中药内服治疗气虚血瘀型脑梗死的临床研究进展

★谢水平 王晓春 邵银进（赣州市人民医院康复医学科 江西 赣州 341000）

脑梗死是我国居民发病率、致残率、致死率最高的疾病之一，是由各种因素引起的脑部血液循环障碍，局部脑组织的血液供应缺乏而发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血缺氧性坏死或脑软化，并出现相应神经功能缺损症状的一类临床综合征。研究显示［1］，我国脑梗死的年发生率为每10万有246.8例，病死率为每10万有114.8例，且近年来愈发呈年轻化趋势。脑梗死后往往会留下不同程度的功能障碍，生活自理障碍者约占43.2 %［2］，给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。近年来，大量的研究表明，中药内服治疗气虚血瘀型脑梗死可取得满意疗效。笔者通过对近年来使用中药内服治疗气虚血瘀型脑梗死的研究进行综述，以便于更好的服务临床。

1 中医对中风病的认识

脑梗死又称为缺血性脑卒中，属中医学“中风”范畴，以突然昏仆、半身不遂、偏身麻木、口眼喎斜、言语不利等为主要症状。因本病具有发病急聚、病势变化多端的特点，与风邪善行数变的特征极为相似，故被古代医家命名为“中风”。金元以前，历代医家多以“外风”立论，以仲景首创的中经络、中脏腑划分证候，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此之为痹，脉微而数，中风使之然也。”金元以后，倡导以“内风”立论。刘完素提倡“热极生风论”，认为中风病是因调养生息不当，情志失调，心火暴亢而化热生风，风火相煽，气血上逆而成。张从正则主张“风本生于热，以热为其本，以风为其标”，提出“热极生风”的致病学说。李东垣提出“正气本虚”为中风发病之根，主张“中风者非外来之邪，乃本气自病”。朱丹溪提出“湿痰生热，痰湿生风”的致病机理，认为中风病发病是由血虚生痰湿，痰湿阻滞，郁而化热生风，闭塞经络，蒙蔽清窍所致。元代医家王履提出了“真中风”和“类中风”的概念，并进一步提出“内伤”学说。至明清之后，“内风致病”学说更是得到广大医家的一致认可。在古代医家经验基础之上，现代中医认为，中风发病系本虚标实，以“气”“血”“阴”“阳”虚为病理基础，以“风”“火”“痰”“瘀”“气滞”等因素为患，引发机体气血逆乱、脑脉痹阻或血溢脉外而致中风。

2 中医对气虚血瘀证型的认识

《内经》首载：“上气不足，脑为之不满”，指出宗气不能贯心脉以助血上行，而致脑窍失于濡养。说明宗气亏虚，气虚不能摄血上行，而致血行无力，是气虚血瘀理论形成的重要依据。清代医家王清任首创中风病的病因病机为“气虚血瘀”之理论。《医林改错》提出：“气既虚必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀。”气为血之帅，机体“元气不足”无以推动血液运行，渐成瘀血，最终引起脑络闭塞，而致中风。王清任认为中风病是气虚与血瘀并重所致，提出“气足则血自活”的理论思想。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中记载：“气之上升者过少，可使脑部贫血，无以养其脑髓神经。”强调机体气虚则血液不得升运，瘀血不得化行，痰瘀浊邪壅塞阻滞脑络，从而引起脑贫血的发生。进一步明确了气虚血瘀致中风病的机理。李振华国医大师也认为中风病是由机体逐渐积损颓败而成，发病机制主要为上实下虚，并将其主要分为阴虚阳亢、风痰上逆和气虚血瘀三证，且气虚血瘀是导致中风病的重要原因。涂晋文教授认为，瘀血是缺血性中风病发生的重要原因，并贯穿于本病的各个阶段，气为血之帅，气不足则血行无力，瘀血阻滞脑络、经脉，从而导致缺血性中风的发生。

3 中药内服治疗气虚血瘀型脑梗死

3.1 补阳还五汤为主治疗气虚血瘀型脑梗死郑桂芝等［3］采用补阳还五汤随证加减治疗气虚血瘀型脑梗死，发现补阳还五汤对不同危险因素气虚血瘀型脑梗死患者血清MMP-9表达有抑制作用，对血管内皮细胞损伤有保护作用，可以提高脑梗死患者临床治疗效果，降低临床发病率。吴玉芙等［4］采用经颅多普勒（TCD）结合屏气试验的方法，评价补阳还五汤对气虚血瘀型脑梗死患者脑血管储备功能的影响，发现补阳还五汤能有效改善气虚血瘀型脑梗死患者的脑血管储备功能，改善神经功能缺损，提高临床疗效。张永全等［5］发现补阳还五汤治疗气虚血瘀型脑梗死可使MCA、ACA、PCA、BA 的血流速度明显加快，减少神经功能缺损程度评分，从而达到改善脑血液循环作用。叶思文［6］发现采用补阳还五汤治疗能有效改善气虚血瘀型脑梗死患者血浆D－二聚体、纤维蛋白原、神经功能缺损评分和生活自理能力。许海生等［7］在西药常规治疗基础上，联合口服补阳还五汤治疗气虚血瘀型脑梗死，发现补阳还五汤联合西医治疗能促进气虚血瘀型脑梗死患者脑组织生长，降低并发症的发生率，提高治疗和预后效果。武梅［8］也发现补阳还五汤对急性缺血性脑卒中疗效确切，可显著改善脑神经功能缺损症状，降低同型半胱氨酸水平，改善脑梗死患者的预后。刘强等［9］采用不同黄芪剂量补阳还五汤治疗气虚血瘀型脑梗死，结果发现不同黄芪剂量的补阳还五汤均能够有效提高临床疗效，改善患者神经功能缺损以及生活能力，且方中60 g剂量黄芪组更能促进患者运动功能恢复。

3.2 化瘀疏通方治疗气虚血瘀型脑梗死郝青松［10］采用化瘀疏通方治疗气虚血瘀型脑梗死，方中黄芪20 g，当归15 g，地龙、赤芍、桃仁各10 g，天麻9 g，红花8 g，并随证加减。结果发现化瘀疏通方对气虚血瘀型脑梗死患者临床疗效更显著，在降低患者神经功能缺损程度评分、提高脑血流灌注量及改善患者生活质量方面疗效更佳，临床总有效率可达95.74 %。朱涛［11］也采用化瘀疏通方治疗气虚血瘀型脑梗死，结果发现化瘀疏通方组在改善患者神经功能缺损评分、脑血流灌注量、日常生活能力、中医证候积分方面均优于常规服药组，表明化瘀疏通方能有效改善气虚血瘀型脑梗死患者的症状，纠正脑血流灌注量异常状态，使神经功能缺损减轻，提升日常生活能力。

3.3 脑梗通汤治疗气虚血瘀型脑梗死杨小梅等［12］采用脑梗通汤辨证治疗气虚血瘀型脑梗死恢复期偏瘫患者，方中：黄芪50 g，当归15 g，川芎15 g，丹参15 g，红花10 g，灯盏花10 g，夏天无10 g，伸筋草10 g，地龙10 g，水蛭5 g。结果发现采用脑梗汤治疗的观察组临床总有效率达98.00 %，明显高于总有效率为80.00 %的对照组（P<0.05），表明脑梗通汤能有效改善气虚血瘀型脑梗死，恢复期患者偏瘫肢体功能障碍和日常生活活动能力，提高患者生存质量。程贝贝等［13］采用脑梗通治疗54例气虚血瘀型脑梗死恢复期偏瘫患者，脑梗通药物组成为：黄芪45 g，水蛭8 g，灯盏花18 g，当归、丹参、川芎、夏天无各25 g，地龙12 g，红花12 g，结果发现脑梗通汤能够有效地改善气虚血瘀型脑梗死恢复期偏瘫患者临床症状和神经功能，提高其日常生活能力。

3.4 振颓汤与补脑振痿汤治疗气虚血瘀型脑梗死朱宝等［14］对《医学衷中参西录》中治肢体痿废方进行探讨，发现张锡纯治疗肢体痿废所涉及的中药以补气和活血化瘀为主，兼以清热及补血、补阴药物。在张锡纯所有治疗肢体痿废方中，补气药构成比占32 %，活血化瘀药占36 %，其中振颓汤就是张锡纯治疗气虚血瘀型缺血性中风的最常用方剂之一。张婕等［15］采用补脑振痿汤治疗急性期脑梗死，结果发现补脑振痿汤治疗急性脑梗塞能改善凝血功能，降低血液高凝状态，稳定斑块，降低Hcy水平，改善预后，提高患者生活质量。

3.5 其他汤剂治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中代卫强［16］采用黄芪加血府逐瘀汤治疗气虚血瘀型脑梗死，结果发现黄芪加血府逐瘀汤能显著降低患者NIHSS评分。申世军［17］采用自拟补血醒脑汤治疗气虚血瘀型恢复期脑梗死，方中：葛根20 g，红花16 g，黄芪、半夏、川芎、当归、独活、防风各15 g，地龙12 g，赤芍、水蛭各10 g；结果发现补血醒脑汤能有效改善气虚血瘀型恢复期脑梗死患者临床症状，改善血液黏滞状态及神经损伤程度。张文科等［18］采用自拟易通汤治疗气虚血瘀型缺血性卒中，方中：黄芪30~60 g，当归10~20 g，川芎10~15 g，桃仁10~15 g，鸡血藤15~30 g，丝瓜络20~30 g，淫羊藿10~15 g，肉苁蓉10~15 g，肉桂6~10 g，并随证加减治疗；结果发现易通汤组临床总有效率为94.17 %，疗效优于总有效率为84.37 %的对照组（P<0.05）。尹虹祥等［19］采用通络复瘫汤口服治疗气虚血瘀型缺血性卒中偏瘫患者，方中：黄芪60 g，赤芍、当归、川芎、红花、桃仁、天麻各15 g，土鳖虫、地龙各12 g，炮穿山甲10 g，水蛭、甘草各6 g；发现采用通络复瘫汤口服的治疗组总有效率为95.74 %，结果表明通络复瘫汤能有效降低气虚血瘀型缺血性卒中患者IL-6、hs-CRP、MMP-9等血清炎症因子，降低血液流变学指标，改善血液黏度及中医证候评分。方无杰等［20］采用芪归通络颗粒治疗40例气虚血瘀型脑梗死急性期患者，组方：黄芪30 g、当归20 g、桃仁20 g、红花20 g、地龙10 g、赤芍10 g、三七5 g、丹参10 g、党参10 g、川芎10 g；结果发现芪归通络颗粒能显著改善气虚血瘀型脑梗死急性期患者临床症状及神经功能。高丽霞［21］采用益气祛瘀丸治疗气虚血瘀型缺血性中风，发现益气祛瘀丸更能改善气虚血瘀型中风患者神经功能缺损情况与生活能力，对血流变及血管内皮功能的效果亦明显。傅迎霞等［22］采用自制剂益气通络丸治疗气虚血瘀型脑梗死患者45例，采用中医临床疗效、NIHSS评分及hs-CRP 指标作为疗效评定标准，结果发现益气通络丸可改善气虚血瘀型脑梗死患者的神经功能缺损情况，降低炎性因子hs-CRP水平。

4 讨论

中医药在气虚血瘀型脑梗死的治疗中具有较高的接受度，在改善患者临床症状及预后方面具有重要的意义。目前临床有许多治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中的中药方剂，围绕着气虚血瘀的致病机理，中医药治疗主要是以“益气、活血、通络”为根本大法。但因个体差异较大，兼证不一，且医者用药习惯或地域之间存在较大的差异，如益气药可使用不同剂量的黄芪、党参、白术等；活血药可使用当归、桃仁、红花、川芎、丹参、三七等；通络药可使用地龙、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、鸡血藤等；兼有内热时，加知母、天花粉或石膏等清热药；兼内寒时，加桂枝、干姜或附子等温里药。故而，即使在立法相同条件下，但临床所用方剂却有所差异，难以形成统一的专方。

此外，笔者通过查阅大量的文献发现，目前中医药治疗气虚血瘀型缺血性脑卒中的方剂大多由补阳还五汤辨证加减化裁而成。使用频率最高的中药主要是黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、蜈蚣、水蛭等。其中黄芪大补元气；当归养血、补血兼有活血；归芪合用可大补气血，使血上行濡养脑窍。赤芍、川芎、桃仁、红花均为活血化瘀之品，具有活血行气、祛瘀生新之功。地龙、蜈蚣、水蛭均为虫类药物，捜剔余邪之功强劲，具有强劲的疏经络、散瘀邪之效。以上诸药合用，可显著增强益气活血、化瘀通络之功。

现代医学研究也发现，黄芪中活性成分最高的黄芪甲苷，能有效保护缺血引起的心脑损伤，且黄芪中富含的硒能有效抑制自由基损害，具有扩张血管，增强心肌收缩力的功效［23］。川芎中的川芎嗪容易穿透血脑屏障，起到改善神经症状及血液循环运行，纠正局部缺血的功效［24］。当归、桃仁、赤芍、红花作为活血化瘀药之品，具有扩张血管、增加局部组织血流量、抗凝及抑制血栓在形成的作用［25］。地龙、蜈蚣、水蛭作为虫类药，具有抗血小板、抗栓及溶纤的作用，能提高脑缺血再灌注后脑组SOD、GSH-PX活性，清除氧自由基及炎症因子、减轻应激损伤及抗神经细胞凋亡等作用［12］。因而，含有以上中药组成的方剂对气虚血瘀型脑梗死具有良好的临床疗效。

然而，目前中药内服治疗脑梗死的临床依据仍不被广大学者认可，指南上也很少有关于中药内服治疗脑梗死的记录。笔者认为主要是由以下因素引起：（1）中药内服治疗气虚血瘀型脑梗死的临床作用机制仍不明确，缺乏统一的中药内服标准处方；（2）中药内服治疗气虚血瘀型脑梗死的临床疗效标准多样化，大多数是患者主观的感觉评判或量表评定，缺乏客观的临床疗效评定标准；（3）现有的大多数研究存在样本量小的缺陷，缺乏多中心、大样本量的随机对照研究，未进行远期的随访研究，且大多数研究缺乏盲法的实施，得出的结论可能存在较大的误差；（4）中医药治疗讲究辨证论治，讲究因人而治、因地而治。因而，即使是同属于气虚血瘀型脑梗死的患者，也很难形成完全一样的处方。因此，既要保留中医治病辨证施治、因人治宜的特色，又要建立规范统一的诊断标准和疗效评价标准，仍然是任重而道远的艰巨任务。