘的主要临床表现为呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷，伴有哮鸣音，干咳或咳大量白色泡沫痰，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，常在夜间和清晨发作或加剧。根据其临床表现可归为中医“哮病”范畴。中医认为，哮病的发病机制以肺脾肾虚弱为本，痰邪内伏为标，强调“伏痰”对疾病起病与发展的影响[8]，其病程是正邪交争的过程。朱丹溪提出“哮喘专主于痰”的病机特点与“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为要”的治疗原则，为后世医家治疗哮病奠定了明确的辨治思路。肺脾肾三脏的虚弱是哮病正虚的具体表现，其中“脾为生痰之源”“伏痰”产生的源头系于脾，而肺肾二脏在哮病的发展中起到的作用是决定痰邪之势消长的关键。因此，支气管哮喘病程中“痰”的客观存在使中医治疗中肺肾二脏的作用显得尤为重要。

3 支气管哮喘与肺肾二脏

3.1 支气管哮喘与肺的关联 支气管哮喘病位在肺，其与肺的关联可以从两个方面展开。其一，“肺为贮痰之器”。脾虚化生痰饮而贮藏于肺，若肺宣发肃降正常则痰饮可循气道或二阴排出，机体通畅。然而肺为华盖，居五脏之上，故六淫之邪首先犯之；肺又为娇脏，不耐内外邪气侵袭而亦发病。因此，当肺脏受六淫邪气时，其宣发肃降功能受损，痰饮贮藏于肺而难以排出，日久形成“伏痰”之邪而使肺脏虚损加重，以此往复使肺虚损益甚而痰邪益顽，阻塞气道而致咳、喘、胸闷、气短，伴哮鸣音等症状。其次，肺脏主气司呼吸的功能可与西医肺功能的生理机制相对应。国内外支气管哮喘的防治指南都以肺功能检查作为支气管哮喘诊断的金标准[9]，支气管哮喘主要临床表现中所体现的有关气道阻塞的相关症状都与肺脏主气司呼吸的功能密切相关。因此，肺脏的生理功能可以直接影响支气管哮喘的起病与发展，并直观地通过该疾病的临床表现而放大。

3.2 支气管哮喘与肾的关联 中医对肾脏主要生理功能的理解与“肾为先天之本”的认识可充分应用于对支气管哮喘的临床辨治中。从肾脏功能论，肾主气化而影响脏腑。肾阳以其温煦之功有助于推动机体内痰邪的排出、消弭，肾阴以其滋养之功濡养肺脾，使之受损功能得以恢复。若肾气化功能受损则痰邪侵犯机体后无力祛除，阻塞气道，出现支气管哮喘诸典型症状；肾主纳气的功能直接与肺主呼吸相呼应，肺所吸入的清气由肾所摄纳，肾气充足则呼吸运动正常，肾气不足则摄纳无权，清气浮于浅表，出现气短、喘息等症状。从“肾为先天之本”论，人体藏精于肾使其生理功能得以正常发挥，人体的生长发育、脏腑功能及生殖的关键皆系于此，故人体正气平衡状态的相对强弱也与之相关。肾精充足则正气强，邪实难入；肾精亏损则正气弱，百邪易侵。根据支气管哮喘病位在肺的特点，肾藏精而影响正气强弱是肺脏受邪难易程度的关键因素，这与现代医学研究中对支气管哮喘是一种多基因遗传疾病的认识相得益彰[10]。先天禀赋不足形成的特异性体质在正气平衡的状态下维持“阴平阳秘”的正常生理状态，当致病因子超过易感状态的阈值时则发生支气管哮喘[8]。综上所述，肾脏不同的生理功能可直接或间接影响支气管哮喘病程的发展，中医对肾的认识也可合理论证支气管哮喘的遗传学发病机制。

3.3 肺肾虚损对支气管哮喘发展的影响 藏象学说认为肺金为肾水之母，肺肾相生，关系密切，肺肾的母子关系导致两者一脏异常而俱损。在支气管哮喘的初起阶段，肺受外邪而触发“伏痰”邪气阻塞气道，肺脏功能稍损，母病及子而累及肾脏，若不及时治疗，则肺肾相互影响而虚损日益加重，两者生理功能皆无从施展，疾病因此而绵延难愈。肺肾的虚损对支气管哮喘发展的影响主要在于两脏对机体正气与痰邪斗争趋势的失控，机体正气随着肺肾功能逐渐缺失而衰弱，处于失衡状态，导致痰邪势头压伏正气而正邪斗争难解。因此，中医治疗支气管哮喘时通过对肺肾二脏功能的调节，使正气恢复平衡状态而祛除痰邪是治疗关键。正确认识肺肾对支气管哮喘发展的影响是运用“攻补平衡”法则治疗该疾病的关键。

4 “攻补平衡”法则是从肺肾辨治支气管哮喘的主要治则

4.1 攻伏痰之邪实 《症因脉治·哮病》有云“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”，指出伏痰是哮病的首要病理因素。痰邪化生的原因根据患者体质不同而异，痰邪致病也会表现出风、寒、热、燥、湿等不同的致病特点[11]。《本草纲目》中对不同类型痰邪的特征、治法与用药进行了详细的论述，如热痰宜清化、寒痰宜温化、燥痰宜润化、湿痰宜燥化等。化痰诸法皆以广义的攻法为核心，目的是“祛除”痰邪，因痰邪类型不同而异。攻法的理念是对抗邪实偏盛的势头，在不伤正气的前提下削弱邪实之势，使正邪交争不至失衡。攻法治病的本质是调动正气对抗邪实而使之瓦解的过程，故在运用攻法时若力度欠缺则攻邪无力，若力度过盛则耗伤正气。因此，在临证运用攻法祛除伏痰时应根据患者的临床表现判断其正气盛衰状况，适度施治。《景岳全书》有云：“痰非病本，乃病之标，必有所以致者。”因此攻伏痰之邪实的同时应考虑其化生源头，一并治之。

4.2 补肺肾之正虚 伏痰困厄日久则损伤肺肾母子二脏，肺失主气、宣降之职，肾失气化、纳气之职，正气由此而日渐虚弱，痰邪壅盛而势猛。因此，在运用攻法祛除痰邪时，补益肺肾使正气恢复平衡状态也是支气管哮喘的治疗要点。根据该疾病的病机特点，补益肺肾以益气养阴为主。肺肾气足则呼吸、摄纳功能正常，机体功能由此恢复，正气也随之恢复平衡；肺肾阴足则被损伤的脏腑得以滋润，所耗伤之气血得以濡养，机体器质由此修复，正气因此而得到保护。在补益肺肾气阴的同时注意温补肾阳，使之充盈而起到温煦脏腑、推动气化的作用，以此增强机体的生理功能与抵御外邪的能力。有临床研究[12]表明，补益肺肾法可显著改善支气管哮喘患者的生命体征，改善血气和肺功能，具有良好的疗效和安全性。在临证治疗支气管哮喘时补益肺肾法的具体运用亦应与患者体质、证候相结合。若肺肾气阴太过则宜内生痰湿，清阳受扼或气滞于内，若肾阳太过则恐伤阴液使阴虚火旺，火、燥之邪内生。补益肺肾之法的适度是保证机体正气平衡的重要前提，正气的不及与太过都将对机体无益。

4.3 攻补平衡，灵活调变 支气管哮喘的中医治疗中以“攻补平衡”法则为主要治则体现在两个方面。其一，如上文所述，分论“攻法”“补法”时，根据患者的病情与正邪交争的具体状态，2 种治法各自独立地处于平衡状态，不宜“太过”或“不及”，以“中庸”为佳；其二，“攻补平衡” 法则将攻补二法作为整体运用时，遵循“补不足，损有余”的治病理论，根据支气管哮喘病程发展的不同阶段中所表现出的病势灵活调整攻补二法的力度，在祛除痰邪的同时通过补益肺肾使正气处于由损至不损的动态平衡状态。如治病过程中，若某阶段祛痰药过于峻猛而出现肺阴不足或肾阴亏虚等正气受损的临床表现，应根据正气损伤的具体病机额外予以补益之法，使其损耗可迅速得到恢复，趋于平衡。上述两个方面体现了“攻补平衡”法则狭义与广义的内涵，法则中的“平衡”取决于医者对支气管哮喘患者各阶段病理机制与变化的掌握程度，从而高效且灵活地化裁加减或改善治法。“攻补平衡”法则在从肺肾辨治支气管哮喘的过程中意义重大。

4.4 代表方剂举隅 根据支气管哮喘患者的不同证候类型从肺肾治疗该疾病代表方剂皆遵循“攻补平衡” 法则。如痰热蕴肺、气阴两虚者，予定喘汤加沙参、天花粉等，清热化痰的同时补养肺之气阴；寒痰伏肺、肺肾气虚者，予小青龙汤或射干麻黄汤加党参、黄芪、五味子等，温肺化痰的同时补肺益气兼补肾纳气；痰浊壅盛、肾阳虚衰者，予苏子降气汤加减，攻痰邪同时以肉桂温补肾阳；哮病日久、肺肾阴虚者，予金水六君煎加减，以半夏攻痰邪的同时金水共补，养肺肾阴血。上述诸方药在“攻补平衡”的前提下从肺肾治疗支气管哮喘临床疗效显著[13-17]。

5 结语

“攻补平衡”法则是中医“阴平阳秘”理念在治疗中的具体表现，以“平衡”为标准予以施治。支气管哮喘作为西医难以根治的呼吸系统疾病，其中医认识中的“伏痰”是导致该疾病难愈的夙根。在支气管哮喘的病程发展中，各阶段正气与“伏痰”邪实的斗争趋势是影响该疾病转归的重要因素，而肺肾二脏的生理功能是正气兴旺的基础，“伏痰”须攻，正气须从肺肾补之，故支气管哮喘的中医辨治与肺肾二脏密切相关。“攻补平衡”法则是从肺肾辨治支气管哮喘益于正邪斗争、使正气恢复平衡状态的重要途径。