国医大师伍炳彩治疗疑难发热验案1 则

★ 陈丽莎 易莹 胡子毅 赖俊宇 伍建光 李人亮（.江西中医药大学研究生院 南昌 0004，.江西中医药大学附属医院急诊科 南昌 0006，.江西中医药大学附属医院心血管内科 南昌 0006）

伍炳彩教授为第三届国医大师，潜心从事教学、科研和临床实践五十载，临床力倡辨证论治，活用经方、 时方，擅长治疗内科疑难杂症，尤其对疑难发热的诊治，问诊详细，辨证精准，用方灵活，疗效确切。伍老采用纯中药治疗一名不明原因发热患者，疗效显著，学生有幸伺诊于侧，在整理伍老临证医案时，颇有心得，兹将病例介绍如下，以飨同道。

1 病例回顾

陶某，女，36 岁，2019 年12 月18 日初诊。患者2019 年11 月9 日因感受风寒后出现恶寒、发热，当时测体温38.3 ℃，口服“布洛芬”后全身大汗出热退，但此后发热反复，曾至当地诊所静脉输液治疗，体温不仅不降，反而出现升高，最高达40 ℃。随后患者先后到南昌大学第一附属医院、江西中医药大学附属医院住院治疗，经查血常规可见血白细胞：11.73×109/L，中性粒细胞百分比：89.7 %，结核抗体阴性，肝肾功能无异常，肥达反应阴性，血疟原虫未见。生化检查：FT 31.88 pmol/L，ATGA：349.2 IU/ml，D-Di：6.525 mg/L，PT：14.6 s，FDP：37.34 mg/L。胸部CT：两中下肺少许纤维条索灶，心影增大，心包积液。全腹部CT：脾大，心包及双侧胸腔积液，其余检查未见明显异常。经过多种抗生素及激素（左氧氟沙星、莫西沙星、痰热清、阿莫西林钠克拉维酸钾、比阿培南、甲强龙等）对症治疗后体温仍无明显下降。

1.1 诊治经过 2020 年12 月17 日初诊：就诊时主诉发热伴胸闷、气喘20 余天。症见：发热，下午1 点左右开始发热，上午时有发热，但温度并不高，发热时，不恶寒反恶热，时有汗出，汗出则热退。发热时伴有心慌、疲劳，无头晕、头痛、头沉痛感，两胁肋偶有疼痛。睡觉时体温较高，伴有膝关节疼痛，活动受限，疼痛呈游走性，肌肉酸疼，气短，身上伴有风疹，色红，瘙痒难忍。无咳嗽、咽痒，稍有咽痛，咽红，咽中不冒热气。口甜，无口苦口黏，口稍渴而喜热饮，纳差，无腹胀，后项强硬，左耳后可见淋巴结，无压痛。稍有烦躁，唇干，无鼻干。小便清，无烧灼感，大便软。舌红稍暗，苔黄厚腻，脉浮缓。

伍老辨证为湿热内蕴三焦，湿遏热伏。治宜利湿化浊，清热解毒。方用甘露消毒丹合麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：豆蔻仁6 g后下，藿香10 g，茵陈10 g，滑石10 g布包，石菖蒲10 g，黄芩10 g，连翘10 g，川贝3 g，射干10 g，薄荷6 g后下，炙麻黄3 g，赤小豆10 g，桑白皮10 g，生姜2 片，大枣1 枚，甘草6 g，通草3 g。3 剂，水煎服，日1 剂，分2 次温服。

2019 年12 月20 日二诊：服用上方后，喘好转，皮肤结痂。症见：足凉，口甜，无咳嗽、胸闷，无心悸；纳一般，无腹胀，大便偏稀，排便不畅，无尿频，服药后小便黄，未服药时小便较清，无小便灼热，服中药后皮肤不痒，服用布洛芬后伴有皮肤瘙痒，畏热，无鼻塞、咳嗽，稍口渴，欲饮热水，饮热饮时易汗出，以上半身为主，汗出畏风，伴有左侧头痛，无胸痛，下午以及夜间体温较高，无身重，疲劳，肌肉酸疼，仍身痒，经量较少。舌红苔白厚腻微黄，脉软稍数，两寸浮。患者持续发热，纳一般，大便黏腻，舌红苔白厚腻微黄。伍老辨证为湿热之邪伏膜原，兼有气虚。治宜辟邪化浊、清热化湿。方用达原饮合防己黄芪汤加味。处方：汉防己10g，黄芪15 g，白术10 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大枣3 枚，防风6 g，芦根15 g，冬瓜子10 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g，草果3 g，槟榔6 g，厚朴3 g，知母3 g，黄芩3 g，赤芍10 g，柴胡15 g。3 剂。水煎服，日1 剂，分2 次温服。

2019 年12 月23 日三诊：服用上方后，体温基本正常，左侧头痛较之前稍有好转，肌肉痛已消失，恶风已基本消失，口甜较前好转，口渴无变化。现症见体温最高37.1 ℃，有红疹，全身痒，头重，自觉头部燥热，喉咙有痰、咽痛，稍气促，疲倦无力，寐差，自觉口渴，欲饮温水，一天能饮2 000 mL 水，夜间明显，饮热水、稍活动则出汗，一燥热就欲出汗，自觉身热，汗出则稍恶风，无心悸，晨起鼻塞，咽中有痰，自觉似有上火感，脚趾仍凉，脚掌稍温暖，自述耳后有淋巴结，躺在床上偶有咳嗽（之前未注意），胸不闷，口不苦，口不黏，手腕关节疼痛好转，膝关节仍不能下蹲，食欲可，无食后腹胀，左侧头部按之稍痛，无头昏，无胸痛，身上有红疹，瘙痒，无包块，抓挠后无发热、无流水，皮肤发红。大便可，时欲解而解不出，小便清，寐差，舌质暗略红，苔较前明显减退，中后部稍黄腻略厚，脉软，寸浮。处方：守上方加赤小豆10 g，知母改为6 g。2 剂，水煎服，日1 剂，分2 次温服。

2019年12月25日四诊：患者诉体温恢复正常，皮肤红疹消退，饮食改善，后予益气化湿中药方调理善后，随访至今，患者体温正常，无任何不适。

2 分析及讨论

2.1 中医辨证分析 此例患者外感风寒后反复出现发热，甚至高热，汗出热不退，服用退热药后当时发热减退，但不久复热，多次使用抗生素，但无明显疗效。患者以胸闷，纳差，口甜，口渴喜热饮，舌红、苔黄厚腻，此因病由太阳风寒而入，引动在内阳明湿热，内外合邪，加之病程日久，静脉使用大量液体，进一步加重湿邪，导致湿热内蕴三焦。因湿性黏滞，热因湿留，而出现长期中低热。湿为阴邪，阻遏气机运行，腠理开合失调，则必定导致汗出异常，患者身上伴有风疹，色红，瘙痒难忍，可见邪毒尚位于表，湿在气分者不能食，患者纳差明显，湿热日久可深入血分，应当防止湿郁气分日久化热，伍老根据上述病机，使用甘露消毒丹合麻黄连翘赤小豆汤加减治疗。

复诊以及三诊时，患者持续发热，纳一般，湿热下注于大肠则可见大便黏腻，阳气不能下达则出现身热足冷，伴有左侧头痛，舌红苔白厚腻微黄。吴又可《瘟疫论》曰:“如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也。”定位膜原。清·薛生白在《湿热经纬》［1］中云:“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”患者因长期发热，甚至高热，热甚则伤津耗气，加之大量使用抗生素，损伤阳气，则出现疲劳、易汗出，以上半身为主，汗出畏风。

湿热之邪为患，如油裹面，难解难分，病势缠绵。邪不在表，热中有湿，湿中有热，不能发汗、单纯清热或燥湿处理。所以复诊以达原饮为基础辟邪化浊、清热化湿。《瘟疫论》曰：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药；浓朴破戾气所结 直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。”方中槟榔、草果、厚朴三药气味辛烈，配伍使用，既辛散、燥湿、化浊，且直达膜原，逐湿热浊等毒邪，功效显著。赤芍以泻肝火，知母清热滋阴，防辛燥诸药耗散阴津，黄芩苦寒，清热燥湿，配以甘草，既有清热解毒，又有调和诸药。患者因长期发热，甚至高热，热甚则伤津耗气，素体本虚，出现疲劳、易汗出，以上半身为主，汗出畏风，舌红苔白厚腻微黄，脉软稍数，两寸浮。伍老合以防己黄芪汤，益气固表，兼以化湿。防己黄芪汤出自《金匮要略》，书中共有两处论及本方，一为《痉湿暍病篇》第22 条：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”另一为《水气病篇》第22 条：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”［2］仲景治疗风湿表虚证及风水表虚证常用此方。是故经过治疗，湿祛热清，体温恢复正常。

2.2 讨论 不明原因发热是指发热持续3 周以上，体温超过38.3 ℃，经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查仍不能明确病因诊断的发热［3］。本案例患者发热迁延不愈，原因待查，经多种治疗仍未见好转。伍老结合病史及四诊分析，认为本病由太阳风寒而入，引动在内湿热，导致湿热邪阻膜原，内蕴三焦，加之病程日久，损伤津气，造成疾病迁延难愈。

伍老认为，湿热之邪是现代临床中疑难发热最主要的病因，湿性重着、黏滞、易阻气机，临床中湿热所致发热特点是低热、汗出则热退、继而复热；身热不扬、午后发热，身热足寒，缠绵难愈，病程较长。并且湿邪常与他邪相结合，因此在临床证候表现复杂，所以除了我们一般所知的湿病的临床特点外，还有小便混浊、汗出不透、苔腻、口粘、身热足冷等证候特点，值得重视。

针对湿热导致发热，伍老擅长运用甘露消毒丹。他将其病因病位定为湿热内蕴弥漫三焦，治疗湿瘟时疫，邪在气分之证，湿热并治，使得热随湿邪而透。伍老认为，临床主要辨证要点为：口苦，口黏，口渴不欲多饮，咽红，纳差，小便黄甚则灼热，苔白腻微黄或黄腻，脉濡数或兼寸浮，见此症状，即可考虑使用本方。湿热为患，大多午后身热，如《金匮要略》中“病者一身尽疼，发热，日晡所加剧者，名风湿”。但本案中患者二诊后出现发热发无定时，胸闷，且午后身热明显，加之舌苔厚腻，此时应抓住患者发热的热型特点。伍老认为，达原饮辨证要点以憎寒壮热，或一日一次，或一日三次，发无定时，胸闷，呕恶，舌苔厚腻或苔白厚如积粉为主，与本病相符，故在二诊时果断改为达原饮而基本热退身安。

伍老在本案中抓住气虚湿热蕴结的病机，治疗时融伤寒温病法于一体，方证相应，灵活化裁，医理清晰，量少效宏，充分体现了伍老临床辨病辨证相结合、方证相应的学术思想，也为以后同类疾病的中医药治疗开拓了思路。