风湿性多肌痛的中医治疗进展

张 琪 康俊英 黄叶旎

风湿性多肌痛(Polymyalgia rheumatica, PMR),是一组临床综合征，其主要表现为颈、 肩胛带肌、骨盆带肌疼痛僵硬，伴红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)升高、发热等全身反应。该病好发于50岁以上老年人，女性多于男性，发病率随着年龄的增长而增加。目前，该病的病因尚未明确，据以往文献研究表明该病可能与遗传、环境、固有炎症反应、感染等因素有关[1]。其典型临床症状表现为颈、肩、髋部肌肉疼痛伴晨僵,持续4周或4周以上。疼痛多为对称性发作，也可见于单侧。严重者肢体活动受限，但患者肌力或肌张力无明显异常。其全身症状包括低热、疲乏、全身酸痛、纳差、睡眠障碍、消瘦等。

PMR诊断上以排除性诊断为主，在治疗上以糖皮质激素为主。一般首选口服泼尼松10～15 mg/d，依据患者病情调整泼尼松用量。若治疗效果不佳或对糖皮质激素有禁忌证、不良反应严重者, 可联用免疫抑制剂[2]。临床上，该病病程较长，迁延日久，运用糖皮质激素及免疫抑制剂不良反应及风险较大，如骨质疏松、糖尿病、高血压病、胃肠道疾病等，严重降低了患者的生活质量，而中医疗法能降低使用激素造成的多种不良作用[3]，取得良好的治疗效果，故综各家论述，以飨同道。

1 病因病机

根据PMR临床症状，其属于中医学中“痹证”范畴。本病病位在肌，而其疼痛病因病机主要与外感风寒湿等邪气侵袭人体经络，使气血痹阻，不通则痛，或因年老体衰，肝肾不足，气血亏虚，经络肌腠失养，不荣则痛有关。正如《素问·痹论》所云：“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之中人也……搏于肉，与卫气相搏……留而不去，则痹”。表明邪客于经而导致痹证。《灵枢·本脏》有云：“卫气者, 所以温分肉, 充皮肤, 肥腠理, 司开阖者也”。《素问·痹论》又云：“荣者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也”。表明卫阳对分肉有着温煦作用，并可抵御外邪侵袭而营阴行于脉中，滋养五脏六腑，为机体提供物质基础。卫阳不固，或营阴不足都会导致营卫失调，导致机体正气虚，更易被风寒湿等邪气侵袭，邪客而居，发为痹证。从病性上看，本病属本虚标实之病，当辨证论治，扶正祛邪，调和营卫。

2 中药治疗

2.1 立足气血，扶正祛邪外邪客于经络，气血痹阻，不通则痛，日久耗伤气血，经络失养，不荣则痛。李怀民[4]认为痹证较为顽固者，应逐瘀活血、通经驱邪，将活血逐瘀同祛风除湿相结合，予PMR患者桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。汤小虎认为PMR主要与年老气血不足，营阴虚损，筋脉失养有关，予黄芪桂枝五物汤加减调和营卫，温养气血，合用葛根、伸筋草等舒筋活络之品[5]。桂芍知母汤与黄芪桂枝五物汤均为仲景名方，桂芍知母汤散寒除湿止痛，主治“诸肢节疼痛，脚肿如脱”，黄芪桂枝五物汤益气和血，主治“外证身体不仁，如风痹状”，二者均可调和营卫，各有偏重，临床可酌情选用。活血祛瘀亦是治疗PMR必不可少的环节，身痛逐瘀汤则为王清任所创，为活血祛瘀，通经止痛名方。总之，治疗PMR应始终立足气血，调和营卫，活血通络，扶正祛邪。

2.2 疏肝 健脾 补肾 驱邪通络肾藏精，肝藏血，主疏泄，脾统血，三者为人体的气血运行及充养提供重要物质基础。肝主筋，脾主肉，肾主骨，若脾肾亏虚，则筋骨肌肉气血俱损，加之外邪不祛，痹证迁延不愈。因此治疗PMR应标本兼顾。任宝娣等[6]认为应从肝论治PMR，PMR与肝失疏泄、肝不藏血、肝不主筋，肢体失其濡养有关。运用逍遥散加减配合温经通络之品疏肝健脾，散寒通络。胡荫奇认为PMR以脾肾亏虚为本，湿热内蕴为标，宜健脾补肾配合清热除湿、活血通络[7]。治疗上将PMR分为活动期与缓解期，活动期清热除湿兼顾护脾胃，方用四妙散合知柏四物汤加减，乏力重者重用薏苡仁；缓解期补肾健脾，补益气血，予参芪地黄汤加减，其中黄芪宜大剂量；全程不忘活血通络，以通为补，多采用丹参、当归等活血化瘀又养血之品，少用三棱、莪术等破瘀之品，以免耗气伤血；运用现代药理学研究证实的类激素作用中药，并形成药对。如穿山龙与萆薢、知母联用，可发挥类激素样作用，并减轻激素的不良反应。朱跃兰认为，PMR的发生，风寒湿邪气侵袭为标，阳气不足为本，以痰瘀互结为病机关键，治疗采用温补、温通并用,以温通为主，多选用附片以温阳散寒，取其速效，阳气渐通后换用桂枝、巴戟天等取其温通之效；活血祛瘀，层层递进，气虚血瘀者多选用红景天，红景天性味甘平，适于伴疲劳症状的PMR患者，气滞血瘀者多根据患者病情采用活血或破血之品，兼以行气，如柴胡、川芎等；善用虫药，化痰通络，多选用穿山甲、全蝎、蜈蚣、蜂房等，且虫类药用量宜轻，不可久用，应“衰其大半而止”；内治法结合外治法，多采用中药熏蒸疗法，丰富了治疗手段[8]。

2.3 辨证论治黄浦泳等[9]将PMR分为5个证型：湿热痹阻、寒湿痹阻、气血虚痹、肝肾虚痹、脾虚湿阻。分别选用当归拈痛汤、薏苡仁汤、黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤、参苓白术散加减，以清热除湿、散寒除湿、养血祛风、补益肝肾、健脾除湿，辨证施治。

3 中西医结合治疗

3.1 中成药联合激素治疗李征[10]纳入86例PMR患者，分为研究组与对照组各43例，对照组予泼尼松口服,并逐渐减量。研究组加用八珍颗粒合身痛逐瘀汤治疗。2组均将4周为一个疗程, 持续3个疗程。结果显示，经治疗，研究组总有效率高于对照组(P<0.5)，研究组的PMR活动性评分、CRP及ESR水平较治疗前明显降低且低于对照组(均P<0.5)，治疗后8周、12周，研究组泼尼松用量显著少于对照组(P<0.5)，因此，八珍颗粒联合身痛逐瘀汤与糖皮质激素联用有较好疗效，且能减低激素用量。叶静华等[11]将68例PMR病情活动患者分为3组，分别为泼尼松治疗组、昆仙胶囊+泼尼松治疗组及甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)+泼尼松治疗组。均治疗12周。结果发现，昆仙胶囊+泼尼松治疗组与甲氨蝶呤+泼尼松治疗组的PMR活动指数评分、ESR、CRP等指标以及治疗12周时激素剂量均显著低于泼尼松治疗组(P<0.05)。结果表明昆仙胶囊联合激素对PMR病情活动患者的症状改善及指标控制优于单纯使用激素,昆仙胶囊可作为除甲氨蝶呤外控制PMR病情活动的免疫抑制剂。刘淑毓[12]纳入80例PMR患者分为对照组、研究组各40例。对照组患者予泼尼松片加雷公藤多苷片治疗,研究组患者在对照组基础上加用予白芍总苷治疗。比较8周后,2组患者疗效、治疗前后血象、免疫球蛋白水平及FIB、补体C3水平。结果发现，治疗后，研究组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，研究组ESR、IgG、PLT、FIB、补体C3水平均低于对照组患者的水平(P<0.05)。因此，在运用激素的基础上配合白芍总苷联合雷公藤治疗有助于PMR患者的病情改善。

3.2 中药联合激素治疗张凤等[13]将80例PMR患者平均分为观察组与对照组。对照组采用强的松治疗，观察组在激素治疗基础上采用独活寄生汤治疗，结果表明观察组PMR-AS及ESR水平较治疗前明显降低，且观察组较对照组治疗改善更为显著。观察组治疗后8周、12周强的松用量显著小于对照组(均P<0.5)。因此，独活寄生汤联合强的松治疗PMR较单纯应用强的松疗效更佳，且可降低强的松用量，减小不良反应。白琳[14]将160例PMR患者分为观察组与对照组各80例。对照组予泼尼松治疗，观察组予泼尼松加用乌头汤治疗，观察2组患者疗效、CRP、ESR等指标的变化。结果显示，观察组治疗有效率高于对照组，且观察组经治疗后CRP、ESR、PLT水平显著低于对照组(均P<0.5)，因此，乌头汤联合激素治疗PMR可显著改善患者临床症状。徐桃桃等[15]将80例PMR患者分为对照组和观察组各40例。对照组采用泼尼松治疗,观察组在泼尼松基础上选用白虎桂枝汤合四妙散加减治疗,均治疗14周。结果示：对照组与观察组总有效率分别为82.5%、90.0%，经治疗，观察组总有效率高于对照组(P<0.05);2组患者CRP、ESR、PLT、PMR评价指标、RF值、抗CCP抗体及中医症状积分均较治疗前降低,观察组上述指标下降程度优于对照组(P<0.05);观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，因此，白虎桂枝汤合四妙散加减配合激素疗效优于单纯使用激素治疗。

4 针灸治疗

4.1 火针治疗在《黄帝内经》中，火针又称“燔针”“焠刺”，《灵枢·官针》云：“有淬刺者，刺燔针则取痹也”。表明痹证是火针的适应证，因此，火针具有温阳散寒、通络止痛的功效，对寒痹证疗效甚佳。解金枝等[16]将64例PMR患者平均分为2组,对照组用泼尼松10 mg治疗，每天1次；治疗组选用火针,辨证选穴，每周治疗3次, 均以2周为一个疗程，共治疗2个疗程。结果显示：治疗组总有效率优于对照组(P<0.05)。表明火针治疗风湿性多肌痛相比单纯使用激素疗效更佳。温伟强等[17]将90例PMR患者，随机分为3组，分别为治疗组、对照1组、对照2组各30例。对照1组用辨证取穴火针治疗,对照2组用醋酸泼尼松治疗，治疗组在对照1组的基础上配合子午流注治疗。3组均治疗2个疗程，4周为一个疗程。观察3组疗效、治疗前后疼VAS评分、晨僵时间、ESR、CRP等指标,以及观察3组患者痛区和非痛区的红外热成像,比较痛区与非痛区的温差在治疗前后的变化,并观察其不良反应。结果:治疗组总有效率高于对照1组、对照2组(P<0.05)。经治疗,3组晨僵时间、VAS评分、ESR、CRP等指标较治疗前均有显著改善,痛区和非痛区的红外热成像的温差变化在治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05);红外热成像图数据与临床疗效有显著相关性。因此，子午流注结合火针辨证选穴治疗PMR疗效显著,不良反应少，且红外热成像仪的检测结果可以作为客观数据反映临床疗效。

4.2 普通针刺王居易通过经络诊察，结合PMR病机将疾病的异常表现与异常经脉相对接，发现PMR患者多于太阳经、太阴经、厥阴经有异常表现[18]。因此选取手足太阳经之原穴、输穴温阳散寒，手足厥阴经调神疏风、手足太阴之合穴调经化湿。王居易选取手足同名经特定穴，并根据患者病情结合灸法，标本兼治，身心共调，为针灸治疗PMR提供了新方向。

5 展望

目前临床上治疗PMR仍以激素治疗或者中西医结合治疗为主，单纯运用中药治疗PMR者较少。大量研究证实，中医联合激素治疗疗效优于激素治疗，并可减少激素用量及不良反应，控制PMR患者的相关指标，更好地改善患者的临床症状及生活质量。因此在临床上更推荐中药或中成药联合逐步减小剂量的激素治疗PMR。在中医治疗上，以内治法为主，即中药或中成药治疗，外治法如针刺、灸法、中药熏洗等运用较少。在中药辨证论治方面，目前尚无统一的辨证分型及治疗，多为各医家临床经验的总结，缺乏高质量的临床试验证据支持。中药治疗PMR还需进一步完善其理论体系，进行高质量的临床研究试验，使中药治疗PMR的方法得到进一步推广。针刺治疗PMR的相关文献在数量和质量上均存在不足，针刺研究多为火针，缺乏其他针灸疗法的临床试验，且在经络辨证上尚无理论支持，因此，今后医家应更加注重PMR与相关经络腧穴的特异性研究，充分应用腧穴的电、热等特性，并与针灸特色取穴方法相结合(如子午流注法)指导临床辨经选穴，并继续进行临床试验研究针灸疗法在治疗PMR中的作用，尽量做到中医内外治法并用，以提高疗效。中医治疗PMR的优势有待于临床工作者进一步深入研究。