基于瘀毒致变及态靶辨证理论探讨骨质疏松性骨折的治疗*

王 申 陈天鹏 何才剑 孙坚刚 袁一峰 周 航 唐彬彬 刘 康 史晓林#

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

骨质疏松性骨折（OPF），亦称脆性骨折，是指受到轻微创伤或日常活动即可发生的骨折。OPF 是骨质疏松症（OP）的严重后果，发生后再骨折的风险显著增加[1]。中医药在OP 的预防治疗上颇有成效，但传统的辨证论治对疾病发展过程的完整性认识仍相对不足。仝小林院士提出的“态靶因果”辨证及组方思想临床疗效斐然，即“以病为参，以态为基，以症为靶，以因为先，以果为据”[2]。史晓林教授总结多年临床经验，认为OPF 存在“虚、瘀、毒”的特点，从态靶辨证理论思考，强骨饮可作为针对OPF 肾虚血瘀证的“靶方靶药”。现用疾病的“态靶辨证”理论对OPF“瘀毒致变”的中医病机及临床应用进行阐述。

1 基于“内毒”及态靶辨证观点阐述OPF的发病机制

1.1 传统理论对OPF的病机认识：OPF可归属于中医学“骨痿骨折”范畴[3]。关于OP，目前公认的外因为跌扑损伤，内因涉及肝、脾、肾等多脏腑，虚、阴虚、阳虚、血瘀等多证候，尤其与肾密切相关。

1.2 从“内毒”观点将OPF 分态——正虚、瘀结、毒损：内毒是因人体内外伤致脏腑气血运化失常而蕴积的内生邪气，具有因果双重性的致病特点[4]。因内毒所致的病理产物积累过程缓慢，对人体影响隐匿且持久，一旦发为病症则说明对人体的损害已较为深入。此外，内毒多致机体脏腑功能衰退而表现为精神形体上的老化，如头发花白、弯腰驼背、骨骼脆性增加等。气滞毒、瘀血毒等不仅互结互病，且易日久延虚，变生诸病，导致恶性循环。“态”即疾病发展的态势[5]，我们运用“内毒”观点将OPF发展过程分为正虚、瘀结和毒损三阶段的态。

1.2.1 “正虚”态：是OPF的初发阶段，主要因老年人体质具有“多虚”的重要特点[6]。所谓虚，是指正气虚损不足而导致的一种病理反应。此时表现为五脏亏虚，尤以肾、脾、肝明显。因五脏、骨骼还未发生实质性病变，故临床上仅表现为骨量低下甚至正常。

1.2.2 “瘀结”态：若“正虚”态不加以干预，进一步发展，将演变为“瘀结”态，骨骼开始出现实质性病变，临床表现为骨量低下或骨质疏松。叶天士云：“大凡经主气、络主血，久病血瘀。”气血停滞脉络成瘀，“血瘀必兼气滞”，致瘀血—气滞—瘀血的恶性循环。有形之邪阻遏，不通则痛，多数OP病人出现腰背部、四肢甚则周身的持久固定性疼痛症状。

1.2.3 “毒损”态：由于“瘀结”日久，气机失调，久而中毒，机体难以驱除，将演变为“毒损”态。“毒损”态是OPF的最终转归，此阶段骨骼的强度下降明显，微观结构破坏较重，临床上表现为严重骨质疏松或OPF。此阶段肾脾肝等脏亏虚较重，瘀血蕴久为毒，阻于骨骼周围的经络。“毒损”态的病变阶段常呈实证或虚实夹杂。因其日久延虚、瘀结致毒的特点，导致骨骼失养，故老年性骨质疏松症具有迁延难愈、易于反复的特点，在轻微外力或日常生活中即发生OPF。

1.3 定靶——病靶、症靶、标靶：“靶”可分为病靶、症靶和标靶。定“靶”后可以帮助认识疾病，也是遣方用药时的主要考虑方向[5]。现代医学对OP 及OPF 的诊断和认识，以基于骨密度检查及脆性骨折为主，故此处的病靶可依据骨密度检查。患者临床表现具有特征性的症状称为症靶。原发性骨质疏松症发病隐匿，一旦发展为OPF，症状多以骨折处疼痛、活动障碍为主。实验室的检查指标称为标靶，此处标靶可选用骨转换标志物。在OP患者的临床管理中，将病靶（骨转换指标）与标靶（骨密度）结合应用，能够更准确地体现个体骨代谢状况，还可以提高病患的治疗依从性及有效性。

2 “态靶结合”辨证组方思想在OPF治疗中的运用

综上所述，从内毒观点阐述OPF 的病因病机及疾病发病的各个阶段，“瘀”“毒”起到了关键作用，既是因虚致瘀、日久不化所致的“果”，也是使骨骼失养、引发骨折的“因”。因此，在其疾病过程中，虚瘀致毒与原发性骨质疏松症的发病存在一定的必然性，但内毒不一定必然引起OPF，跌扑闪挫等外因作为触发因素也不可忽略。由此可见，OPF 中“瘀毒致变”是一个从量变到质变的过程，即所谓“变从毒起，瘀从毒结”[7]。从“态靶结合”辨证思想分析，正虚、瘀结、毒损为OPF 患者所处的“态”，需处以补益、化瘀、解毒之法。

2.1 针对OPF 肾虚血瘀证的靶方——强骨饮：对某种疾病具有特殊疗效的处方或药物，称之为“靶方”。在临床治疗上，史师根据多年临床经验，综合OPF 发病机制拟定了强骨饮，在提高骨量、缓解疼痛等方面疗效明显。全方由黄芪、鹿角霜、骨碎补、杜仲、川芎、鸡血藤、独活、秦艽、防风、肉桂组成，对于OPF发展过程中的“正虚”“瘀结”“毒发”态均具有良效。强骨饮经动物实验证实，可以抑制破骨细胞分化、促进钙质沉积，从而增加骨量[8]。君药为黄芪、鹿角霜，黄芪的有效成分能抑制氧化应激诱导的骨质疏松、促进骨组织再生[9]。鹿角的有效提取物能减少以骨钙、骨胶原流失为主的骨丢失[10]。臣药骨碎补、杜仲，杜仲通过加强成骨细胞增殖、抑制破骨细胞等途径增加骨的微观强度[11]；骨碎补能调节血钙、磷代谢、延迟软骨细胞退化，从而促进骨折愈合等[12]。配以川芎、鸡血藤，川芎嗪及鸡血藤的有效成分能促进成骨细胞株有效增殖、抑制破骨细胞的生成[13]。肉桂温阳益气，肉桂醛能抑制破骨细胞样细胞形成和骨再吸收活性[14]。佐以独活、秦艽、防风祛风胜湿、强筋止痛，能够促进骨形成、抑制骨吸收进程[15]。诸药配伍，集补益、活血、逐瘀为一体，可作为OPF肾虚血瘀证的靶方，可灵活加减运用。

2.2 靶药——忍冬藤、露蜂房：忍冬藤、露蜂房是治疗OPF 的常用靶药。忍冬藤具有清热解毒、通络止痛的作用；露蜂房有祛风止痛、攻毒杀虫的作用，两药配伍对于疼痛症状有明显疗效。忍冬藤能“通络止痛”，对于OP后期“久病入络”“毒损络脉”疗效尤佳。现代研究发现，忍冬藤中的多种有效成分，具有减少骨内细胞衰老、抑制关节破坏的作用[16]。露蜂房中的成分具有抗炎镇痛、抑制氧化等多种作用[17]。

3 小结

对于OPF 的诊断及治疗，要综合把握其发生的整个过程，掌握疾病的主要矛盾，根据内毒相兼之邪的不同，可有清热解毒、利湿解毒、通腑解毒、益气托毒等不同治法。也需环顾左右，审视其因，预防其果。如因阳虚者兼以温通血脉；因阴虚者兼以滋补肾阴（肝阴）；因饮食偏嗜者调理其饮食等。才能做到“以病为纬，以态为经，谨守病机，整体调态，精准打靶”。