经筋病针刺角度与疗效关系的理论探讨*

章海娟 涂明琦 周舒宁 孙 晶 方剑乔

浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

针刺角度是影响针灸临床疗效的重要因素之一。对于部分疾病，选择合适的针刺角度，对疾病的疗效起着不可忽略的作用，在经筋病的治疗中尤以为重。经筋病，是有别于经脉病的另一大类疾病范畴，但尚无明确定义。目前较为公认的是：在中医“皮脉肉筋骨”层次上，经筋病包含了肌腱、韧带、筋膜等损伤为主的“筋”病和肌肉损伤为主的“肉”病[1]，即病位主要在筋肉系统，临床症状常见疼痛和运动障碍[2]，如膝骨关节炎、肱骨外上髁炎、中风后痉挛状态、坐骨神经痛、扭挫伤、背部筋膜炎等运动神经系统疾患。笔者在临床发现，在经筋病的针刺治疗中，斜刺或平刺相较于直刺更具有临床疗效优势。

1 古代文献梳理

将针刺角度与经筋病疗效进行关联的论述，可溯源至《黄帝内经》。《灵枢·官针》篇著有“五针”“九针”“十二针”等共26种刺法。以针刺层次“皮、脉、筋、肉、骨”归类，治疗经筋病（筋、肉层）的刺法有五刺中的关刺（刺筋）和合谷刺（刺肉），九刺中的分刺（刺肉），十二刺中的浮刺（刺肉）和恢刺（刺筋）[3]；以针刺数量分类，其中的傍刺、齐刺、扬刺均适合经筋病治疗。有学者将这些适用于经筋病治疗的刺法称为“经筋刺法”。

《灵枢·官针》对于经筋刺法的针刺角度均有详细描述。“合谷刺者，左右鸡足”，即直刺进针得气后，分别向左向右各斜刺一针，使针刺轨迹犹如鸡爪；“浮刺者，傍入而浮之”，此法是使针身与皮肤呈15°～20°斜针浅刺，刺入肌表浅层[4]；“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”，张志聪曰：“恢，大之也。前后恢荡其筋之急，以治筋痹也。”[5]“前后”言针之方向，行针的轨迹与合谷刺相似，但针尖所达层次与合谷刺不同。以上单针刺法，都要求斜刺或平刺的操作。“傍针刺者，直刺、傍刺各一”“齐刺者，直入一，傍入二”“扬刺者，正内一、傍内四而浮之”，以上多针刺法中，操作时先直刺进一针，再在附近傍刺一针或多针，因辅针（傍刺而入的针）其针尖朝向病灶，故操作中，辅针多以斜刺或平刺的角度刺入。

2 现代研究

《黄帝内经》之后，经筋病较之经脉病，论述篇幅寥寥，直至近代，才掀起新的研究热潮。经筋刺法也在现代医家的总结和发展下，屡出新论，且疗效显著，比如石学敏教授用于治疗关节、肌腱等处病变的“单针多向刺法”，用于治疗周围性面瘫常用的“透刺法”[6]，卢鼎厚教授用于治疗肌肉劳损的“阿是穴斜刺法”[7]，方剑乔教授用于局灶经筋病治疗的“五虎擒羊法”[8]，刘农虞教授发明的“筋针”疗法[9]，许荣正[10]发挥于古典针刺法且用于经筋病治疗的“集针刺法”等。以上刺法在临床操作中均以平刺或斜刺为主。

部分学者展开了关于针刺角度与经筋病疗效的实验研究。傅俊钦等[11]观察3种不同针刺角度治疗肌筋膜疼痛综合征的疗效差异，发现平刺(15°)组较斜刺(45°)组和直刺(90°)组在缓解疼痛方面更有效。续龙等[12]在中风痉挛性瘫痪的患者中开展随机对照研究，实验组为阳经平刺斜刺组，对照组为常规针刺组（直刺）。结果提示阳经平刺斜刺组疗效明显优于常规针刺组。周建伟等[13]对偏头痛穴位研究中发现，太阳穴透刺疗效明显优于直刺组。袁蓉等[14]对颈部韧带慢性劳损的大鼠模型进行不同针刺角度的研究，研究中严格控制针尖位置、针刺深度等变量，仅保持针刺角度的不同，发现平刺和斜刺对于韧带损伤的改善明显优于直刺组，且以平刺组疗效最佳。张建国等[15]通过观察直刺和斜刺对大负荷斜蹲后骨骼肌超微结构变化的影响，对比两种针刺方法作用的异同。实验发现斜刺与直刺均能对超微结构的改变产生良好影响，但斜刺组明显优于直刺组。

3 讨论

针刺角度对经筋病疗效的影响与经筋的特点密切相关。经筋通过筋肉系统将四肢百骸相互连接，在其深部有经脉走行，联络五脏六腑，运行气血，经筋与经脉相辅相成，但各有不同。在结构上，有别于经脉的深部线性结构，经筋更类似于一种位置表浅的、较宽的、呈片状、面状的立体结构[16]，针刺对经脉的作用是点对线的作用，而对经筋的作用是线对面的作用。在病位上，经脉病常累及脏腑，而经筋不与脏腑直接相联络，故病变多局限在筋肉局部。在病机上，经脉病常病于气血虚实，而经筋病变与局部组织的聚结、黏连、渗出有关。经脉病的治疗多通过经气感传，内调脏腑气血，而经筋病的治疗以局部的“松解”“消灶”[17]“解结”[18]为手段和目标。

因此在治疗原则上，与经脉病“气至病所”不同，经筋病强调“针至病所”，即针尖或者针体朝向或到达病灶，通过局部作用实现“松解”“消灶”“解结”。从现代研究亦可见，经筋病的针刺治疗中，针刺诱发的中枢机制主要参与了经筋病疼痛症状的缓解和治疗过程，而在损伤肌肉、神经等组织的结构修复中，更注重针刺诱发的外周细胞机制，即局部作用。有试验[19]表明，通过在体肌与离体肌针刺后超微结构观察，发现对损伤肌肉的针刺治疗效果主要通过损伤肌肉本身完成。

在经筋病的治疗中，对“针至病所”的强调并不意味着无须“气至病所”。正如上文提及的中枢镇痛机制是通过“气至病所”实现的。但在缓解经筋病疼痛症状中，“气至病所”的实现仍以“松解”“消灶”“解结”为前提，消除有形之灶才能使无形之气流通，达到“通则不痛”的效果；同时与针刺刺激量密切相关，足量的针刺刺激量是诱发针刺效应和“气至病所”的基础。

综上所述，针刺治疗经筋病的疗效，取决于针刺的“松解”“消灶”“解结”等局部作用和针刺刺激量大小。而以斜刺或平刺的角度，一方面可以有效地利用针体的机械作用，发挥出对肌肉筋膜神经等软组织的切割、松解等局部效应；另一方面因与病变组织作用表面积增加，提高针刺刺激量，更易诱发外周和中枢治疗机制。

4 现状与展望

近年来，随着临床及理论研究深入，经筋病所包涵的疾病范畴不断扩展，经筋疗法亦益受重视。经筋疗法始见于《灵枢·经筋》篇，如焠刺、按摩、导引、燔针劫刺等，在现代的应用主要体现在针刺与推拿手法上。针刺治疗是经筋疗法中的一大法。目前针刺治疗经筋病多围绕以下三点要素：“以痛为输”的选穴原则，“针至病所”的进针要求，以及不同的经筋刺法，如合谷刺法、排刺法等。但对于针刺角度这一单一因素的研究尚不多见。笔者认为，针刺角度对经筋病疗效的影响不可忽略，其影响机制或与增加针刺刺激量、针体的机械作用（切割或松解等）等有关，但是否能诱发不同的细胞分子层面的变化仍有待进一步基础研究。