《傅青主女科》血崩治疗思想探讨*

毕 成 袁一帆 白玲玲#

1 中国人民解放军海军军医大学 上海 200433

2 美国查尔斯怀特学院 华盛顿 98467

傅山，原字青竹，后改青主，是我国明末清初著名的医学家，其著作《傅青主女科》是一本临床实用价值很高的妇科典籍。崩漏属妇科急症之一，傅氏在崩漏一门中，有按症状分类的，如血崩昏暗；有按年龄分类的，如老妇血崩、少妇血崩；有按病因分类的，如交感出血、郁结血崩、闪跌血崩、血海太热血崩。他认为血崩的病因有外伤因素，如“交感”“闪跌”；有情志因素，如“郁结”，原文还提到“妇人有怀抱甚郁，口干舌渴，呕吐吞酸，而血下崩者”；有内因，如血海太热；有年龄体质的因素，如“年老”“少妇”，而且从傅氏安排的顺序来看，把昏暗血崩放在第一位，可能是因为这种血崩起病突然，最易死亡，故首先提出，从而显示其重要性，而把血海太热血崩放在最后，是因为本病病程较长，治疗周期也比其他的血崩长，而且病情也不如其他六种紧急，故放在最后论述。本文对该书崩漏一症[1]进行梳理，探讨如下。

1 分型论治

1.1 血崩昏暗：这种血崩是由于某种原因所致，血崩突至而致两目黑暗，不省人事，世人误以为是实火，很多医家误用止崩收涩之法，但傅氏认为此乃血虚，阴不敛阳而产生虚火，治法上提出“必须于补阴之中行止崩之法”，治疗原则提出补血以治其源，补气以生血，补火以防血凝而不能速生，方用固本止崩汤，药用熟地、当归填精补血，白术、黄芪、人参健脾益气以生血固血，黑姜以温经止血，若已病数日，病人大虚，不可遂用此方，恐气将脱不能受峻补，遵“少火生气”之意，缓缓补之，《医贯》云“有形之血不能速生，无形之气所当急固，无形自能生有形也”，急则补气为先，如果尚存一息正气，用人参三钱冲贯众炭末一钱服之，补气止血为主，待好转后再服上方加贯众炭末一钱；正气大虚，服黄酒以通行十二经，振奋经气，活血以行气，加贯众炭末凉血止血，待气复，再用党参易人参，缓缓补气。

1.2 年老血崩：症状与血崩昏暗相同，但与前症差别是本症是在体质速虚的前提下造成的。原文提出年老，暗指患者素体虚弱，不若血崩昏暗，素体本不虚，而因某些因素导致大出血，所以要急固其血，并未讲后期长期调养，而年老血崩的治法，先是急则治其标，先服四剂以止血，后增入补精之剂以补身体的虚弱。本症因素体阴虚，同时房事不节而使血溢脉外，急性期遵前法，用黄芪以补气，用当归补血，用三七根末收敛止血，用桑叶滋阴，从用药来看，补气血之力不如前症，说明本症不如前症重，慢性期加入白术、山药健脾补气滋阴，熟地、麦冬补肾填精、滋阴养血，五味子益气生津，补肾宁心。后文眉批补充了，遗孀常因无性生活而气机郁滞，郁而化火迫血妄行，加杭芍炭养血柔肝止血，少加贯众炭凉血止血。

1.3 少妇血崩：方后指出本症的病因是气虚，因妇人怀孕本就气血不足，而又因行房不慎，则气虚益甚，无法固摄胎儿，导致下血，方用固气汤，方中用四君子汤以健脾补气，山茱萸、熟地、当归滋阴补血，杜仲补肾安胎，五味子、远志交通心肾以安神，而且傅氏指出本病在治疗期间不可行房事。

1.4 交感血崩：本病特点是每次交合则流血不止，虽不如血崩出血量大，但病情迁延不愈，病程较长。傅氏认为此病为新精逼迫精血缩入子宫，与其结合同化为血，下次交合时新精引动旧精，相感而召出血，原书指出“治法须通其胞胎之气，引旧日之集精外出，而益之以补气补精之药，则血管之伤可以补完矣。”其实此说有些错误，例如他提出旧日之精留于胞宫等观点，其实傅氏在这里想说的是体内有邪气伏留在身体，由后方中可知是湿邪，并且病人素体就气血两虚，此时再受到外界因素引动，从而下血，方用引精止血汤，参、术补气，地、萸补精，四药同用以扶正，茯苓、车前利水渗湿，黄柏在原文中提到“引夙精出于血管之外”，笔者认为夙精即是湿热，原文又提到“芥穗引败血出于血管之内”，笔者认为取风能胜湿之意，采用荆芥穗祛风除湿，此四味药用来祛邪，在加入黑姜收敛止血以治标，同时也提到了在服药期间不宜同房。

1.5 郁结血崩：病因肝气不舒，气郁化火，火破血妄行导致下血，治法以解郁平肝为主，方用平肝开郁止血汤，方中白芍平肝，柴胡开郁，白术利腰脐之气，使气血恢复正常的运行，荆芥引血归经，丹皮清骨髓之热，生地清脏腑之热，当归补血，三七活血止血，原按“此方入贯众炭三钱更妙”，增强止血之力。

1.6 闪跌血崩：病因多为跌落、闪挫，以致恶血下流，如血崩状，这是由外伤导致的出血。此时不能按正常治疗血崩的方法来治，多有痛处固定不移，刺痛拒按，病程日久，可致面色萎黄，肌肤甲错，此为瘀血为病，这时不能用补益固涩之品，否则瘀血停滞不去，新血不生，痛无止时，采用行血祛瘀、活血止痛的治法，使血止而愈，方用逐瘀止血汤，药用生地、丹皮，一清脏腑之热，一清骨髓之热，凉血活血，龟甲、芍药、当归养血活血，桃仁、大黄、枳壳在活血之中佐以下滞之品，行气导滞。

1.7 血海太热血崩：病因其人素有血热，而行房之时，君相火动，以致两热相感，使肝不能藏血，脾不能统血，故发生崩漏，一般病程较长，治疗周期也长，故选用丸剂，治法用滋阴降火，清血海以调和子宫，使火去而子宫和，方用清海丸，其中地黄补精，白术利腰脐间气，山药卫冲脉，干桑叶滋胃之阴又有收敛之妙，龙骨镇心安神，收敛固涩，使此方补阴而无浮动之虑，丹皮、地骨皮清热凉血，白芍可以柔肝养阴，选用北五味、麦冬肉、元参、沙参、石斛甘寒养阴生津之品，而不用苦寒清热之品，以达到缩血而无寒凉之苦。本方清补并施，遵循于补阴之中行止崩之法的原则，而且因本病病程一般较长，治疗需要很长时间，故采用丸药以缓缓图之。

2 治法述要

2.1 于补阴之中行止崩之法：傅氏认为“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，对于崩漏的病人，不能一味的止血，因为病人本身就已经失血过多，此时要注重补气以生血，兼以补血凉血，而且血少阴虚，易生虚火，火易扰动血室加重出血，此时更要养阴清热，以补气补血、养阴清热为大法，再少佐收敛固涩之品，方能达到止崩之效。

2.2 节制房事：在七种血崩中有四种血崩与房事有关，其中包括年老血崩、少妇血崩、交感出血、血海太热血崩。在当时封建思想禁锢下能提出这个观点是很了不起的，而且他认为房事不节是引起血崩的一个重要的原因，如年老血崩中指出：“人以为老妇之虚耳，谁知是不慎房帏之故乎？”“倘兴酣浪战，亦如少年之好合，鲜不血室大开，崩决而坠矣。”又如交感出血中提出“妇人有一交合则流血不止者，虽不至于血崩之甚，而终年累月不得愈，未免血气两伤，久则恐有血枯经闭之忧。此等之病，成于经水正来之时交合，精冲血管也”，也认为房事是引起血崩的一大因素。在血海太热血崩中指出“凡血崩症，最宜绝欲避房”，他提出在治疗期间及平时要节制房事，这对本病的治疗与预防有极大的意义。

2.3 反对纯用收敛止血之剂，重视补气以生血：傅氏认为“若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽生，而无形之气，必且至尽散，此所以不先补血而先补气也”，提出了补气生血的重要性，同时少佐黑姜引血归经，补中又有收敛之妙。在治少妇血崩中提出固气兼补血，使“已去之血可以速生，将脱之血可以尽摄”。在血海太热血崩中提出“倘不揣其本而齐其末，徒以发灰、白矾，黄连炭、五倍子等药末，以外治其幽隐之处，则恐愈涩而愈流，终必至於败亡也”。提醒我们不要纯用收敛止血之剂。

2.4 重视调补脾肾：傅氏重视健脾益气、滋阴补肾，在七种血崩中，有固本止崩汤、加减当归补血汤、固气汤、引精止血汤、清海丸五方，均用白术配熟地，脾肾双补，另外两方，开郁止血汤用白术配生地，而闪跌血崩严格意义上不属于血崩，没有白术和地黄的配伍。故此可以看出，傅氏在治疗血崩时重视调补脾肾。

3 用药特色

在七个治疗血崩的方中，有固本止崩汤、加减当归补血汤、开郁止血汤这三张方加入贯众炭末，以凉血疏肝、收敛止血，他对此药评价甚高，如“无不见效”“极效”“更妙”之语，实为其临证心得。黑姜即炮姜，具有温经止血的功效，在固本止崩汤、引精止血汤中都有使用，书中指出“黑姜引血归经，是补中又有收敛之妙”，而且可防“单补血而不补火，则血又必凝滞”之弊，炒黑可以入血，黑又可以止血，黑姜既能引血归经又能温经止血，还可以防止血寒凝滞，也是其用药的一大特色。白术在原书中提到“以利腰脐间气”，在七个治血崩的方中，除了逐瘀止血汤没用白术，余下六方均用了白术，白术可以健脾益气，可以利腰脐间气，一方面可以使气迅速固守中焦，另一方面可以使补血而不滞血，不至于纯补气而滞而不行。熟地与山萸肉的配伍，在原书解释为“地萸以补精”，可见地萸是傅氏常用的补肾精的药对。书中在固本止崩汤、加减当归补血汤、固气汤、引精止血汤、清海丸这五个方中，均用了白术与熟地的配伍，白术健脾益气，熟地补肾填精，可见傅氏在治疗血崩的时候注重脾肾同治、气血双补。