仝小林运用黄芪、当归、淫羊藿治疗老年糖尿病气虚阳微经验

张博荀，黄一珊，金籽杉，赵林华，王 蕾*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院博士后科研流动站，北京 100700；3.北京中医药大学，北京 100029）

老年糖尿病（diabetes mellitus，DM）是老年群体中的常见病，也是诱发心、脑、肾并发症，进而致残、致死的重要病因，给人民健康带来极大威胁，亦给社会经济带来了沉重负担。日益严峻的人口老龄化给医疗卫生事业带来了巨大挑战，老年性疾病已成为研究热点[1]。中医学认为，老年患者多久病体虚，具有阳气渐亏的体质特征，扶助阳气常为疾病治疗基础。仝小林院士衷中参西，创新性地提出了“态靶”辨治思路，临床症见老年DM 而伴疲倦乏力、畏寒肢冷者，常以黄芪、当归、淫羊藿加味，以实现“态靶同调”的治疗效果。本文从辨识病机及处方用药两个方面展开，浅析仝小林应用上述三味药在阳气亏虚老年DM 患者中的临证经验。

1 审诸症，明辨病机

老年DM 患者由于受到病情发展及自身体质的双重影响，病机常更加复杂。《素问·上古天真论》载：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，气血阴阳俱不足是人体步入老年的体质特征。肾中精气为人立身之本，脾胃乃气血生化之源，老年脾肾本亏，加之消渴日久，肾阴、脾津皆为火热灼耗，又加速了脾肾的衰老进程。故老年DM 常整体呈现出气血亏虚、阴阳失调的“虚老之态”。其中，有一类患者以阳气亏虚为主，表现出畏寒肢冷、声低气怯、疲倦乏力、极易外感等证候，观舌多色淡水滑，验脉多沉迟无力，诊尺肤多湿冷欠温，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”（《素问·生气通天论》），五脏六腑之气化皆需阳气推动，气血津液之周流亦赖阳气温煦，阳气不生则阴寒内伏，终致气血愈亏、人体机能每况愈下。审临床诸症，虽繁杂多变，但亦有规律可循。仝小林多着眼以下几点，对老年糖尿病气虚阳微的病机进行深入剖析。

1.1 有气血虚而阳气不升者 《素问·生气通天论》曰：“阳因而上，卫外者也。”阳气之性升达腾越，阳气虚则不能升达至顶焦，故现头晕目眩、视物昏蒙、健忘多梦等症；不能卫外为固，故常有易于外感、动则汗出、四肢欠温之候；阳不升阴不降，故亦可能出现排便不畅、腹中冷痛等症。

1.2 有气血虚而阳气不行者 阳气周流则血脉畅通，阳气闭郁则气血凝滞。阳气郁于肢端则有麻木、疼痛、冷热感觉异常等症；阳气郁闭脏腑则精浊不归正位，出现蛋白尿、糖尿诸症；阳气郁结于细小脉络则易致局部化热，甚则损络出血，致视物模糊；阳气郁闭日久则使局部组织失去气血濡养，一旦破溃则极难愈合，终成溃疡、坏疽。

1.3 有阳气虚而阴邪泛溢者 正气虚则邪气盛，痰浊、瘀血蒙蔽阳气，则阳气之生理功能不能得到有效发挥。临床常见体型肥盛但精力不济、心中烦热但四肢欠温、渴欲冷饮然饮后不适、胃中嘈杂而饥不欲食等虚实夹杂、寒热错杂之证候，皆与阳气郁于局部化热，未能全身周流有密切关联。仝小林认为，老年DM 患者多病机复杂，须详查四诊资料、明辨临床证候。针对气虚阳微证患者，需在结合体质特征基础上，抓住疲倦目眩、动则汗出、极易外感、肢端麻木冷痛、面色胱白虚浮等关键表现，并参以舌脉，进行综合考量，切不可为单一症状所惑。

2 定小方，调态治靶

针对上述病机，仝小林以黄芪、当归、淫羊藿三味小方为基础，以“态靶”结合理论为指导，针对老年DM 气虚阳微证患者的体质特征及病机关键，确立“益气温阳”的治疗法则，并根据患者的具体情况，进行相应的合方治疗或药味加减。

黄芪为益气之主药，《本草求真》[2]载：“黄芪味甘性温，质轻皮黄肉白，故能入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最。”黄芪乃补气药中的“动药”，其具春令升发之性，气血虚而下陷者宜之；其皮味浓质厚，力量皆在皮中，亦可固护卫阳、充实表分；黄芪又能充实血络之气，在助气血运行的同时，亦增强经脉的固涩之力，以防血溢脉外。上述药性有效针对老年DM 患者气血亏虚、水液积聚，血行阻滞、脉虚易损的病机特点，在改善“老态”的同时亦有效防治DM 相关并发症。现代研究证实，黄芪多糖不仅能增加胰岛β 细胞总质量，还可调节骨骼肌内PKB/GLUT4信号通路，增加机体对胰岛素的敏感性；黄芪甲苷对缺血造成的心、脑损伤的保护性作用可用于DM 多种并发症的治疗[3]；此外，上述两类活性物质还可通过调节内质网应激、抗炎、减少细胞凋亡、抑制纤维化等途径减少蛋白尿、治疗DM 肾病[4]。用量上，仝小林在调理性处方中多用24～30 g，但针对正气虚极之症，则需施以重剂，可用45～60 g。

当归为补血之主药，与黄芪相伍，可达气血互生之效。《本草新编》[2]载：“夫当归原能生血，何藉黄芪，不知血药生血其功缓，气药生血其功速，况气分血分之药，合而相同，则血得气而速生。”仝小林认为，老年DM 大多已处于“虚、损”阶段，而脉络乃损伤之核心，故具有和血护络作用的当归是老年DM 多种并发症治疗的要药。当归与黄芪相配可治疗以气虚血瘀为病机特点的DM 心肌病变：大量的研究表明，黄芪、当归及其活性成分主要通过抗氧化、抗炎、保护血管内皮细胞、改善胰岛素抵抗而达到调节糖脂代谢，改善心功能的目的[5]。此外，仝小林常针对糖尿病周围神经病变的肢端发凉麻木、身体疼痛等“症靶”，合用当归四逆汤、当归拈痛汤等治疗。在用量上，多用15 g，血虚甚者用至30 g。

淫羊藿乃温阳之要药，《本草纲目》谓其“味甘气香，性温不寒，能益精气，乃手足阳明、三焦、命门药也，真阳不足者宜之。”《素问·上古天真论》载：“（女子）六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；（男子）六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”故阳气亏虚是老年群体的体质特征，加之消渴耗伤气津，久则伤阳，故易呈现阳气不升于上、阴邪不降于下、浊毒盘踞于中等多种阴阳失调之象。其治之法，当于补益气血之余，酌添淫羊藿温补真阳，以调阳衰之态。实验研究发现，淫羊藿可保护高糖高脂诱导的胰岛β细胞损伤、提高细胞增殖活性、抑制细胞凋亡[6]。其活性物质淫羊藿苷可通过减轻大鼠炎症反应、氧化应激水平，减少细胞外基质的增生并抑制肾组织细胞的凋亡等途径保护糖尿病肾病大鼠肾功能[7]。在用量上，需防止温补太过而化燥生风之弊，9 g 为常用剂量，阳虚证候明显者可用至15 g，以取微微生火之意，达少火生气之效。

3 病案举例

赵某，女，65 岁，2020 年1 月初诊。主诉：发现血糖升高20 年，伴全身多处麻木疼痛3 年。现病史：患者20 年前体检时发现血糖升高，后断续服用“二甲双胍”等药物后血糖控制欠佳；5 年前因“蛋白尿”于当地医院检查后确诊为“糖尿病肾病”；3 年前自觉全身多处出现麻木、疼痛之感，未予相应治疗。现症见：面色少华，精神倦怠；自觉全身麻木，腰、背、肩井部尤甚；口干，但欲漱口不欲咽，喜温恶凉；不欲饮食，腹部胀满，食后加重，喜反酸嗳气；平素怕冷厌风，易于外感，喜着厚衣，遇风则双目流泪；情绪低沉、郁郁不乐、心中烦、睡眠欠佳；大便干，排便困难，每天1 次；小便量少，有泡沫，夜尿1～2 次；舌色暗淡、边有齿痕，苔水滑；脉硬涩偏数。辅助检查，HbA1c 6.7%，GLU 6.2 mmol/L，TG 2.04 mmol/L，UA 452 μmol/L，其余生化指标未见异常。西医诊断：糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变；中医诊断：消渴，水肿，痹病；中医辨证：气虚阳微证。治法：益气养血，温阳通络。处方：在此三味小方基础上加味。方药组成：黄芪30 g，当归30 g，淫羊藿9 g，醋柴胡9 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，桃仁15 g，红花15 g，鸡血藤30 g，蒲公英30 g，煅瓦楞子30 g，火麻仁60 g，制水蛭（分冲）4.5 g。后患者陆续于门诊复诊至2021年3 月2 日，自诉全身疼痛麻木较前好转60%，大便干结明显好转，余症亦大多得到有效改善。

按：患者系老年女性，且已罹患糖尿病二十载，整体呈现出正气已亏、邪气渐盛的病理状态。患者以周身疼痛麻木为主症就诊，然详询其具体部位，腰、背等处为甚，“腰为肾之府”，肾阳虚则腰受累；（相较于腹）背为阳，有督脉穿行，阳气亏则背部气血凝滞，加之“面色少华、精神倦怠、恶风畏寒”等症，总体呈现出气血亏虚、阳气衰减的病机特点。阳气具有温煦、卫外、推动、固涩等多种作用，亏虚则诸症丛生，助推了DM 相关并发症的出现。治法当以益气养血温阳为本，酌加通络、抑酸、疏肝、通便及消尿蛋白之靶药，态靶同调，故能快速取效。