痔疮的中医治疗进展*

冯娇娇 凡会霞 杨会举

痔疮，作为临床发病率最高的肛肠疾病之一，一直广受众医家的重视。近期上海某区域近6000人关于痔疮的流行病学研究[1]表示：40.27%的受调查人员患有痔疮，其中女性患病率46.22%，男性患病率32.30%；且混合痔发病率最高，占47.37%，外痔其次，占44.13%，内痔最少，占8.50%。由此可见痔疮在现代人群中发病率极高。痔疮的发生多与患者的饮食、生活作息、年龄、性别等有关，临床主要症状表现为：肛门疼痛、出血、肛门肿物、肛门瘙痒等[2]。其治疗方法多样，包括中药汤剂口服、中药熏洗、中成药、针灸、膏剂涂肛、栓剂纳肛、内痔套扎术、外痔切除术、自动痔疮套扎术、痔上黏膜切除术等。本文旨在通过对痔疮的中医发病机制与治疗方法的归纳总结，为医者们治疗或研究痔疮提供参考。

1 关于痔的发生

关于痔的记载历史悠久，最早可见于《黄帝内经》之《素问·生气通天论》，言：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，指出了痔的病因病机为饮食不节、筋脉血肉瘀滞松弛和肠澼[3]。《五十二病方》最先对痔进行了分类，列出了4种痔：牡痔、牝痔、脉者、血痔，并提出“絜以小绳，剖以刀”的治疗方法[4]。《丹溪心法》云：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒，醉饮交接，多欲自戕，以致气血下堕，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔也”[5]。《医宗金鉴》中云：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源”，亦讲述了痔疮的病因不外乎风、湿、燥、热等[6]。中医学认为痔疮的发生多与风、湿、瘀、热、虚有关，由于患者脏器虚弱，或外感六淫、或饮食不节、或长期便秘努挣、或肠澼、或久行久坐、或妊娠、或久咳等，致使脏腑功能紊乱，外受风湿燥邪侵蚀肠道，湿热蕴结筋肉脉络于魄门，日久气滞血瘀，血破脉络，气随血失，无力托承筋脉，发而为痔。

2 近现代医家对痔的认识

吴小云[7]从脾主肌肉理论思考痔的发生，从中医角度出发，脾能升发运化水谷精微，营养全身肌肉，脾虚气陷，无力提升肌肉，久则肛门内痔脱出体外；脾主统血，若脾气运化无力，无法统摄血液，则会出血；从西医角度出发，20世纪70年代Thomson首次提出的肛垫学说，以及其后有学者进一步提出内痔为肛垫下移学说，认为内痔是由于肛垫的主要支持结构Treitz肌松弛甚或断裂，无力维持肛垫组织，导致其下移或脱出体外，甚至糜烂出血；以此提出“脾-肛垫-提肛”轴，为治疗脾虚气陷行痔的原理。熊志刚等[8]研究明代医家薛己对肛肠疾病的论治，总结出薛己对痔发病病机可归纳为肝肾阴虚、风热外袭,饮食肥厚、湿热下注，薛己认为从经络角度看，肝肾脾三阴经与肛肠相关疾病关系最密切，其精血的缺失是痔发生的根本原因；另风热易袭上位，犯肺导致肠燥，继而引发痔；饮食肥厚，生湿化热，湿热下注，气血积聚，破血外溢，痔疾发生。薛己治疗痔的用药以补益气血为主，辨证论治，或加清热解毒类，或加祛风胜湿类，托里固本，补虚泻实，内外并治，疗效显著。陈民藩主张从气血辨证论治痔疾，《素问·调经论》言气血是人之所有者，认为疾病的发生主要是肌体气血虚弱或失调达，导致正不胜邪，进而发展为更虚、瘀滞、生湿化热等病变[9]。气虚无力统血、升举，则痔核脱出出血；气机凝滞，血行不畅，导致肛周经脉瘀滞，疼痛难忍，反复出血；好食辛辣刺激食物的人多血热，破血妄行，则肛门糜烂出血；陈民藩教授治疗痔病多用行气活血、清热凉血之法，兼顾调护脾胃之气，同时指出痔病的早期预防亦需重视。众医家对于痔的见解纷纭，其病因大体都是关于风、气、血、湿、热、燥、虚，临床中辨明病因，亦是治愈疾病的关键一步[9]。

3 中医内治法之辨证论治

结合患者的临床症状，中医《痔临床诊治指南(2006版)》[10]将痔疮辨证分型为：风热肠燥证、气滞血瘀证、湿热下注证、脾虚气陷证。

风热肠燥证见肛门内肿物伴肛周皮肤瘙痒，大便带血，色鲜红量较多，舌红苔薄脉数。张庆伟等[11]用便血合剂(白及、大黄炭、三七、仙鹤草、防风、枳壳、生黄芪、生地黄)口服联合复方角菜酸酯栓纳肛与单纯使用复方角菜酸酯栓纳肛对比治疗风热肠燥型内痔，便血合剂口服联合复方角菜酸酯栓纳肛为观察组，62例；单用复方角菜酸酯栓纳肛为对照组，60例。观察组总有效率达96.8%，对照组为86.7%，观察组高于对照组10.0%，止血效果更快且痔疮复发率更低。

脾虚气陷证多表现为肛门有肿物脱出，伴有肛门坠胀不适，大便带血，平素神疲乏力，少气懒言，舌体胖大，色淡，舌苔薄白，脉细弱[7]，老年人及孕产妇多发。基础方用补中益气汤，药物组成：人参、茯苓、黄芪、陈皮、升麻、甘草、当归、柴胡。王勤津[12]、钟培[13]研究表明补中益气汤可以降低影响肛垫结缔组织中弹性纤维的基质金属蛋白酶9(MMP-9)，改善肛垫免疫功能，提高局部血液循环，且加强肛垫弹性组织中Fibulin-3蛋白的表达。

湿热下注证临床多表现为肛门肿物脱出伴疼痛或瘙痒，大便干或溏，排便时带鲜红色血，或手纸染血，或排便后滴血、射血，平素好食辛辣刺激性食物，喜爱肥甘厚味，舌红，苔黄，脉滑[14]。喻文球临床以清热利湿，活血止痛消肿为治则，用自拟经验方治疗湿热下注型痔疮[15]。方药组成：厚朴、枳实、虎杖、苍术、陈皮、甘草、赤芍、生槐花、地榆、杏仁、黄芩、制乳香、制没药、蒲公英、白花蛇舌草、柴胡。将60例湿热下注型痔疮患者随机分为30例观察组，30例对照组。观察组口服自拟方，每日早晚餐后1 h温服，日1剂；对照组口服地奥司明片，每日午晚餐时口服1片，日2片，均治疗2周。临床观察口服自拟方总有效率为96.6%，对照组83.3%，患者肛门肿胀疼痛出血等症状较对照组均明显减轻，2组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05)。

气滞血瘀证见肛门肿物或脱出或嵌顿，肿物瘀紫甚至糜烂，疼痛难忍，大便干结，舌质淤暗，脉涩[16]。许勇辉[17]用马应龙痔疮膏联合止痛如神汤(秦艽、槟榔、 当归、皂角刺、泽泻、防风、桃仁、黄柏、苍术、大黄)内服2 d后改外洗治疗痔疮患者42例，单用马应龙痔疮膏治疗痔疮42例，前者总有效率达90.5%，后者总有效率69.0%，两者对比，前者治疗效果明显优于后者。何之光等[18]将144例嵌顿痔患者随机分为观察组和对照组各72例，观察组先口服桃红四物汤加减，配合中药熏洗、电针治疗、肛痛消软膏涂抹患处，待嵌顿痔肿胀疼痛减轻后行手术治疗，对照组查无手术禁忌症后行手术治疗，观察组有效率显著高于对照组，在术后水肿、疼痛、肛门狭窄和手术耗时方面，中医个体性优化治疗均较直接手术治疗效果显著。

4 中医外治法

《理瀹骈文》曰：“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔”。指出内治与外治机制一致。关于痔常见的外治法包括中药熏洗、膏剂涂肛，栓剂纳肛等，能够起效迅速，明显缓解疼痛，也是近代应用较多的方法[19]。

4.1 熏洗法中药熏洗法历史已久，最早可见于《五十二病方》。主要是将加热好的中药汤剂先热熏局部患处，温度适宜后改为浸泡清洗患处。通过热力将患处肌肤毛孔打开，使药物在熏洗过程中更好地渗入病变处，促进局部血液循环，达到清热消肿、解毒止痒等作用。张玥等[20]用活血散瘀汤(桃仁、当归尾、川芎、赤芍、牡丹皮、大黄、苦参、黄柏)熏洗治疗25例气滞血瘀型外痔，早晚各1次，连续熏洗7 d，同时用高锰酸钾坐浴治疗25例气滞血瘀型外痔，熏洗坐浴方法与活血化瘀汤相同。与高锰酸钾坐浴对比下，活血散瘀汤治疗有效率达到96%，明显高于高锰酸钾。向麒积等[21]用自拟活血化瘀方(当归尾、血竭、红花、延胡索、煅乳香、煅没药、芒硝、苦参、黄柏、冰片)治疗血栓型外痔，伴痔核肿胀加泽泻、木通、车前子;伴肛门瘙痒加川椒、地肤子、野菊花;疼痛难忍加三七粉。将64例血栓痔患者随机分观察组与对照组各32例，观察组活血化瘀方加减，对照组用高锰酸钾，均早晚各1次，治疗7天。结果显示观察组总治疗有效率为93.7%，对照组81.2%。刘智勇[22]用苦参、黄柏、芒硝、苍术、蒲公英、蛇床子、野菊花、紫花地丁、川芎中药熏洗配合止痛如神汤加减口服与高锰酸钾坐浴对比治疗产后痔疮，结果显示中药熏洗加口服配合治疗，总有效率较高锰酸钾高16%左右。诸多文献均体现了中药熏洗在痔疮治疗方面有较高疗效，热力将肛门肌肤腠理打开，使得局部肌肉松弛，药力更好地通过毛细血管传达至病处，故药效显著。

4.2 膏剂外涂法早在秦汉时期，便有膏药的制作与应用的记载。《后汉书》中记载曰：“若疫发结于内，针药所不能及……困刳破腹背，敷以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复”。可见膏剂施于病者机体外表，作用迅速且显著。肖清[23]将50例混合痔术后患者用地奥司明治疗做对照组，50例用地奥司明联合马应龙麝香痔疮膏治疗做观察组，2组地奥司明片均每次口服1.5 g，4 d后每次1 g，均每日2次，观察组在对照组基础上加外用马应龙麝香痔疮膏，每日2次，2组均治疗7 d。观察组总有效率96%，对照组总有效率78%，且观察组水肿消退效果更显著，肛门狭窄、疼痛等并发症发生率更低。杨宇[24]、赵杨芳[25]采用自制膏剂(制炉甘石、朱砂、冰片、滑石粉)治疗炎症性的痔疮，可在短时间内缓解患者局部的疼痛与水肿。均体现了中药制剂直接作用于患处的立效性，且方便实惠。

4.3 栓剂纳肛栓剂相当于膏药的进化版，纳入肛内的方法更便捷，且携带方便，与膏药作用机制大致相同，临床应用十分广泛。刘军军[26]观察用九华痔疮栓配合地奥司明对于血栓型外痔的肿痛效果极佳，将86例血栓型外痔患者随机分为观察组43例，对照组43例，两者均用地奥司明片口服治疗，每次2片，日3次，5 d后改为日2次，共7 d，观察组在此基础上加用九华痔疮栓，每日睡前或排便后1次。结果显示观察组患者局部肿胀瘙痒、疼痛出血恢复情况都较对照组快。王海霞[27]研究91例混合痔术后的患者，对照组45例予复方荆芥熏洗剂和肛泰栓，观察组46例予复方荆芥熏洗剂和普济痔疮栓治疗，结果观察组总有效率87%，对照组总有效率68.9%，并提示复方荆芥熏洗剂和普济痔疮栓同时应用可更好地改善患者患处疼痛水肿，提高患者生活质量。可见栓剂可以方便、迅速、有效地缓解痔疮患者肛门肿胀疼痛。

4.4 结扎疗法《五十二病方》中对于痔疮的治疗曾言：“系以小绳，剖以刀”是关于痔疮用结扎疗法的最早记载。其用药线阻断切割痔疮使其缺血坏死脱落的原理与现今痔疮的套扎术原理大致相同[28]。

自动痔疮套扎术(RPH)是近年广泛流行的手术方式。唐茂山[29]采用自动痔疮套扎术为观察组，外剥内扎术为对照组，分别治疗82例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，对比两者术后疗效，观察组总有效率95.1%，高于对照组的84.1%，且无论是创面愈合时间、排尿障碍、皮赘形成，还是局部水肿和出血，自动痔疮套扎术都优于外剥内扎术。李帅军等[30]将120例老年混合痔患者分别用自动痔疮套扎术、吻合器痔上黏膜环切术和改良外剥内扎术治疗，结果显示术后疼痛坠胀自动痔疮套扎术和吻合器痔上黏膜环切术差异无统计学意义，改良外剥内扎术疼痛更明显；住院时间自动痔疮套扎术(6.03±3.275)d，吻合器痔上黏膜环切术(7.80±2.709)d，改良外剥内扎组(10.67±2.881)d，差异有统计学意义。术后1个月回访，自动痔疮套扎术术后有7.5%内痔回缩不良或赘皮残留，吻合器痔上黏膜环切术有5.0%，改良外剥内扎组有5.0%。自动痔疮套扎术整个操作不止简单快捷，且创伤小，愈合快，更适合当今快节奏的社会环境。

4.5 针灸疗法针灸是中医学的一大特色，最早记载针灸治疗痔疮的是晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》。近年许多医家在治疗痔疮的方案中也加入了针灸疗法，不论是针刺、艾灸，还是耳穴压豆、穴位注射等，均有较好的疗效[31]。常用的穴位多选用足太阳膀胱经、督脉及经验有效穴，如长强、八髎、承山、百会、秩边、足三里等。

陈凌燕[32]将320例内痔、外痔、混合痔患者随机分为观察组、对照组各160例，2组术前均用高锰酸钾坐浴，手术均行混合痔外切内扎术，术后对照组单纯用麝香痔疮栓纳肛，每日2次，尽量用在排便后，观察组在对照组基础上联合针刺治疗(次髎、长强、承山、会阳、秩边、飞扬)，穴位得气后留针30 min，期间间断行泻法，每日1次，2组均连续治疗7 d。通过观察治疗后患者的恢复情况，检测肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、超敏C反应蛋白含量，术后并发症，发现联合针刺治疗更有效缓解了局部疼痛，降低促炎因子的水平，并发症发生率更低。唐海明[33]将60例未曾手术治疗的内痔患者随机分为对照组、观察组各30例，对照组每日用普济痔疮栓纳肛2次，每次1枚；观察组在对照组基础上加用艾灸(二白、承山、大肠俞)，每穴每次15～20 min，隔天1次，2组均以7 d为一个疗程。观察2个疗程期间与结束后2组的中医证候评分，发现观察组患者无论是便血、肛门坠痛，还是痔核大小，疗效均明显优于对照组，说明配合艾灸对于内痔出血、脱垂和缩小痔核都效果显著。龙庆等[34]将90例混合痔患者随机分为电针组(下髎、长强穴)、耳穴贴压组(双耳神门、皮质下、交感及肛门)和电针联合耳穴贴压组，各30例。3组均行外剥内扎术，且在术前30 min进行干预，电针组针刺得气后留针30 min，期间行平补平泻法，电流用疏密波，每日1次；耳穴组耳穴贴压每日3～6次，每次3～5 min；电针联合耳穴贴压组为前2组治疗方案结合。得出结论电针镇痛的作用强，耳穴贴压镇痛的时间长，二者联合效更佳。可见将针灸疗法加入痔疮治疗中十分有必要，有效且无害。

5 结语

年初新型冠状病毒肺炎的爆发，使人们陷入了恐慌，而中医在此次新冠肺炎的防治中起到了无可替代的作用，中医也得到了更多人的认可，我们当代中医人应在这个中医越来越被重视的大环境中，做好中医的传承与创新。

在痔疮的治疗过程中，中医起着重要作用，治疗方法多种多样，各有所长，但仍需医者以整体观念来审证求因，以象测脏，辨别证型，对症治疗。在临床工作中不断思索与改进，旨在减轻患者痛苦，缩短疾病时间，减少患者负担。对于患者，做好其心理辅导，减轻患者压力；提高患者对于预防痔疮的意识，调整生活方式，规律作息，适当运动；规范饮食，减少辛辣刺激油腻类食物的食用；改善排便习惯，避免久蹲、过度用力排便；尤其是妊娠期女性、老年人，更应提前预防。医者与患者相互配合，治疗效果更佳。