陈意“务虚求衡，执中致和”中医思维观探析*

叶 菁 黄 宣 张庆乾

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

《道德经》云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”和，相应之意，《广雅》：“和，谐也。”《易经》：“保合大和乃利贞。”衡，持中调匀，平调轻重。《前汉·律历志》：“平也。所以任权而均物，平轻重也。”吾师陈意主任中医师为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省首届国医名师，从事中医临床工作六十载，有扎实的理论基础和丰富的临床经验，“务虚求衡，执中致和”是他最重要的临诊心得。兹介绍如下。

1 基本涵义

陈师认为，阴阳失衡，营卫不和则致疾病。运医理纠阴阳之偏，用方药之四气五味、升降沉浮制偏胜之邪，以阴阳气血复衡为目的，谓“务虚求衡,执中致和”。“务虚求衡”为治疗之理念，以务虚之理论求得机体气血阴阳平衡，务虚为宏观之寓，务虚为面，务实为点，衡者为医所求。“执中致和”为用药之理念，中有三意，不偏不倚谓之合适，有矢中的谓之有效，中病即止谓之有度。“和”为机体阴平阳秘之平和状态。

2 具体阐释

2.1 务虚求衡：“务虚”为宏观之寓，“虚”非虚无、虚假之意，而是与西医之“微观”文化思维相较。中医学崇“天人合一”之整体观，理论及诊疗体系多由历代医家积累而成，与靠临床试验和数据框架支撑的西医诊治方式有别。结合求诊经历，西医多由检验、检查结合临床表现作出诊断，再以诊疗指南为标准处方，同病类治。中医则不同，从证型而非疾病着眼，同病异证则异方，异病同证则同方。《列子》中提到：“物损于彼者，盈于此；成于此者，亏于彼。”疾病的产生多是一方偏亢或偏弱所致。求衡是以辨证为前提，寻失衡之因，损其有余，补其不足，达到机体复衡。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之……而致和平。”求衡可从顺治，“急者缓之、散者收之”，亦可反治，“通因通用、塞因塞用”，视其病机而定，陈师常言“法无定法，法随证行”。

2.2 执中致和：《尚书·大禹谟》记载“惟精惟一，允执厥中”，执中谓持中庸之道，不偏不倚，此为用药之理念。药有寒热温凉四性，如黄连苦寒、附子辛热、牛膝苦甘酸平，处方用药当慎察性味，遵从《神农本草经》“疗寒以热药，疗热以寒药”；药有五味，辛甘属阳，酸苦咸属阴，根据阴阳属性阳证以阴药，阴证以阳药，纠偏扶正；药亦有归经及升降沉浮属性，何证以何药需细细辨证后斟酌而成。中医师临诊处方实质就是以不同药物之性味归经偏性、升降沉浮来纠正人体之失衡状态，方药为工具，用药为手段，致和为目的。

“致中和”出自《礼记·中庸》，“致中和，天地位焉，万物育焉”。诊病必求于本，所期无非“衡”“和”之境，过不可，不及亦不可，《黄帝内经》云“阴平阳秘，精神乃治”，五脏六腑皆不可偏废。若脏腑、精气、阴阳、气血皆和合，病安从来？陈师认为，临诊处方究其根本是为求“和”，因此“和”当为中医诸治法之统称。中医之“和”概念源于先秦，渗透于修身、生活等各方面，《黄帝内经》《伤寒论》中多有关“和”的论述，成为后世“和法”提出的直接理论基础[1]。陈师认为，和法并非仅指和解少阳、开达膜原，凡通过调和表里、阴阳、升降、寒热等对立、相持的病机矛盾关系，纠正人体倚偏，通调机体表里，调其升降开阖，使周身气血阴阳脏腑等归于和谐之境地[2]，皆属于和法范畴。《中医内科学》中所说的和法，仅取其和解之意，此为狭义之和法；陈师推崇广义之和法。广义和法涵盖诸法并融会贯通，且并不局限于病证，扶正祛邪外更关注阴阳气血的调和，“和者，和其不和也”。且陈师发现，中医八法中缺漏了涩法，应“八法增涩，以统之”。如程钟龄《医学心悟》所言：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉。”

3 临诊心悟

3.1 调和阴阳：阴阳不和，百病丛生，营卫失和，腠理不固，外邪袭虚，津液外泄，导致一系列疾病产生。《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”《伤寒论》有条文，“病常自汗出者……复发其汗，荣卫和则愈”。阴阳和则百病自调，故陈师常用桂枝辈、柴胡桂枝辈，《伤寒论翼》中评价桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。

3.2 平顺气机：升降出入是气机的基本运动形式，具体体现于各个脏腑的功能活动和脏腑之间的协调关系，如肺司呼吸、肾主纳气、心肾相交、脾升胃降等。若气机阻滞，或运行逆乱，或升降失司，脏腑内外就会失去协调统一的状态，而产生肝气郁结、胃气上逆、脾虚气陷、肺失宣降、心肾不交等诸多病证。如《类经·疾病类》所说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”气机调和，推动、温煦、防御、固摄及气化功能都正常，则正气盛、百病除。陈师自谓“调气派”，认为百病当调之，以平为期。“调气”之法，自当非止一端，顺其病势，随证治之，或升或降、或固或泄、或出或入，皆“调气”之属。“调气”的应用不能局限在个别病证中，而是当广泛应用于临床各种病证，所以在中医治法之中，皆寓以“调气”之意，如解表以透气、和中以顺气、吐下以畅（降）气、补益以生气、消导以散气等等，擅长通过调气治疗病证，且临床疗效确切。

在临诊短时间内辨证施治需有扎实的中医功底和清晰的临诊思路。以头痛为例，陈师言“头痛有内（伤）外（感）之别”，头痛日久但见外感之症仍为外感头痛，而头痛初起未见外感症者也为内伤头痛。施治时要注意用药为诊治手段，当立足所辨之证型，合理运用药之性味偏性。如临诊常见气阴两虚证型，可与补气药、滋阴药，若反以温燥补阳之剂，恐气阴更伤。膏滋处方时陈师尤为审慎，因膏之一料药味多，当补而不壅，滋而不滞，调理并济。除却最基本的辨证施治外，陈师对于温阳之品的使用十分谨慎，一者“阳常有余，阴常不足”，陈师认为江南地区阳虚证型并非多见，妄用阳药易引起阴阳偏胜；二者阳药效速但易助火食气，且耗伤气津。

4 验案举隅

4.1 中寒腹痛案：占某某，女性，64 岁。庚子年霜降初诊。主诉：进食冷粽后腹痛已匝月，曾至消化科服西药不效，舌淡红、苔薄白，脉缓。此中寒腹痛，阳气不转，寒为阴邪，其性收引，遂致腹痛。中医诊断：腹痛，辨证为中焦虚寒证。以温中散寒、和胃止痛立法，方予良附丸加味：乌药、甘松各10g，香附、甘草各12g，吴茱萸3g，延胡索、炒白芍各30g，高良姜、阳春砂各6g。7 剂。后患者未复诊，由家属代诉3剂后腹痛大减，5剂后腹痛已除。

按：脾胃居中土，司运化收纳之职，主气机斡旋。糯米本不易运化，加之冰凉入胃似硬石一块，影响气机升降，阳气凝滞不行，遂腹痛阵阵，日久不愈。良附丸温中理气，乌药、甘松、茱萸温中散寒，佐以大剂量芍甘汤缓急，延胡索活血行气止痛。追本溯源，腹痛因寒凝气滞而起，故取温阳行气，尔后寒散气顺，即痛自止。

4.2 虚劳畏冷案：耿某，女性，61 岁。戊戌年小满初诊。主诉：畏寒月余，以背部尤甚，炎热夏季亦不能受风，需穿长袖衣裤，舌淡、苔薄白，脉细缓。今患者无外感而身寒以背为甚，虑其阳气衰微，气机推动无力，温煦固摄无权，寒气凝滞，故稍受风则腹背俱寒。中医诊断：虚劳，辨证为卫阳不足证。以益气固表、温经散寒立法，方予阳和汤、玉屏风散、麻黄细辛附子汤加味。处方：炙麻黄15g，桂枝、鹿角霜、熟地、白术、防风、仙灵脾、党参、羌活、白芍各12g，黄芪30g，川芎10g，炙甘草、干姜各6g，北细辛3g，淡附子9g，红枣20g。7 剂。1 周后复诊：药后体寒减轻明显，加单衣能进空调房间。原方去细辛，再进原意。

按：《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”督脉起于小腹内胞宫，向后行于腰背正中至尾骶部并沿脊柱上行，为“阳脉之海”，司一身之阳气。阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力。本案患者阳气虚衰，卫外不足，温煦失职，背部直中，以益气固表、温经散寒治之，使寒气消散，阳气还复。