董幼祺运用苓桂术甘汤治疗小儿痰饮咳喘病经验*

周 琼 董继业

1 宁海县中医医院 浙江 宁海 315600

2 宁波市中医院 浙江 宁波 315010

董幼祺主任中医师为董氏儿科第六代传人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国非物质文化遗产传统医药董氏儿科代表性传承人，浙江省国医名师，上海“海派中医流派传承研究基地——董氏儿科”传承人。董师习岐黄之业40 多年，秉渊源家学于一身，中医理论功底厚实，学术造诣精深，临证经验丰富。现将其运用苓桂术甘汤治疗小儿痰饮咳喘病的临床经验总结如下。

1 方剂来源及组方

苓桂术甘汤属于温化水湿的方剂，为仲景的名方之一，如：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之”（《伤寒论》67 条）[1]；又“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”（《金匮要略》痰饮篇第十二）[2]。方中以茯苓为君药，取其甘淡性平，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。饮为阴邪，非温不化，故以桂枝为臣药，温阳化气，平冲降逆。苓、桂相伍，一利一温，颇具温化渗利之效。以白术为佐药，健脾燥湿，使脾气健运，则湿邪去而不复聚。茯苓、白术相须，为健脾祛湿的常用组合；桂枝、白术同用，为温阳健脾的常用组合。使以甘草，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆，全方配伍精当，温而不燥，利而不峻，标本兼顾，配伍严谨，实为治疗痰饮之效剂。

2 病机分析及临床应用

脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，董幼祺认为，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。痰饮随气升降，无处不到，若停于胸胁或上凌心肺，则可见咳喘频发，气短吐涎，舌苔白滑，脉沉滑或沉紧等症。小儿痰饮咳喘病，其病顽固，而根源在于宿饮留伏，滞塞胸膈，故化痰祛饮实为杜其哮喘发生的重要方法之一。董师指出，张仲景首创之“病痰饮者，当以温药和之”[2]，历来被奉为治饮之圭臬，而苓桂术甘汤又是体现该治则的代表方剂。临床适应症可见哮喘稍平以后，痰鸣难愈，面色不华，舌苔薄白等症，正确使用常见效迅速[3]。

董师用本方，极为灵活，通过合方或加味，不仅可用于哮喘之缓解期以健脾化饮，又可用于哮喘之发作期以通阳泄痰，从而熔祛饮与杜痰于一炉，并兼具治标及图本之意。如临床上病痰饮不化，又兼见痰气壅盛，喉鸣气促，苔白滑而腻者，则可加三子养亲汤、二陈汤、厚朴之类，以增化痰导痰之力；若痰饮不化，又见寒邪闭肺，哮喘气促痰鸣者，则可以小青龙汤与苓桂术甘汤合用以温肺散寒化饮；若痰饮不化，又兼见面色不华，乏力少气，脾气不足者，则可合用异功、六君之辈，化饮与健脾杜痰合力而用；若痰饮不化，又兼见面色不华，四肢不温，汗出较多之营卫虚弱者，则可合用桂枝汤使营卫固而痰饮消。其他兼症则又当明其理，识其证，合其法，则其效必显也。由此可见，董师对苓桂术甘汤的运用，是深得仲景之旨而善于临证灵活运用。

3 验案举例

案1：袁某，女，7 个月。2018 年4 月17 日初诊。患儿感邪以后，咳喘气促，经西医治疗数天后，现气促已瘥，但痰鸣不断已有两周，察其面色不华，肢末不温，大便欠调，舌淡红、苔薄白。治拟温阳化饮。处方：桂枝2g，茯苓、白术各10g，清甘草、陈皮各3g，淡附片4g，姜半夏6g，炙苏子5g。5 剂。每日1 剂，每剂水煎120ml，分早、中、晚3次温服。2018年4月22日二诊：药后患儿痰鸣已瘥，四肢转温，大便转调，纳谷一般，舌苔薄白。治疗再拟温化痰饮之法。处方：桂枝2g，茯苓、炒白术、款冬花各10g，清甘草3g，淡干姜1.2g，姜半夏6g，炙苏子5g。5 剂。煎服法同前。药后患儿上症均和，纳可便调，舌苔薄白。

按：中医儿科学认为，小儿“脾常不足”，脾气亏虚，运化无力，易于痰湿内聚。该患儿感邪咳喘，经治以后咳喘虽平，但喉中痰鸣漉漉，经久不化，且舌淡，面色不华，肢末不温，此脾阳不振，痰饮不化也，故治疗拟温阳健脾化饮。方中苓桂术甘汤合二陈汤温阳化饮，健脾燥湿化痰；加淡附片温经散寒，温补脾肾；少佐炙苏子降气化痰。5 剂以后，痰鸣已瘥，四肢转温，此阳气渐回，痰饮渐化。故再施原法，原方淡干姜易淡附片以温中散寒，加款冬花温肺化痰，药后患儿诸症均和。

案2：许某，女，8个月。2019年5月22日初诊。患儿3月前始支气管炎反复发作，多次西医治疗，但症状反复。近又毛细支气管炎发作，经消炎、雾化等治疗，现咳喘虽平，但痰鸣漉漉，面色欠华，肢冷汗多，纳谷不香，大便不调，舌苔薄腻。治拟温肺化饮，消积助运。处方：茯苓、炒白术、炙冬花、炒麦芽各10g，桂枝2g，清甘草、川厚朴、陈皮各3g，姜半夏6g。5 剂。每日1 剂，每剂水煎120ml，分早、中、晚3 次温服。2019 年5 月27 日二诊：药后患儿痰鸣好转，四肢欠温，汗出仍多，大便转调，舌苔薄净，药已见效，再以温阳化饮，调和营卫。处方予苓桂术甘汤合桂枝汤：茯苓、炒白术、炒山楂各10g，桂枝2g，清甘草、陈皮各3g，姜半夏、炒白芍各6g，生姜2 片，红枣3 枚。5剂。煎服法同前。服药后患儿痰鸣已和，面色转润，汗少肢温，纳可便调，舌苔薄白，以桂枝汤合异功散调理善后。

按：该婴儿素体羸弱，故易反复感邪，近患“毛细支气管炎”以后，咳喘虽平，但痰鸣不断，兼见面色不华，肢冷汗多，便下不化，舌白苔腻之症，此当为脾阳不振致痰饮不化，运化不良致湿食不化，故治当温阳化饮，化湿食以助运。方用苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿。加姜半夏、款冬花以助温肺化痰，厚朴、陈皮、炒麦芽助运消食。药后患儿痰鸣渐消，舌苔薄净，大便已调，但其面色不华，汗多肢冷，乃营卫已弱，故予苓桂术甘以温阳化余饮，再合桂枝汤以调和营卫。药后诸症悉愈。则以桂枝汤合异功以调理善后。

案3：刘某，女，3 个月。2019 年2 月23 日初诊。患儿咳喘气促，痰阻不活已有1 周。舌苔薄腻，纳谷不香，二便尚调，治以宣肺导痰。治以三拗汤、三子养亲汤为主。处方：麻黄、清甘草、陈皮各3g，杏仁、鹅不食草、炒白芥子各5g，姜半夏、炙苏子、金沸草（包煎）各6g，炒莱菔子10g。3剂。每日1剂，每剂水煎100ml，分早、中、晚3次温服。2019 年2 月26 日二诊：药后咳喘渐平，痰声已活，汗出较多，舌苔薄白，便下不化，治以温肺散寒为主。处方：麻黄、清甘草、陈皮各3g，杏仁、鹅不食草各5g，姜半夏6g，细辛、淡干姜各1.5g、炒白术、茯苓、炒麦芽各10g。3剂。煎服法同前。2019 年3 月2 日三诊：咳喘已和，痰鸣尚有，舌苔薄白，二便正常，依前方法继续予以温化痰饮，方以苓桂术甘汤为主调治。药后诸症均和。

按：该患儿咳喘气促，痰阻不活，舌苔薄腻，当为风寒犯肺，痰浊阻肺，肺气不宣之故，故治以宣肺化痰平喘。方中以三拗汤、鹅不食草、金沸草宣肺散寒，三子养亲汤导痰化浊，加姜半夏、陈皮以助化痰之功。3 剂以后咳喘渐平，痰气已活，唯汗出较多，大便不调，此寒饮未尽，运化不良也，故再以小青龙汤为主以温阳散寒化饮，加炒白术、麦芽以健脾和胃。药后尚有痰鸣，余症均和，故再以苓桂术甘汤为主以温化余饮而收功。

2021年浙江省中医药学会中医经典与传承研究分会学术年会在杭州萧山顺利召开

【本刊讯】2021 年5 月13 日～15 日，由浙江省中医药学会、浙江省立同德医院共同主办，浙江省中医药学会中医经典与传承研究分会承办的“浙江省中医药学会中医经典与传承研究分会学术年会暨中医医案与经方学习班”，在浙江开元萧山宾馆顺利召开。来自省内外的200 余位代表参加了这次会议。浙江省中医药学会副会长、浙江省立同德医院副院长黄飞华研究员出席并致辞。

南京中医药大学国际经方学院院长、江苏省名中医、经方大家黄煌教授对大柴胡汤方证作了详细解说，并分享临证医案，使参会代表们获益匪浅。浙江省中医药研究院盛增秀研究员作了题为《借古鉴今撰医案》的讲座，探讨古代医案赏析和现代医案撰写。名老中医陈勇毅主任中医师对经方合用在临床的运用作了探析，为经方的临证运用开阔了思路。浙江省立同德医院主任中医师、浙江省中医药学会中医经典与传承研究分会主任委员陈永灿介绍了几则名家运用经方治疗重症的医案，给人以启迪。还有分会副主任委员林咸明主任中医师、分会副主任委员傅晓骏主任中医师、分会青年委员会副主任委员白钰副主任中医师，以及杭州市萧山区中医院副院长裴静波主任中医师等，均做了精彩的学术交流。参会者纷纷表示，本次会议学术气氛浓厚，内容丰富实用，收获良多，不虚此行。