《伤寒论》下法实质探赜*

朱小区 陈永灿

1 温州市中医院 浙江 温州 325000

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

传统意义上的“下法”，是一种荡涤胃肠、通泻大便、逐邪下出的治病方法，属八法之一。《伤寒论》的“下法”和后世八法中的“下法”实质有诸多不同之处，正确理解《伤寒论》“下法”的实质对临床有诸多裨益，试述如下。

1 《伤寒论》下法内涵更丰富

在张仲景时代，中医学治疗非常重视汗吐下三法的选择，“可”与“不可”汗吐下三法是判断疾病治疗的重要步骤。《金匮玉函经》指出：“不须汗而强与汗之者，夺其津液，令人枯竭而死。又须汗而不与汗之者，使诸毛孔闭塞，令人闷绝而死。又不须下而强与下之者，令人开肠洞泄，便溺不禁而死。”梁代陶弘景也指出：“诸凡杂病，服药汗吐下后，邪气虽平，精气被夺，致令五脏虚疲，当即据证服补药数剂以补之。”《伤寒论》中许多条文也是先用发汗或吐下法后出现诸多变证，随证治疗。提示下法与汗吐之法均为机体攻邪之重要方法。钱超尘提出，以“可”与“不可”治病之法排列《伤寒论》条文是仲景原书的最初面貌[1]。“可”与“不可”中除“汗吐下”三法为攻外，其余如“可温”“可火”“可灸”等诸法，多为“补法”或“以火发汗法”。所以说，下法为除了汗法和吐法外的一种重要祛邪之法。下法在《伤寒论》中的内涵包括了八纲中的阳、实、热、里的治疗，除包括了后世“八法”中的下法外，还与“清”“消”等具有相关作用的治法有关。

2 《伤寒论》下法应用更广泛

通过《伤寒论》中的“可”与“不可”可以看出，下法主要用于除“汗吐”法之外的“有余”之证，其应用范围主要包括机体全身或局部的阳、实、热之证。传统八法中的“下法”是通过荡涤肠胃，泻出肠中积滞，或积水、衃血，使停留于肠胃的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出，以祛邪除病的一种治疗方法。包括寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施等，在《伤寒论》中均有体现，方药包括三承气汤、麻子仁丸、大陷胸汤、十枣汤、桃核承气汤、抵当汤、三物白散等。

《伤寒论》中的下法还包括机体祛除邪毒的其他方法，如八法中的“清”和“消”法。清法是通过清除机体火热之邪的一种治疗方法；消法则是通过消食导滞和消坚散结作用，对气、血、痰、食、水、虫等积聚而成的有形之结，使之渐消缓散的一种治法。可见，清法和消法所治的病证多为有余之邪毒，也属阳、热、实证，在《伤寒论》中属于“可下”之范畴。如《伤寒论》中的“身热,汗自出，不恶寒反恶热”的阳明外证，表现为有余之阳热实证，不可用汗吐之法，可用白虎汤清肃阳明，属于“可下”之下法。“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者”的茵陈蒿汤和“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”之大陷胸汤，在《伤寒论》中属于“可下”之范围。可见，《伤寒论》中的下法范围更广，应用更为广泛。

《伤寒论》中的下法思维在现代医学的临床中亦得到了充分的应用。尤其是急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等疾病，承气汤、大黄牡丹汤等“下法”药物具有抑制细菌异位、减少内毒素血症、减少机体全身炎症反应、降低毛细血管的通透性、改善脏器微循环等多种作用[2]，其作用类似于祛除机体的阳热实邪。

3 《伤寒论》下法方药更多层

《伤寒论》中的下法具有整体性，与“八法”中诸法的割裂不同，作为重要的一种攻邪方法，《伤寒论》中的下法应用的方药更为多层，更为整体。

下法的不同方药可体现疾病的浅深与轻重。如桂枝茯苓丸、桃核承气汤和抵当汤提示瘀血的轻重与暂久；小陷胸汤、大陷胸丸和大陷胸汤反映痰热的轻重；白虎汤和三承气汤同治阳明之热，但有经、腑之不同；其他如十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤、大黄硝石汤等，虽均为“可下”之法，但亦有饮、痰、瘀、黄疸之异。形成了疾病治疗的多层次性。《伤寒论》中的下法不仅包括从小便和大便解除病邪的方法，如桂枝茯苓丸、三承气汤、大黄甘遂汤、十枣汤等，也包括清热、消积、消癥等消散之法。

《伤寒论》中的下法也可与其他方药合用，以治疗机体各病位的阳、实、热之邪。如排脓散、排脓汤、薏苡附子败酱散等，能够祛除有形实热之邪。在临床中可配伍葛根汤、小柴胡汤、大柴胡汤等治疗病位在太阳、少阳或少阳阳明病的热毒痈脓等病证。《伤寒论》中的下法还可与补虚药合用，达到攻补兼施的治疗作用，如薏苡附子败酱散、大黄䗪虫丸和鳖甲煎丸等。对于虚劳之证，下法也包括消导的外用方法，如蜜煎导、苦瓜根、猪胆汁方治疗阴亏便结等。

综上可以看出，下法是《伤寒论》中一种重要治疗方法，较之“八法”中的下法，具有明显的系统性和多层次性。

4 正确理解《伤寒论》下法的意义

正确理解《伤寒论》中下法的选择有利于指导临床。下法作为攻邪法的一种，是疾病总体呈阳实热证的重要考虑方法，反之，如疾病总体呈阴虚寒证，多不考虑该方法，或在“温”“补”等法中考虑酌情配伍使用，建立是否“可下”的思维有助于疾病的总体攻补把握。如清热解毒法多用于阳热证，但对于虚寒病人，虽有痈脓，需要考虑是否“可下”，如“不可下”，还是应该先予以“可温”或“攻补兼施”之法。

《伤寒论》中的下法对温病下法的应用有着重要的指导意义。下法非皆为燥屎而设，还有泄热作用。清代戴北山指出：“伤寒在下其燥结，温病在下其郁热。”提示温病便溏为邪未尽，仍需用下法，此轻频缓下法即为除热的一种方法。中医学中的重要治法“通因通用”也是下法泄热的一种反映。明代吴又可提出“逐邪勿拘结粪”，也是对仲景下法应用的精辟概括。

下法是与“可温”“可火”“可灸”等不同的治法，总体不利于虚劳疾病。所以，临床中经常会采用“先补后攻”“攻补兼施”等法，以调节机体达到“可下”之状态。少阴病“三急下”是由于阳明内结，迅速耗伤阴津，单纯“养阴扶正”不足以补充耗伤津液的速度，非急下不足以“存阴”，也是特殊情况下的“补”法，后续仍需以扶正之法善后。下法需要注意诸多“不可下”的因素，如“阳明病，心下硬满者，不可攻之”“阳明病，面合色赤，不可攻之”等，需要注意把握好适应证，注意中病即止，以免伤正。今世之人，为求养生，长期服用清热解毒等具有“下法”作用的药物，以冀抵御病邪，养生延年，或制成疾病预防之方，南辕北辙，殊是可叹。

5 验案举隅

林某，女，63岁。因“右胁肋皮疹伴疼痛1月余”于2019年9月12日就诊。患者1月余前无明显诱因下出现恶寒、低热，关节酸痛，继而右胁侧皮肤出现皮疹，疼痛明显，在当地诊断为“带状疱疹”，予以“激素、抗病毒药物及膏药”等治疗，皮疹逐渐消退，但遗留局部疼痛剧烈，服用“三种止痛药”仍不能止。刻下见：精神可，轻度头痛，两颞侧为主，口干口苦，唇干，饮水多，胃纳可，尿黄，大便可，日一行，舌红、边偏青、舌底脉络显露、苔黄腻，脉弦数。予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，处方：柴胡、姜半夏各12g，制大黄、桂枝各9g，黄芩、枳壳、桃仁各10g，赤芍、茯苓、丹皮各15g，生石膏45g，甘草5g。7剂。1周后患者来诊，诉服药后症状明显缓解，已停用所有止痛药，予以原方再进3剂，痊愈。

按：本案患者提示明显的阳热实证，无明显恶寒脉浮之可汗之证，亦无可吐之证。病位在少阳阳明，兼有瘀血之候，为“可下”之证，故予在祛瘀泄下基础上，加以石膏清热，加强祛邪之功，临床证实，此类疾病加与不加用石膏，疗效有所差异。本病经过治疗后阳热亢进之证即明显缓解，提示我们以《伤寒论》中的“下法”的应用思路，对于攻邪法应用有重要的指导意义。