益气活血法治疗化疗后周围神经病变2例

吴梓堇

化疗后周围神经病变(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是临床常见的不良反应之一，对于患者后续治疗及其生活质量产生一定影响。临床表现不一，可表现为疼痛、麻木或对温度的过度敏感，往往呈四肢对称分布，可因寒冷刺激而加重，并具有进行性、持久性的特点，甚至不可逆转。该病变的发生与药物种类(奥沙利铂、紫杉类、长春花生物碱类等)、持续用药时间、用药总剂量、既往有无周围神经病变病史及遗传因素密切相关，不同种类化疗药物导致CIPN的机制也有所不同。对CIPN的评估及治疗较为困难[1]，西药主要有抗氧化剂和细胞保护剂(谷胱甘肽等)、神经递质再摄取抑制剂(如：度洛西汀和文拉法辛)、钠离子通道阻滞剂(卡马西平等)、钙镁合剂及神经营养剂(甲钴胺等)[2]。

根据中医理论，CIPN可归属于“痹证”“痿病”“血痹”“肌痹”“风痹”“脚气”“络病”“药毒”等范畴。肿瘤患者正气本虚，气血不足，气滞血瘀，四肢不荣，发为“痹证”。病变日久气血不荣，导致肢体痿废不用，可转归为“痿病”。化疗药物分寒热，热者伤阴，寒者伤阳，导致人体阴阳受损，以致气虚，气虚则血行不利，筋肉失养；且寒性余毒还可阻滞四末、经络，经气闭塞，发为“痹证”。总之本虚标实，各类邪气(寒、湿、瘀、毒)夹杂，不通则痛、不荣则痛，导致皮肉筋脉失荣以致肢端麻木疼痛[2]。根据临床表现不同，以肢体局部麻木不仁为主要表现者又可归属于“血痹”，以肌肉软弱无力、酸痛为主要特征者又可归属于“肌痹”，以肢体寒冷、疼痛、麻木遇冷加重者则可归属于“风痹”[3]。益气活血之法也成为了中医辨证治疗CIPN的常法[4]。笔者在临床实践中也发现，辨证运用益气活血法治疗CIPN有较好的疗效，且在CIPN发病早期进行干预效果更佳。

1 气虚血瘀证 夹有痰湿案

王某，男，62岁。2020年4月30日行胃癌根治术，病检为：胃窦小弯溃疡型低分化癌，病理分期为T3N3M0 IIIB期，术后CEA正常。于2020年5月、7月及8月应用奥沙利铂联合卡培他滨方案化疗3程，因CEA逐渐升高，于9月2日、9月22日及10月28日改用白蛋白紫杉醇联合顺铂化疗3程。10月起联合信迪利单抗3周方案免疫治疗。治疗后CEA略有下降，但出现手足麻木等不良反应，应用甲钴胺后手足麻木缓解不明显，予以中药治疗。服用中药期间仍继续化疗。诊疗经过：初诊(2020年11月18日)：患者手足麻木半个月，纳差乏力，夜寐安，小便调，大便黏滞欠畅。舌质淡红偏黯，舌体略大，苔白厚，脉细。中医诊断：痹证(气虚血瘀证，夹有痰湿)。治则：益气活血，辅以祛风通络。处方：黄芪9 g，炒党参15 g，炒白术15 g，炒苍术15 g，茯苓9 g，赤芍9 g，白芍9 g，青风藤15 g，鸡血藤20 g，苏木9 g，僵蚕 9 g，炒地龙9 g，甘草9 g。中药6剂，每天1剂，水煎，每日2次温服。

按语：患者胃癌术后多次化疗后，气虚显著，气虚则推动血运无力，而致血瘀；气虚则津液运行失常，而致痰湿内生，气虚、血瘀、痰湿互结，脉络受阻，发为痹证。故方以四君子汤益气健脾，加用黄芪补气，以治其本；另合青风藤祛风除湿，苏木、赤芍活血化瘀，僵蚕、地龙搜风逐瘀剔除络脉之邪，以防邪气渐深，白芍养阴、鸡血藤养血活血以防过度动血耗血。

11月19日起应用替吉奥口服化疗。1周后随访，患者感足部麻木缓解5成、手部麻木缓解3成，食纳有所好转。原方继用2周。

2020年12月7日二诊：患者因受寒，手足麻木加重、四末冰冷，乏力纳差，腹中感寒，得温则减，进食易感腹胀，情志不畅。食纳不馨，夜寐一般，小便调，大便2～3日1次、黏滞、干结。舌质淡红、舌黯加重，舌体中等，苔白厚腻，脉细。处方：原方黄芪加至15 g，改党参为太子参15 g，加用姜半夏9 g，陈皮9 g，制厚朴9 g，八月札15 g，炒紫苏子9 g，紫苏梗15 g，羌活9 g，独活9 g，桂枝 9 g，红枣9 g。中药14剂，每天1剂，水煎，每日2次温服。

按语：患者本虚标实，寒邪入侵，不荣则痛、不通则痛，病情加重，气虚、血瘀、痰湿更甚，又有寒邪阻滞经络。故改用太子参取其和缓之性，姜半夏、陈皮加强化痰利湿之效，紫苏子、紫苏梗、厚朴温中散寒行气消胀，桂枝、羌活、独活温经散寒通络止痛，八月札疏肝理气调畅情志，大枣补中益气养血。另嘱患者加强保暖，进食易消化软食。

中药服用2周后随访，患者相关症状均明显缓解，手足麻木缓解2成，手足略温，腹中寒冷亦减轻。患者无法耐受替吉奥，CEA有所升高，于12月12日起改用卡培他滨单药化疗。后因肝功能异常，暂停中药2周，经保肝降酶治疗后肝功能恢复正常。

2021年1月11日三诊：患者手足部麻木缓解3成，手足略温，腹中寒冷不明显，进食后腹胀有所减轻，乏力明显。胃纳欠馨，夜寐安，小便调，大便黏滞好转、排便顺畅。舌质淡红、舌黯减轻，舌体中等，苔白厚，脉细。处方：上方改太子参为白参片15 g，去赤芍，加蛇莓15 g。中药14剂，每天1剂，水煎，每日2次温服。

按语：患者相关症状好转，仍乏力，改太子参为白参大补元气；舌黯减轻，故去赤芍；肿瘤标志物有所升高，加用蛇莓抗肿瘤治疗。

2周后随访，患者足部麻木缓解7成，手部麻木缓解4成，手足转温，乏力及腹胀减轻，食欲好转。继续上方治疗。再2周后，患者手足麻木基本消退，手足温暖，无腹胀不适，食欲良好，乏力感明显减轻，要求暂停中药治疗。期间仍定期应用卡培他滨化疗。2月底复测CEA较前下降，已无明显不适症状，食欲良好，二便调。

2 气血两虚 血瘀络阻案

刘某某，男，79岁。患者右足跟部原有黑色素条纹斑，2019年5月出现右足跟皮肤黑色紫泡且破溃，有血性分泌物，经久不愈。6月份发现右侧大腿根部肿块，逐渐增大。10月份彩超检查提示：右腹股沟多发皮下淋巴结。胸部及头颅CT检查未见转移。因右足跟部创面破溃出血合并感染，于11月4日手术切除，病检为：恶性黑色素瘤。术后CT检查提示：恶性黑色素瘤术后，右大腿及右腹股沟淋巴结转移；右侧髂骨密度不均，考虑骨转移。予以紫杉醇联合特瑞普利单抗治疗2个疗程，后又单用特瑞普利单抗及口服安罗替尼靶向治疗2个疗程，并配合唑来磷酸抗抑制骨溶解治疗，无明显治疗效果，右足跟手术创面经久不愈，右腹股沟肿块渐增大，伴右下肢肿胀，且出现四肢麻木等不良反应，而停止化疗及靶向治疗。于2020年3月、4月、5月及7月行介入治疗4次，方案为：吉西他滨1.2 g、卡铂300 mg、表柔比星50 mg，行右髂总动脉灌注术。同时配合应用安罗替尼靶向治疗。8月行第5次介入治疗，方案为：白蛋白紫杉醇300 mg、卡铂200 mg、表柔比星50 mg，行右髂总动脉灌注术。介入后右大腿及右腹股沟肿块明显缩小，右下肢肿胀逐渐减轻，右足跟创面愈合。7月、10月、11月及12月行特瑞普利单抗免疫治疗4个疗程。病程中患者手足麻木感始终难以缓解，应用甲钴胺疗效不佳。为此应用中药治疗。

诊疗经过：2020年12月20日初诊：患者四肢麻木明显，右下肢略肿胀，影响睡眠。食欲一般，大小便基本正常。舌淡略黯，苔薄白，脉涩。中医诊断：痹证(气血两虚，血瘀络阻)。治则：益气养血，活血通络。处方：黄芪 15 g，党参生片 15 g，白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，白芍15 g，赤芍15 g，鸡血藤30 g，海风藤30 g，青风藤30 g，炒僵蚕9 g，炒地龙干9 g，粉葛9 g，甘草9 g。中药14剂，每天1剂，水煎，每日2次温服。

按语：患者年迈，手术及多次治疗后，病程日久，气血已亏，肢体不荣；气机不畅，血瘀内生，久病入络，故致四肢皆麻木。方以四君子汤益气健脾，加用黄芪补气扶正，当归、白芍、鸡血藤养血活血标本同治疗，青风藤、海风藤、赤芍活血化瘀，僵蚕、地龙搜风剔络。

2周后患者四肢麻木缓解2成，继续服用1个月，患者四肢麻木感缓解3成，后未再能进一步改善。

3 讨论

CIPN发病机制尚无定论，治疗方面，NCCN及ASCO指南推荐采用度洛西汀进行治疗，而其他药物疗效有限，治疗方法仍需进一步探索[3]。运用中医药治疗CIPN多有报道，临床疗效较好，有研究表明益气活血法治疗CIPN疗效肯定[5]。

张锡纯在《医学衷中参西录》中曾言：“从来治腿疼臂疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞。不知人身之气化壮旺流行，而周身痹者、瘀者、滞者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易为功也。愚临证体验以来，知元气素盛之人，得此病者极少。故凡遇腿疼、臂疼，历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉，亦可随手奏效也”。笔者也认为，气虚血瘀之痹证以气虚为始，气虚则血无以生，气虚则气血津液均运行不畅，四肢皮肉、经络、筋脉不荣或不通，发为痹证，导致CIPN的发生。气虚又致机体卫外无力而易感邪，正气不足、药毒内滞，导致寒邪、痰湿、药毒等实邪内蕴，夹杂为病。治疗上，益气活血以补气为首，又以补益脾气为要。脾胃为后天之本，脾气健运方能气血生化有源，脾处中焦为枢，脾气畅达则气血运行流畅，四肢荣养、经络筋脉通达，而痹证不生。因此，笔者以四君子汤为基础，辨证而治。病程日久、年老体弱者往往兼有血虚之弊，或元气不足，加用当归、白芍、鸡血藤等补血养血活血，运用黄芪、人参加强补气之力。痹证患者脉络不通，且久病入络，运用僵蚕、地龙等虫类药物搜风剔络，青风藤、苏木、羌活等通络止痛。对于CIPN进行早期干预，辨证运用益气活血法进行治疗可取得较好的效果，对于病情复杂、病程日久者也可取得一定疗效，从而改善患者生活质量、为后续治疗创造条件。