翁文庆分期治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿经验

吴轶波 冯燕兵 翁文庆#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 嘉兴市中医医院 浙江 嘉兴 314000

翁文庆系浙江中医药大学副教授、国家中医重点专科（眼科）负责人、浙江省名中医，对眼底血管性疾病的诊治颇有心得，尤其擅长中医治疗视网膜静脉阻塞。兹将其分期治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿经验介绍于下。

1 病因病机

视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿在中医学中无具体命名，但与“暴盲”“视瞻昏渺”等类似。翁师认为，视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿主要病因是情志失调、忧思过度、饮食失宜、劳逸失度等，与肝、脾、心、肾四脏密切相关，其病机的关键是痰浊瘀血阻滞脉络，导致津液与血液转化失常，脉道受阻，血溢脉外，累及黄斑。“离经之血是为瘀”，瘀阻脉络，水湿停滞，导致黄斑水肿。根据中医学“津血同源”，津液与血液互相转化之理，结合病程长短、病情轻重分为三期：初期瘀血阻滞脉络，血行不畅，血不循经，溢于络外，累及黄斑而发病；中期病情反复，肝脾不调，痰湿内生，痰、瘀互结阻络，导致黄斑水肿反复发作、缠绵难愈；后期则病久体虚，气虚无力推动，或者阴虚火旺，煎熬津液成痰。

2 分期辨治

2.1 初期：首次发病15天内，眼底检查发现鲜红的视网膜浅层出血、累及黄斑区。患者因津、血停滞，痰、瘀阻络，血不循经，溢出脉外累及黄斑而形成黄斑水肿。

2.2 中期：发病第16天至2个月左右，眼底出血呈暗红色，并有渗出灶，累及黄斑区，视网膜无新鲜出血。视网膜静脉阻塞患者以老年人多见，患者肝气本不畅，然黄斑水肿病情反复，情志抑郁更甚从前，导致肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，水湿停滞，累及黄斑；若水湿停聚日久，可凝结成痰，导致黄斑水肿迁延不愈。

2.3 后期：发病2个月后，眼底见血色黯黑、出血部分或全部吸收，视网膜其表面或玻璃体有增殖形成，黄斑区色黯秽浊，或是水肿，或是色素沉着，甚至形成疤痕。气虚无力推动，水津停滞，或阴虚火旺，煎灼成痰。

2.4 治疗：鉴于上述视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿病机，初期以活血化瘀，辅以利水治疗，以眼络通方为主方加减，化瘀通络、活血利水；中期以抑木扶土，辅以活血化瘀治疗，以逍络方为主方加减，调理肝脾、活血利水，减轻黄斑水肿，减少复发；后期以补益肝肾，理气化痰治疗，以杞菊地黄丸加二陈汤为主方加减。

3 验案举隅

患者，男性，67岁。2019年5月1日初诊。主诉：左眼视物模糊1月。1月前无明显诱因下突然出现左眼视物模糊，并逐渐加重，伴视物变形明显，未曾就诊。就诊时查视力：右眼：0.5，左眼：0.1，晶状体轻度混浊，眼底：左眼视盘界清色可，全视网膜可见火焰状出血，累及黄斑区，伴黄白色渗出灶，黄斑区水肿。胸闷，脘胀，偶感头晕，胃纳欠佳，夜寐欠安，大便稍干，小便调。舌红、苔腻，脉弦涩。光学相干断层扫描(OCT)示：左眼黄斑囊样水肿，黄斑中心凹厚度（CMT）：678μm。诊断：中医诊断：络瘀暴盲；西医诊断：左视网膜中央静脉阻塞合并黄斑水肿。辨证肝郁脾虚，瘀血阻络。水湿停运，治以抑木扶土，活血通络，予以逍络方加减。方用：柴胡15g，当归、白芍、白术、茯苓、姜黄、葛根、川芎、桃仁、红花、鸡血藤各10g，地龙、甘草各6g。30剂。每日1剂，水煎分服。1月后复诊，左眼视力：0.2，视物变形稍好转，黄斑水肿减轻，CMT：410μm。继服30剂。复诊时查左眼视力：0.4，视物变形明显好转，黄斑水肿明显减轻，舌质淡红、苔薄白，脉细。CMT：305μm。再拟养肝明目、健脾祛湿为法，处方：枸杞子、黄芪各15g，菊花、茯苓、山药、山萸肉、牡丹皮、熟地、泽泻、陈皮、姜半夏、炒枳壳各10g。继服28剂。停药后随访观察1年，视力维持在0.5左右。

按：患者初诊时处于疾病中期，视网膜静脉周围出血灶累及黄斑区，造成黄斑水肿。辨证为肝木乘脾，脾虚气弱，痰湿内生，阻塞脉络，致或加重黄斑水肿。治疗予逍络方加减，达到抑木扶土、活血化瘀通络的效果。