系统辨证脉学指导下的思虑过度状态失眠症辨治思路探析*

刘文瑜 丁 晓 齐向华

1 绍兴市柯桥区中医医院 浙江 绍兴 312030

2 山东中医药大学附属医院 山东 济南 250014

系统辨证脉学是齐向华教授经过多年的临床实践、融合古今脉学研究成果的基础上，遵循系统论的基本原理和规律，运用中医学、认知心理学、现代信息学和物理学的基本原理，形成的具有独到见解、容纳多学科、涵盖多层面的全新脉学体系[1]。包涵25对脉象要素，即左右、内外、曲直、寒热、清浊、厚薄、刚柔、动静、来去、长短、高深、浮沉、上下、粗细、敛散、怠驶、迟数、结代、强弱、稀稠、疾缓、滑涩、进退、凸凹、枯荣要素。临证诊治疾病时，通过对脉象要素信息的提取将关联度较高的脉象要素之间的层次递进关系分离出来，使“系统辨证脉学”识脉与审脉系统体现出特有的系统性、辨证性、客观性和全面性等特点[2]。

思虑本指正常的想法或思考，然一旦超过正常的限度，维持一定的时间，便成为思虑过度状态，《严氏济生方》记有“思过度，而成斯焉”。思虑过度则气机结滞，耗伤心脾，心神不安；气机不行，化痰上扰；气机郁滞，神气不足，遂致夜不能寐。

1 系统辨证脉学指导下思虑过度状态失眠症诊断

1.1 传统分型诊断：《中医内科学》第3版教材将“不寐”分为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证；结合系统辨证脉学，对传统分型诊断指导。①肝火扰心证。临床表现：不寐多梦，伴头晕、头胀，目赤耳鸣，口干口苦，不思饮食，舌红苔黄[3]。系统辨证脉学脉象：“动”“短”“疾”“上”“热”“沉”“涩”。②痰热扰心证。临床表现：心烦不寐，胸闷脘痞，伴头重、目眩，舌偏红、苔黄腻[3]。系统辨证脉学脉象：“滑”“涩”“短”“粗”“热”“沉”。③心脾两虚证。临床表现：不易入睡，多梦易醒，伴头晕目眩，四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄[3]。系统辨证脉学脉象：“浮”“薄”“柔”“散”“弱”“怠”“进少退多”“迟”。④心肾不交证。临床表现：心烦不寐，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔[3]。系统辨证脉学脉象：“细”“涩”“枯”“数”“热”。⑤心胆气虚证。临床表现：虚烦不寐，触事易惊，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡[3]。系统辨证脉学脉象：“薄”“弱”“细”“沉”“动”“迟”。

1.2 病机诊断：失眠症传统的病因病机主要有饮食不节致痰热上扰、胃气失和；情志失常致肝气郁结化火扰动心神；劳逸失调致心脾两虚；病后体虚致心肾阴虚。思虑过度状态失眠症直接的病机为气机结滞，其衍化病机主要有志意定持，过度关注；心脾两伤，心神不安；气机郁滞，痰热上扰；气机郁滞，神气不足[4]。思虑过度状态下不同病机导致失眠症可以通过脉象要素组成的模块来表征。病机是疾病发展过程变化“流”，可以用脉象要素组成的模块进行表征[5]。整体脉象出现“动”“短”“涩”，表征思虑过度状态。“动”脉象要素指脉势的涩滞感，脉搏起伏过程中脉搏谐振波增多而杂乱，此为古人所说的脉“结滞”；“短”要素表征患者工作思想压力大、生活艰辛或忧愁某些事件，导致气血运行不畅，则脉搏轴向搏动的传导和血液向前运行的距离缩短；“涩”要素指血流的滞涩不畅，血液运行不利而产生血瘀，血液中有形成分之间的摩擦力加大所致[1]。

在整体脉象的基础上，如出现“细”“直”要素，则提示志意定持，过度关注；“直”要素表明脑海中经常不自觉的出现某种思想，甚至是不现实的想法，表现为强迫性思维，脉象多表现为右手关、尺脉的周向扩张幅度的减小显示出“挺直”的特征，称之为“志意持定脉”；“细”要素表征患者对所关心事物的过度关注，过度关注时间持久或程度非常严重，诊者在轻触脉搏时会感觉到一条直线纵穿于脉管壁上，称为“过度关注脉”[6]。如出现“稀”“弱”脉象要素，则表征思虑过度，心脾两虚；“稀”要素表征思虑伤脾，运化吸收不利，血液中精微物质减少，故脉稀；“弱”要素表征思伤气机，气虚不足，无力推动血行，故脉弱[1]。如出现“上”“滑”“热”要素，表征气机郁滞，痰热上扰；“上”要素代表性格急躁之人，思虑过度，气机郁滞化火，火性炎上；“滑”要素表明气机结滞，水液运化功能失常，水湿内停化痰生饮则脉呈滑象；“热”要素表明患者思虑过度，气结不行，化热内蕴聚集，故脉呈热象[1]。如出现“怠”“缓”“弱”要素，诊断为气机郁滞，神气不足，“怠”“缓”要素代表曲运神机，耗伤心气，心气不足，血脉鼓动血液运行无力，出现脉搏起始段传导和血流速度的缓慢；“弱”要素表明思虑过度，耗伤气血，气血亏虚，脉道充盈不利，血管内压力变小，脉象呈弱象[1]。

2 系统辨证脉学指导下思虑过度状态失眠症治疗

齐教授认为，思虑过度状态的原发病机为气机结滞，故散气调神、解除致病之机当为治疗的首要任务。《金匮要略》之半夏厚朴汤不仅直接作用于思虑过度状态之气结，而且对调节这种紊乱状态下的不良心境也有很好的作用，是治疗思虑过度心理紊乱状态的最佳方剂。

思虑过度状态失眠症的原发病机，为思虑过度，气机结滞，临床表现有入睡困难，过度关注与自己身心相关联的事物，总是怀疑自己得了某些疾病，系统辨证脉学脉象特征：整体脉象短、动、涩、内屈，局部脉象细、敛、直；方用半夏厚朴汤加减治疗。另外，在原发病机的基础上常出现衍化病机：①志意持定，过度关注：临床表现为不寐、早醒，过度关注某些事物或自己的不适症状，无故多思，机械呆板；系统辨证脉学脉象特征：在整体脉象的基础上出现细、直要素，治疗可在半夏厚朴汤的基础上加用麻黄、生姜、羚羊粉、五加皮等消志减意。②心脾两伤，心神不安：临床表现入睡困难，四肢倦怠，伴有头晕目眩，面色少华；系统辨证脉学脉象特征：在整体脉象的基础上出现稀、弱要素，治疗可在半夏厚朴汤的基础上加用健脾养心的药物，如白术、陈皮、柏子仁等。③气机郁滞，痰热上扰：临床表现为不寐心烦，胸膈痞闷，伴有头昏、目眩等；系统辨证脉学脉象特征：在整体脉象的基础上出现上、热、滑要素，治疗亦在半夏厚朴汤的基础上加用清化痰热的药物，如黄连、竹茹等。④气机郁滞，神气不足：临床表现为不寐、健忘，表情淡漠，肢体倦怠；系统辨证脉学脉象特征：在整体脉象的基础上，出现怠、缓、弱要素，治疗可用半夏厚朴汤合归脾汤加减以调畅气机，补养心血。

3 验案举隅

王某某，男，46岁。主诉：反复眠差、心烦2年，加重1月。现病史：患者2年前因生意失败后出现心烦、夜间睡眠差，入睡困难，易醒，醒后难以再入睡，呈间断性，曾服用“赛乐特、黛力新”等治疗，初效可；1月前患者感睡眠质量严重下降，伴有颈肩部酸胀不适，时感头昏、胸闷不适，嗳气后稍舒，自感记忆力下降，口干、口苦，小便偏黄，大便黏腻不爽；查体：神清，精神软，面色萎黄，心肺无殊，双下肢凹陷性浮肿，病理征阴性。舌象：舌红苔黄；系统辨证脉象、脉体要素：脉直、上、细，上热下寒；脉管要素：薄，刚，敛；脉搏波要素：动（思虑过度，肝郁不舒），来疾去徐，高太过深不及，驶，数；血流要素：疾，稠浊而涩，进多退少，左尺枯，寸关强，尺弱。中医诊断：不寐（思虑过度，气机郁滞）；西医诊断：失眠症。处方以半夏厚朴汤加减：茯神、天麻、香附、沙参各20g，厚朴、防风、制远志、川芎各12g，清半夏9g，苏叶、当归各15g，麦冬30g。7剂。后患者自诉睡眠较前好转，头昏、胸闷、口干诸症状减轻，继服上方。

按：患者中年男性，脉管壁薄并左尺枯，为先天阴精亏虚体质；脉直、动、细、敛，脉管上漂浮一层极细极密的振动波，表征患者平素爱思虑个性，遇事不能自己化解，心理敏感；来疾去徐，疾，表征患者性情急躁。在以上体质及个性特点基础上，患者遇事若不能满足自己的需求，或多思多虑，生闷气且隐忍不发，气郁，并随急躁之个性逆于上，瘀滞上焦胸阳，发为胸闷、头昏，颈肩部肌肉酸胀疼痛。气机瘀滞上焦，下焦气血相对不足，故而上下肢轻度凹陷性水肿，腰部酸疼，自觉发凉。气机郁滞导致局部经络瘀滞，脉络不通，不通则痛，发为诸症。舌脉俱为佐证。患者的发病及症状的持续，是形神相合而发病，治疗疾病的出发点，当分清疾病的标本虚实论治。该患者阴虚、思虑敏感个性为本，气机紊乱、郁滞为标，治疗当从解思定虑、养阴润燥为主，兼顾通络调畅气机。故半夏厚朴汤加麦冬、沙参为主，加香附、川芎、天麻、当归等兼顾衍生证候。