急诊血管内治疗CTA 阴性大血管闭塞性急性脑梗死1 例报告

刘曙东 李文艳

重庆医科大学附属永川医院神经内科 脑血管病研究重庆市重点实验室，重庆 402160

大脑中动脉M2 段起始于大脑中动脉的膝部终止于岛叶环状沟，直径在1.54～2.54 mm 之间[1]，往运动区、补充运动区或者语言区等重要功能区供血的大脑中动脉M2 段急性闭塞可导致严重的神经功能损害[2]，未能早期获得再通的患者通常预后不良[3-4]。对于超静脉溶栓时间窗或者经静脉溶栓未获再通的患者，急诊血管内治疗是值得尝试的治疗方法[5]。随着材料和技术的进步，越来越多的研究证明急诊血管内治疗能够安全有效地再通大脑中动脉M2 段闭塞，改善患者预后[6-10]。如此背景下，准确判断患者是否存在症状性大脑中动脉M2 段闭塞就显得尤为重要。CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）是常用的脑血管无创检查技术，大多数情况下可以明确是否存在大血管闭塞，可用于定位急性脑梗死的责任血管，然而却容易漏诊大脑中动脉M2 段及以远的闭塞[11]。因此，单纯参考CTA 或MRA 可能导致部分急性脑梗死患者错失急诊血管内治疗的机会。本文报道1 例CTA 检查未发现大动脉闭塞的急性脑梗死病例的诊治经过，笔者结合临床表现和CT 灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTPI）推测责任血管为左侧大脑中动脉M2 段栓塞，急诊行三维数字减影血管造影（three dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）确诊，经急诊血管内治疗获得改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral ischemia，mTICI）3 级再通，最终预后良好。

1 病例资料

患者，女，73 岁，主因“突发语言障碍伴右侧偏瘫5 小时30 分”于2019 年11 月14 日入重庆医科大学附属永川医院。患者既往有高血压病3 级和2 型糖尿病病史多年，未规范服药治疗，未规律监测血压和血糖；本次病前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分为0 分，个人史和家族史无特殊。家属发现患者在家中安静休息时突然起病，表现为不能讲话、不能回答家属的问话，仅能发出“呜呜”的声音，口角歪斜，右侧肢体不能自主活动，不伴意识障碍、恶心呕吐、大小便失禁，在家休息数小时后上述症状仍持续存在，遂被家属送至重庆医科大学附属永川医院急诊科就诊。急诊神经内科医师接诊，查体发现患者神志清楚、混合性失语、右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体肌力0 级、右侧病理征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）评分为19 分（意识水平提问2 分+意识水平指令2 分+面瘫2 分+右上肢4 分+右下肢4 分+感觉1 分+语言3 分+构音障碍1 分），第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌、心电图示普通型心房纤颤。初步诊断：①脑梗死（心源性栓塞型）；②高血压病3 级很高危组；③2 型糖尿病。急诊采血做血糖、血常规、凝血功能、肝肾功能、输血前检查等化验检查，采用Philips Brilliance iCT 急诊完成一站式头颅CT 平扫、头颈一体CTA 和全脑CTPI。平扫CT 显示Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）为10分（图1A），CTA 未见颅内大血管闭塞（图1B），RAPID软件（iSchemaView Inc，Menlo Park，CA）自动分析全脑CTPI 数据显示左侧额、颞、顶叶存在与患者神经功能缺损相匹配的缺血区，其中梗死核心体积16 mL、缺血半暗带体积18 mL（图1C）。因评估、检查和与患者家属沟通耗时，最终患者超出6 h 的静脉溶栓时间窗而未行静脉溶栓治疗。虽然CTA 未见大血管闭塞，但是患者的临床表现和CTPI 显示的缺血区域高度提示左侧大脑中动脉M2 段闭塞，进一步沟通后，获得患者家属的知情同意，急诊在局部麻醉下行全脑血管造影术，经左侧颈内动脉做3D-DSA 显示左侧大脑中动脉M2 段闭塞（图2A），闭塞血管供血区域与CTPI所示的缺血区相匹配。参照3D-DSA 选取左前斜位行常规2D-DSA 显示额、颞、顶区血管影减少，但并不能清楚显示闭塞血管（图2B）。获得患者家属知情同意后行急诊血管内治疗。采用ADAPT 技术取栓，将6F ENVOY 置于左侧颈内动脉C1 段，在路图下用FATHOM-14微导丝引导Penumbra 3MAX 导管至左侧大脑中动脉M2 段闭塞段，撤出微导丝后将Penumbra 3MAX导管连接Penumbra 负压抽吸泵以-90 kPa 的负压持续抽吸90 s 后保持负压回撤Penumbra 3MAX 导管，一次抽吸取出血栓，复查造影显示mTICI 3 级再通（图2C～D）。术后即刻复查头颅CT 显示左侧额顶叶片状低密度影、病灶内脑回状造影剂染色（图3A）。术中血管再通后使用乌拉地尔将血压控制在正常范围，术后第2 天替换为口服降压药物，使用胰岛素控制血糖，床旁康复治疗。术后第2 天头颅磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）显示左侧额顶颞叶新发脑梗死（图3B）。术后第4 天开始口服达比加群酯胶囊110 mg bid 抗凝治疗，术后第10 天出院，继续口服达比加群酯胶囊110 mg bid 抗凝，口服氨氯地平和厄贝沙坦控制血压、二甲双胍控制血糖。术后第1 天NIHSS 评分为8 分（意识水平提问1 分+面瘫1 分+右上肢1 分+右下肢1 分+感觉1 分+语言2 分+构音障碍1 分），术后第5 天NIHSS 评分为5 分（意识水平提问1 分+面瘫1 分+语言2 分+构音障碍1 分），术后90 d NIHSS 评分为1 分（语言1 分），mRS 评分为1 分。

2 讨论

急性脑梗死治疗的关键是尽早再通闭塞的责任血管、挽救缺血半暗带，随着一系列随机对照研究的发表，急诊血管内治疗已成为大血管闭塞性急性脑梗死的标准治疗方案[12]。目前大血管的定义尚无统一标准，不同的研究纳入的血管范围不同，大脑中动脉M2段是否归属于大血管尚存在争议。HERMES 协作组通过对MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT-PRIME、REVASCAT和EXTEND-IA 五大研究荟萃分析显示血管内治疗组的634 例中有51 例（8%）为大脑中动脉M2 段闭塞[13]；DEFUSE 3 和DAWN 研究仅纳入颈内动脉和大脑中动脉M1 段闭塞的病例[14-15]；DIRECT-MT 研究纳入了颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1 段和大脑中动脉M2 段近端的患者[16]；有作者认为当前血管内治疗技术可触及的血管即为大血管[17]。鉴于往重要功能区供血的大脑中动脉M2 段闭塞可以导致严重的神经功能损害[2-4]，且国内外越来越多的研究证明了血管内治疗大脑中动脉M2 段闭塞的安全性和有效性[18-21]，笔者认为在诊治急性脑梗死时有必要在第一时间确认是否存在包括大脑中动脉M2 段在内的致病性大血管闭塞。

图1 患者入院时急诊一站式多模CT 表现

图2 患者DSA 表现

图3 患者术后CT 及DWI

CTA 和MRA 是目前常用的急诊脑血管检查技术，能够较准确显示颈内动脉、大脑中动脉M1 段、椎动脉和基底动脉等近端血管。但受到血管解剖、闭塞部位、血流动力学和技术局限性的影响，CTA 和MRA容易漏诊大脑中动脉M2 段及以远血管闭塞，因此不能简单参照CTA 和MRA 阴性的结果就排除大血管闭塞。全脑CTPI 能够反映脑组织血流灌注量的变化、准确标记缺血区域，结合RAPID 软件还能够自动快速定量显示核心梗死和缺血半暗带的体积，是有效的急诊血管内治疗术前评估工具。CTPI 的结果取决于闭塞血管的供血区域和侧支循环状态，不受脑血管解剖形态的影响，根据缺血区域可以逆向推断责任血管闭塞的部位，从而能够间接但准确地判断是否存在致病性大血管闭塞[22]。

本例老年患者具有心房纤颤的基础，急性起病，神经功能损害重，因就诊、评估、检查、沟通等因素延误而超时间窗无静脉溶栓指征；临床表现除右侧偏瘫之外还存在失语提示责任血管为大血管而非穿支血管；CTPI 显示左侧额、颞、顶叶缺血区，该区域由大脑中动脉皮质支供血，同样提示责任血管为皮层大血管而非穿支血管；RAPID 软件显示核心梗死体积16 mL、缺血半暗带18 mL。因此，在CTA 未见大血管闭塞的情况下，该患者仍具有进一步行DSA 的指征。理论上，DSA 是诊断脑血管病的金标准，但是大脑中动脉M2段包括6～8 支血管，每一支的管径、走形和供血范围变异较大，在二维平面上相互重叠，导致常规二维数字减影血管造影（two dimensional digital subtraction angiography，2D-DSA）很有可能漏诊大脑中动脉M2 段闭塞，如同本例所示。3D-DSA 广泛应于颅内动脉瘤的诊断和介入治疗，与常规2D-DSA 相比具有显著优势[23-25]，3D-DSA 可以从三维结构上排除二维结构上血管相互重叠的干扰，对于急诊血管内治疗的急性缺血性脑卒中病例，笔者常规使用3D-DSA 进行术前、术中和术后评估。本例在导引导管到位后首先行3DDSA 确诊左侧大脑中动脉M2 段闭塞，再根据3D-DSA选取角度行常规2D-DSA，结果证明常规2D-DSA 不能清楚显示闭塞血管，提示DSA 识别血管闭塞的敏感性同样受到闭塞部位和血流动力学因素的影响，因此在诊断大脑中动脉M2 段及以远闭塞时3D-DSA较常规2D-DSA 更有优势。本例应用3D-DSA 结合ADAPT 技术成功取出血栓，术后获得mTICI 3 级再通，患者最终获得良好预后。

综上，笔者认为在急性脑梗死的诊治过程中需要注意以下4 点：第一，向重要功能区供血的大脑中动脉M2 段闭塞可以导致严重的神经功能损害；第二，CTA 和常规2D-DSA 诊断大脑中动脉M2 段闭塞具有一定的局限性，不能单纯参照CTA 甚至常规2DDSA 的阴性结果排除M2 段及以远血管闭塞；第三，临床表现结合CTPI 对大血管闭塞性脑梗死的诊断具有重要的提示意义；第四，3D-DSA 可提高M2 段及以远血管闭塞的检出率，可为远端血管闭塞的急诊血管内治疗提供可靠的参考依据。