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浅谈疏散伏热法治疗皮肌炎

2021-03-27陈丽莹王伟杰陆定其王新昌

浙江中医杂志 2021年8期
关键词:气分皮肌炎脾胃

陈丽莹 王伟杰 冯 波 陆定其 王新昌#

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

皮肌炎是一组与遗传、环境因素和免疫失调相关,以皮肤损害、四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。皮肌炎在中医学上无相应病名,根据其肌无力的表现可归属于“痹证”“痿证”“肌痹”等范畴,若伴皮肤特征的临床表现则可归属于“阴阳毒”“皮痹”等范畴。本文主要总结探讨温病理论中的“伏热”致病与皮肌炎的关系,联系皮肌炎的中医临床诊治特点,详述疏散伏热法在皮肌炎不同时期治疗中的应用。

1 伏热病因理论和皮肌炎

1.1 伏热理论渊源与内涵:“伏热”一词最早出现在《黄帝内经素问·本病论》,其定义为热邪深伏于体内的发热病证。宋元明清时期,在外感六淫基础上,“伏热”理论论述产生了重大的发展和变革。宋代医家庞安时首次提出了“伏热温毒”致病的论述,补充和发展了单纯六淫致病和伏寒化温理论[1]。当前狭义伏热指的是伏气温病,外邪侵犯机体,正气不能托邪外出,使邪气伏匿于膜原、筋骨及五脏六腑,逾时而发。刘吉人在《伏邪新书》论述伏热之所以有感邪不即发而过后才发,与正气强弱密切相关。伏热的发病类型可以分为两种:初起即可见里证的,称为伏热自发;以里证为主,兼有卫分表证的,称为新感诱发。对于伏热发病的论治,医家也给出不同的角度。《重订广温热论·清凉法》提及伏热治法,主张先用辛凉,继用轻清,终用甘寒滋清气分燥热。《温热经纬》对伏气温病传变方式进行了深入探讨与阐述,主张先治血分,后治气分;初起宜投清解营阴之药,等待伏邪从气分而化,久居人体而无出路,郁而化生火热,再清气分热邪。若伏邪较重,宜大清阴分伏邪再解气分。清·柳谷孙针对当时“重新感,轻伏邪“的风气,强调伏邪为病,致病轻重,伏热内发初起往往以里热为主,热邪治疗原则以清泄里热为主,兼顾温肾育阴,疏解新邪;若为新感诱发伏热,则先要注重宣透达郁,使伏热有向外透达之机。叶天士总结卫气营血辨证时提及“入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,对伏热在不同层次的治疗提出相应辨证方法。从清代医家对伏热温病的记载心得来看,大多强调病变过程,对伏热的辨治多从卫气营血辨证和三焦辨证的角度出发,根据病因、脏腑部位、阶段、传变和病变程度来辨证论治。并非全然一派辛凉、苦寒,因易损中焦脾胃,乃巧用透热转气、宣透达郁之法,使伏热外出而不伤正气。

1.2 伏热致皮肌炎机理:“热伏于内”是皮肌炎的发病基础。伏热与血相结,耗损津液,灼伤营阴,导致血液黏稠致瘀,发为血管炎。伏热熬液为痰,炼津为瘀,痰瘀痹阻肺络,故有肺痹或肺痿之证候,若逆传心包可致心血管病变,故皮肌炎后期脏腑功能失调会出现间质性肺病、心脏损害等合并症。总之,皮肌炎患者伏热内蕴,或时邪侵袭,与伏热相合,热蕴成毒是重要的继发病理因素。皮肌炎病因以伏热为主,发展到中后期则有湿热、热毒、伤阴等病机,病位主在肺、脾,与肝、肾相关[2]。章虚谷《医门棒喝》言:“热闭营中,故多成斑疹,斑从肌肉而出。”笔者认为温病“伏热”皮肌炎致病的关键是伏热郁于肌肤腠理或者肺脾等脏器,闭阻气机,深入营血。伏热与邪毒、水湿、瘀血等病理产物相合,使气血津液失常,脏腑经络受损,是发生皮肌炎的重要病机,治疗务必遵循疏散伏热的原则。

2 温病伏热论治疗皮肌炎

2.1 初期宜辛凉疏散卫、气分伏热:伏热随卫气循行于肌表腠理,旦逢肌表经脉虚弱,卫气不能遏抑伏热,则热伤脉络,出现皮肤瘙痒、斑疹;或遇外感,营卫失和,卫气损耗,热邪外溢,亦会导致发病。若伏热炽盛、虚不胜邪,伏热自内而动,外达于表,则内外皆热。《素问·风论篇》说:“风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄。”风邪引动伏热与之相合并客于肌肤,营卫失调,皮肌炎患者可出现高热、恶风、无汗等;其深藏于肌肤,灼伤血络,则可见皮疹似风善行数变,时出时退,退而复现。吴又可《瘟疫论》提出“邪之伤人也,始而伤气,继而伤血”,因此邪在气分则易疏透,所以治疗上注重宣透达郁,轻举上行,

使伏热有向外透达之机,用药宜性寒凉、味苦辛、气味芳香[3]。依据卫气营血辨证理论,本病发于气分者,以轻清宣散为主;兼有卫分证者,在清解伏热的同时,更要加入清解宣透以透邪外达;卫分证过用苦寒之品易使苦寒直折,凝滞气机,邪不外出而内陷入里。伏热之邪壅实,但卫分气分邪浅,以辛凉微苦流动之品轻灵拨动气机,透散无形表热,宜选辛凉解表联合清热解毒之药物。银花、连翘乃辛凉透表;荆芥、防风开宣肺气,宣畅气机以导热邪外透;蝉蜕、僵蚕源自《伤寒瘟疫条辨》之升降散,其升清降浊,散风清热,主治温病表里三焦大热,其证不可名状者。张锡纯认为大队寒凉之品与轻清宣散之品相合,自能排除伏热,息息自腠理达于皮毛以透出。生石膏、炒知母、连翘、蝉蜕相配伍取自《医学衷中参西录》中的寒解汤,石膏、知母清气分之伏热,泻脾胃之余火,具有清热生津、疏表透邪之功效。诸方皆旨在疏散卫、气分伏热以透热外达。

2.2 急性期宜滋清营分、血分伏热:皮肌炎西医分为急性期和缓解期,急性期素体热盛,外加疫毒饮食劳倦触动伏热之邪,气分伏热未解,营分亦受其害,或胶着血分,气血两燔,血行不畅成瘀,久则累及他腑,三焦皆受热邪,甚则热入心包,蒙蔽神志。此期表现为高热,水肿性紫斑明显,关节肌肉疼痛,舌红绛、苔黄腻,血清激酶水平升高,重症见神昏谵语。临床治以清热解毒、清营凉血。《赵绍琴临证验案精选》指出:“其属血分伏热,发为肌肤皮损,故当治以凉血化瘀之剂。”因此临床上常用牡丹皮、赤芍、生地黄泄血中伏热,凉营透气,紫草、生茜草、旱莲草清热解毒,凉血活血。叶天士言“入营尤可透热转气”,若疾病日久,则以搜风通络之药向阳分疏通逐邪,如蕲蛇、乌梢蛇、川乌等。

2.3 缓解期兼顾脾胃,清尽脾经伏热:脾主肌肉,是导致皮肌炎之四肢缓弱、皮肤不仁的重要病机。巢元方《诸病源候论·患斑毒病候》指出“斑毒之病,是热气入胃,而胃主肌肉,其热挟毒,蕴积于胃,毒气熏发于肌肉”,这强调了胃热与斑毒、肌肉病变的相关性。李东垣提出“阴火”理论,其言“脾胃气虚,则下流于肝肾,阴火得以乘其土位”。脾胃运化失司,谷气不升,清阳下陷,则肝肾伏火离位,上乘脾胃,元气虚损,真阳不运,伏火内炽而生湿热痰瘀,这强调了脾胃伏火致病。俞根初在《重订通俗伤寒论》认为:“伤寒当汗不汗,当下不下,使热毒蕴于胃中,血热气盛,从肌透肤而外溃乃发。”皮肌炎用药规律研究证明,其发病多见脾气虚证和湿热瘀阻证,治宜健脾益气、清热燥湿[4]。研究发现治疗皮肌炎多用补脾益气中药,前三位分别是黄芪、茯苓、白术[5]。因脾胃最易感湿邪,故皮肌炎湿热之邪多盛。初期湿热之邪由口鼻、肌表直入中道,犯及脾胃,升降受阻,四肢肌肉无所养而发为肌肉疼痛萎缩。中期表现为发热,或身热不扬,食少纳呆,吞咽乏力,肢体困倦,烦渴,尿赤甚至少尿、无尿,舌质红绛、苔黄腻,脉滑数或濡数等证。后期湿热之邪流连于营血之分,营运失常,肝肾阴虚,气滞血瘀,则易累及他脏。因西医治疗皮肌炎多以糖皮质激素和免疫抑制剂为主,易损伤胃气,因此清脾胃伏热,又不可伤及脾胃,在清伏热时注意兼顾中焦,运脾化湿,分消走泄,令湿去热清。因伏热未尽,皮肌炎损害累及多个脏腑系统,治疗上应未雨绸缪,尽清伏热,以防复发。若患者低热乏力,需升发脾阳,可采用补中益气汤加减,甘温除热,少佐柴胡、升麻之类升达气机,疏散上焦伏热;若患者出现乏力纳差、便溏等肺脾气虚证候,治疗用黄芪、太子参、白术、半夏、甘草等甘温润泽之品以健脾益气;若中焦脾胃湿热盛而致肌肉痿软无力者,可加茯苓、薏苡仁、山药、炒白扁豆、佩兰之类健脾利湿。若寒凉药物伤及中焦,中焦虚寒,而伏热在内,寒热互结中焦,多见皮肌炎治疗后期,红斑若隐若现,胃脘痞满,畏凉喜暖,体倦乏力,四肢水肿,肠鸣下利,夜寐不安,多用半夏泻心汤加减泻热祛寒,升水降火,辛开苦降。

3 结语

皮肌炎“伏热”传变导致病程发展,急性期与缓解期、初中后期不同阶段表现各异,病程漫长,病情多变。笔者认为“伏热”的发生、发展经历由卫气营血逐渐传变,在卫在气引起皮肤腠理改变,可辨为“温毒发斑”;在营在血则与他邪相合而表现为血管炎,深入营血引起人体肺脏、心脏等脏腑的实质性损害。因此,治疗皮肌炎需要在辨病的基础上抓住疾病“伏热在内”的本质,根据皮肌炎不同阶段患者的主要矛盾辨证论治,皮肤红斑、丘疹以温毒发斑治疗,骨骼肌肉病变则按肌痹、痿证论治,始终灵活采用疏散伏热的方法。

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