浊痹源流考

★ 祝志岳 唐娜娜 邓鹏 刘中勇（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西省中医院 南昌 330006）

在中医理论体系之中，浊邪的叙述较多，然而对于“浊痹”这一名词的概念却难觅踪迹。刘中勇教授在心血管疾病方面首提的“浊痹”是以浊为基本病因，痹为病机的一个名词。古籍记载方面，在《中华医典》搜索查阅900 余本古籍后，发现其中有数十条含有“浊痹”字样，几乎均是提及治法的，并不将两字并用作词。要对“浊痹”追本溯源，浊与痹的理论是不得不提的，两者比较，浊痹之本源于浊，因浊而生成痹，是为浊痹。查阅文献不难发现，痹的源流研究论述较多，与之相反的是浊的源流近乎空白，近现代较少有系统的研究论述。由此，要去掌握“浊痹”理论的来源依据，追溯作为病因的浊是必不可少的。

1 萌芽期——先秦时期

据统计，“浊”字在 《黄帝内经》中共出现58次，存在形式有浊、浊阴、浊气、气浊、气不清、清浊、浊涕、浊色、浑浊、浊者、血浊、阴血浊、冲浊为痹及沉浊为内等。《黄帝内经》将气分为“浊气”与“清气”，其中浊气出现15 次，内容论及浊气的生成、生理特点、病理特点以及病理性浊气的治疗。此外，《黄帝内经》中共有8 处提及“血浊”，《灵枢·逆顺肥瘦》及《灵枢·血络论》有3 处论及具体特点［1］。

人禀天地之气质而成，天人相应，人身为一小天地。《黄帝内经》对人体清浊的认识亦是由天地而联系人身。于天地而言，其生理为“清阳为天，浊阴为地，浊阴下降，积阴为地。”又有《灵枢·五色》曰：“冲浊为痹。”病理为清浊失其常道则清而不浊，天地和气，乱而不静。应之于人，“浊”的生理性意义有：（1）为具有濡养、温润五脏六腑的水谷精华浓稠部分；（2）指水谷代谢后渣滓糟粕部分；（3）指性能而言，具有刚悍特点的卫气即是浊气所化；（4）指具有浊降之性的器官。病理性意义有：（1）为内生湿浊与外来清湿相对，如《灵枢·九针十二原》曰：“夫气之在脉也，邪气在上，浊气在中，清气在下。”《灵枢·小针解》：“浊气在中者 言寒温不适，饮食不节。而病生于肠胃，故命日浊气在中也。”（2）指血液粘稠色暗，如《灵枢·血络论》曰：“阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊。”《灵枢·经水》曰：“脉之长短，血之清浊，气之多少。”（3）指秽浊之气，如《灵枢·忧恚无言》曰：“两泻其血脉，浊气乃辟。”（4）指津液粘稠，如《素问·气厥论篇》曰：“鼻渊者，浊涕下不止也。”（5）指小便浑浊，热邪是其病因，如《素问·至真要大论》曰：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”（6）形容面色深沉晦浊，如《灵枢·五色》曰：“冲浊为痹”，“沉浊为内，浮泽为外”；（7）指清浊不归常道，清不升，浊不降，如《灵枢·阴阳清浊》曰：“清浊相干，命曰乱气。”“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”（8）指病理邪气，如《素问·阴阳应象大论》曰：“寒气生浊，热气生清。”《素问·风论》曰：“疠者 其气不清 风寒客于脉而不去，名曰疠风。”说明寒气、风寒邪气可以导致人体内浊邪的生成。

当然，《黄帝内经》中浊有生理病理之分，但作为“浊痹”中需要讨论的浊，仅指病理性的。这样一来，《黄帝内经》中所记载的“清阳为天，浊阴为地”等生理性浊便不在讨论范围之内。追本溯源，浊邪的广义记载见于《灵枢·九针十二原第一》云：“夫气之在脉也，邪气在上，浊气在中，清气在下。故针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出。”

与此同时，成书于春秋战国时期的《难经》中记载：“其清者为荣，浊者为卫”“主分别清浊”。对浊的定义仍主要是停留在生理意义上。

自《黄帝内经》始，历代医家常将浊字与其他病理名词组合成一个新的名词，如痰浊、湿浊、血浊、气浊、雾浊、水浊、瘀浊、毒浊、秽浊、脂浊、淋浊等，但均未明确浊在其中的具体含义。浊在《中医大辞典》中解释为浊病的简称。又名赤白浊、二浊。一是指小便浑浊；二是指精浊；三是统指便浊与精浊。实际上，就光病因来说，这个解释十分狭义，只将浊邪致病的其中一种表现形式写了出来。

2 初步形成期——汉及魏晋时期

2.1 首次提出“浊邪” 李海燕等［2］认为“浊邪”一词首见于吴崑《医方考·中风门》，论及中风原因指出“浊邪风涌而上，则清阳失位而倒置矣，故令人暴仆”，《中国医学大辞典》称其“邪浊”，《中医大辞典》多指“湿浊之邪”。但真正“浊邪”二字并提做一词义自汉代始，《华氏中藏经》中记载：“阴中之邪曰浊，阳中之邪曰清”“手则清邪中之，足则浊邪中之”。

同一时代的张仲景对浊邪的记载则更为详细。《伤寒论》曰：“浊邪中下，名曰浑也。”《金匮要略》中记载：“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里。”

2.2 浊理论的探索 另外《伤寒论》中又有：“胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”指浊邪致病。《金匮要略》黄疸篇中可见：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流”，此处是对谷疸病的描述，由于脾胃气机升降失司，不能分清泌浊，由水谷而化生之浊，亦是对浊邪致病的理解。但在《金匮要略》其他篇章中，虽可以见“浊”字，但为“浊唾”“唾浊”“浊涕”，将浊作为形容词，形容唾液鼻涕浑浊不清。

晋朝王叔和著有《脉经》一文，其中不少对浊的学术思想同汉代张仲景，如“浊涕”等，但却提出了浊之成因，如“血为浊败”“血即浊凝，经养不周”中提出了由血液运行不畅，血凝致浊。同时对寒凝致浊也有相应记载，如“寒者多浊”“中寒即浊”“中寒者浊”。但仔细分析，发现有一点共同之处，就是在王叔和论脉象时，提及到的浊邪成因，相应的多为妇科疾病，经带胎产范围，由此可见，晋朝始开始注意到浊邪对妇科疾病的影响。

晋朝皇甫谧《针灸甲乙经》中对浊邪记载有形容血色浊，浊涕唾，还有溺浊赤，浊沫脓血等。

由此不难看出，在汉代，开始有浊邪致病的模糊概念，但尚未形成体系，更多的是用于对相应的症状的描述上面。至魏晋时期，浊邪并没有引起医家广泛的重视。无论如何，“浊邪”一词并列提出，仍是这一中医学时代的里程碑。

3 发展壮大期——唐宋元明清时期

3.1 浊的分类研究 唐代医家对浊邪的理解进一步深入。以孙思邈为例，《备急千金要方》中，除去生理意义上的描述，如清浊相对等，可见小便白浊，尿白浊，小便赤浊，与《中医大辞典》中浊的定义开始趋同。唐·王焘《外台秘要方》中，提及浊之处，大体分为浊涕唾、眼睛浑浊、小便白浊三类。由此可见，这一时期医家对浊邪的认识基本成型。

及至宋代，陈言《三因极一病证方论》中记载：“气浊，食谷不消。”陈自明所撰《妇人大全良方》记载：“身中湿者，败浊变而则成痰”“气为败浊凝滞”。对于浊邪致病已有基本的认识。东轩居士著《卫济宝书》云：“败毒散 属性，已破宜服，逐恶毒流清，去毒浊。”此时已有毒浊的概念。《仁斋直指方》云：“惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉。”并记载痰为“故其津液之随气而升者，为火熏蒸，凝浊郁结而成，岁月积久，根深蒂固，故名老、名郁，而其源则火邪也。”由此可见，宋代对于痰浊有所认识，但是往往混而不分。《伤寒微旨论》记载：“但能逐其胃中浊恶，即愈增其邪热矣。”

3.2 浊的治疗方法 在浊的认识上，朱丹溪为元代的集大成者。《格致余论》云：“清化为浊 亦见涩状”“热血得寒，汙浊凝涩”“血受湿热，久必凝浊 所以作痛”“清浊相混 气化浊血瘀郁而为热”“气浊则浊”“湿者，土浊之气”“浊气熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之，失而不治”更是记载了浊邪致病的特点。又有“清道者自吐而涌，浊道者自泄而去”提出以泄法治疗浊邪。《丹溪心法》中又有：“胶固稠浊者，必用吐。”写出了对于浊痰的吐之治法；又有“痰浊不降也”，提出痰浊用东垣木香顺气散治疗。书中亦提出二陈汤治浊。《金匮钩玄》中单独有浊的篇章，“浊之为病，湿热明矣”“赤浊属血，白浊属气。”提到对胃中浊气下流导致的赤白浊，用柴胡、升麻、苍术、白术、二陈汤。其中列举医案：有年近60 老妇人，平素喜食膏粱厚味，导致中焦失司，浊气下流膀胱出现的小便白浊，白浊就是湿痰所致。

明代李时珍《本草纲目》中记载晚蚕蛾、乌骨鸡能止遗精白浊，柴胡能升举清气、降浊气，知母、大黄能治疗赤白浊等等。吴有性《瘟疫论》提及：“岭南毒雾，咸得地之浊气。”写出了外在环境中的浊。《景岳全书》写出了脉象浊的特点：脉形散涩，至数模糊，并且提出体质有虚浊。记载“痰之最多最浊者，不可治”。提出白浊不应只当做肾虚，要从心气虚论治。并提出用艾灸之法治疗浊气攻心。《针灸大成》中有提及血浊。《明医杂著》中又提瘀浊。《杂病证治准绳》中有肠覃，病因病机中提及气聚则浊，所以形成瘕聚。《疡医证治准绳》提及痈疽难治者：“有房劳而虚者，忧怒而虚者，极意贪求而虚者，强力动劳而虚者，大醉过饱而虚者，皆因气弱而涩，血少而浊。”

3.3 温病学派浊的研究 清代温病学派逐渐成为医家主流学派。《温病条辨》云：“使神明不致坐困于浊邪”“午后热甚，浊邪归下”“盖湿为浊邪，最善弥漫三焦”等。书中多篇提及秽浊，多处言明以芳香化秽浊，受当时的温病时行影响，指出温毒就是秽浊，提出热邪可兼秽浊而寒邪则不可。书中记载治绞肠痧痛急的独胜散，便在于以浊攻浊。《温热论》则直言浊邪害清，《临证指南医案》记载湿浊，对于浊邪提出外源性的湿浊，更多次提及饮食不当、酒肉膏粱的浊，并说痰是饮食湿浊而化，有提及开气宣浊法，但对于浊瘀必须下行为顺。《温热经纬》浊邪中于中下焦，并且对湿热凝滞，大便不干而黑如胶漆，不能误认为阴邪而为浊邪。《医门法律》云：“浊痰不除，则三痹漫无宁宇也。”《时疫论》中记载：“遇天行浊气之瘟疫，由口鼻而入。”此外，清代医书中还有“湿浊下注则患阴蚀”“头痛有浊气上冲症”等相关记载。可见从汉开始，“浊邪”理论渐渐被接受，至清代已较为普及，尤其在温病四大家等温病派著作中多见。

4 快速发展期——近现代

4.1 重新定义浊邪 随着医疗技术的提高，近现代医家对浊邪认识日趋发展，对于浊邪的研究也愈加深入。王新陆［3］认为浊邪主要有两个来源，一是水谷精微过剩（如高血脂、高血糖等）；二是水谷精微代谢后产生的糟粕（如尿素氮、肌苷、二氧化碳、尿酸等）。赵进喜等［4］认为浊邪是一类具有黏滞、秽浊性质的病理产物，既可以内生，也可以由外邪转化而来。其为病，属于实邪为害范畴。对于浊邪所致之病，常见的有浊害清和症。《中医大辞典》中解释道：“指痘疹所致目疾。”现代医家对浊邪的定义众说纷纭，亟需进一步整理完善。

4.2 浊理论的临床运用 从浊理论治疗临床一些疾病亦取得了好的效果。河北省中医院李佃贵教授在运用浊毒理论治疗胃病等方面独树一帜［5］；金丽霞等从浊邪论治糖尿病肾病蛋白尿［6］；车慧等从“膏浊病”理论谈代谢综合征合并脂肪肝的治疗［7］；刘中勇教授从浊论治经皮冠状动脉介入术后再狭窄［8］。在现代研究方面，益肾降浊冲剂通过线粒体介导的凋亡途径影响肾间质纤维化证明了肾病化浊的良好疗效［9］。

5 痹源流简析

对于浊痹理论中因浊而导致的痹，来源则较浊邪多之又多。相同的是，最早可溯源至《黄帝内经·素问·痹论篇》，提出病因以风、寒、湿邪为主［10］。书中又有五脏痹之分，亦可见痹厥、喉痹、食痹、脉痹、筋痹、骨痹、肉痹、皮痹之别。可见几千年前“痹”相关的疾病亦不少见，此后历代医家对痹的理论丰富完善，有血痹、湿痹、风痹等病因命名分类，又有胸痹、周痹、耳目痹等部位命名分类，亦可见痿痹、痛痹等以主要症状命名分类。对于痹理论研究于金元明清达至顶峰时期。详述可见于李东垣《内外伤辨惑论》、朱丹溪《丹溪心法》、叶天士《临证指南医案》、张景岳《景岳全书》等。除内科疾病外，多提及于针灸方面疾病。

虽然痹在涉及到病名时历代医家众说纷纭，最大的争议在“痹证”“痹症”还是“痹病”［11］，但总不外乎气血阴阳失调所致经络痹阻，气血运行不畅所致之疾病。故而痹之成病，多见于各类痛证。

6 小结

广泛查阅古代文献与近现代文献，寻找“浊痹”源流，笔者最终发现与“浊痹”名称相似的有“浊瘀痹”。国医大师朱良春教授1989 年就依据痛风的特征对痛风提出“浊瘀痹”病名，创立贯穿于痛风治疗全过程的“泄浊化瘀、调益脾肾”治疗大法［12］。认为痛风属于中医“痹症”范畴，病机为内生湿浊，留于血脉，形成浊瘀，进一步痹阻经络而成。由此可论“浊痹”理论不仅是刘中勇教授在心血管疾病方面的首提，亦是中医理论中的首次提法。

近现代对于浊的理论研究相比较少，尤其是溯源浊邪更是一大空白之处。刘中勇教授首提“浊痹”理论，并对浊有自己的独特见解。广义而言，浊是指一类具有浑浊不清、粘滞重着、病程较长、程度较深特性的物质。既是病理产物又是致病因素。一方面，它是人体内气血津液代谢异常且停聚较久的产物(内源性)；另一方面，它又是外界不时之气或非正常之气的产物(外源性)。前者包括痰浊、湿浊、脂浊、瘀浊、血浊、气浊、毒浊等；后者则主要包括雾浊、水浊、秽浊等［13］。

“浊痹”理论对指导临床有重要意义，其追本溯源的古代文献依据以及临床运用中的辨证论治都极为重要。只有将“浊痹”的源流之水抓住，才能灵活将其运用于临床之中，并且加以发展壮大，促进中医临床发展。