模拟培训对高危妊娠剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间的影响

赵新召 段燕丽

首都医科大学附属北京妇产医院急诊室，北京 100026

对于伴有各类急慢性病或妊娠并发症的高危妊娠产妇，紧急剖宫产是快速终止妊娠、保障母婴安全的重要手段。目前，自决定手术至胎儿娩出时间（decision to delivery interval，DDI）是评估紧急剖宫产质量与鉴定医疗纠纷的常用指标[1]。Ⅰ类紧急剖宫产的手术指征为产妇出现胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂等直接威胁母婴生命的情况，故临床普遍认为Ⅰ类剖宫产手术的DDI 应≤30 min，且适当缩短DDI 有利于保障母婴安全[2-3]。近年来，模拟培训在国内产科中的应用逐渐增多，旨在提升产科医护人员的急诊能力、建设能有效处理产科危急重症的团队。相关研究显示[4-5]，产科模拟培训能提高医护人员的病情评估能力、应急能力和团队凝聚力，在国内具有较大的应用空间及较好的发展前景。但目前，国内的产科模拟培训尚未发展成熟，关于模拟培训改善临床急诊效果的报告较少。基于此，本研究总结紧急剖宫产的模拟培训方法，探讨模拟培训对紧急剖宫产DDI 的影响，旨在为产科模拟培训的推广与改进提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月—2020 年1 月首都医科大学附属北京妇产医院50 例高危妊娠剖宫产产妇纳入观察组；2017 年11 月—2018 年10 月高危妊娠剖宫产产妇的临床资料，从中选择50 例产妇纳入对照组。纳入标准：①符合高危妊娠紧急剖宫产标准[6]，包括胎儿窘迫（妊娠晚期并发症或合并症引发的急慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫致产妇短期内无法阴道分娩）；胎盘早剥（发生胎盘早剥，胎儿有存活可能，应监测胎心，行紧急剖宫产手术挽救胎儿）；脐带脱垂（发生脐带脱垂，胎儿有存活可能，产妇无法迅速阴道分娩，应行紧急剖宫产手术挽救胎儿）。②单胎妊娠。③临床资料与影像学资料均完整。④术者手术经验＞5 年。排除标准：①合并恶性肿瘤；②胎儿发育异常或死胎；③伴发感染；④伴有生殖道畸形；⑤合并生殖系统、血液系统或免疫系统疾病；⑥既往有剖宫产手术史。

对照组年龄22～38 岁，平均（30.09±4.85）岁；孕龄30～38 周，平均（34.12±2.65）周；孕次：1 次31 例，＞1 次19 例；胎儿窘迫19 例，胎盘早剥13 例，脐带脱垂18 例。观察组年龄22～37 岁，平均（29.52±4.62）岁；孕龄30～39 周，平均（34.60±2.57）周；孕次：1 次35 例，＞1 次15 例；胎儿窘迫22 例，胎盘早剥11 例，脐带脱垂17 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用常规流程的紧急剖宫产，决定手术后通知产科医师、麻醉师与护士做好准备；变换产妇的体位并抑制宫缩，保持胎儿的氧供状况良好；为产妇建立静脉通道，全麻下行紧急剖宫产手术；术后监控母婴的生命体征，预防感染、产后出血等并发症。

观察组采用模拟培训流程的紧急剖宫产，模拟培训的方法为：①建立培训小组，产科主任任组长，产科护士长任副组长，组员包括一线产科医师2 名、二线值班医师3 名、助产士2 名、新生儿科医师1 名、麻醉师1 名、手术室护士2 名、后勤人员3 名。组内会议研讨，根据5 min 紧急剖宫产理念[7]制订详细的演练流程与规范，确保演练流程与实际急诊情况一致，并要求各成员牢记自身职责。②由1 名产科医师和值班医师扮演产妇及家属，助产士经检查发现紧急情况，通知产科医师后决定行紧急剖宫产手术。第1 分钟，产科医师通知值班医师启动紧急剖宫产应急预案，通知麻醉师立即准备麻醉，通知新生儿科医师赶往手术室；值班医师通知家属签订手术同意书。第2 分钟，产科医师做好手术准备；麻醉师准备麻醉药、麻醉机与插管器材；手术室护士准备手术包及相关器械，为产妇留置尿管；新生儿科医师做好新生儿复苏准备。第3 分钟，麻醉师确认麻醉效果后，产科医师开始手术；手术室护士协助手术、做好手术记录。第4～5 分钟，产科医师快速行手术使胎儿娩出；脐带结扎后麻醉师进行常规镇痛，并管理好麻醉输液；手术室护士协助手术与输液管理，并做好手术记录；新生儿科医师快速评估新生儿健康状况，准备新生儿复苏。培训小组演练8 次后，模拟培训的紧急剖宫产流程正式投入使用。

1.3 观察指标

①紧急剖宫产流程指标：统计两组决定手术至入室时间、入室至手术开始时间、手术开始至胎儿娩出时间、DDI。②新生儿Apgar 评分[8]：统计两组新生儿出生后1、5 min 的新生儿Apgar 评分，新生儿Apgar评分从肌张力、脉搏、肤色、呼吸、反射5 个方面评估新生儿的健康状况，评分愈高表示新生儿愈健康，＜7 分表示新生儿窒息。③不良妊娠结局：统计两组的不良妊娠结局，包括产后出血、新生儿窒息、新生儿死亡，产后24 h 内观察产妇的产后出血状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组紧急剖宫产流程指标比较

观察组决定手术至入室时间、入室至手术开始时间、手术开始至胎儿娩出时间及DDI 均短于对照组，差异均高度有统计学意义（均P＜0.01）。见表1。

表1 两组紧急剖宫产流程指标比较（min，）

表1 两组紧急剖宫产流程指标比较（min，）

注：DDI：决定手术至胎儿娩出时间

2.2 两组新生儿Apgar 评分比较

观察组出生后1、5 min 新生儿Apgar 评分均高于对照组，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。见表2。

表2 两组新生儿Apgar 评分比较（min，）

表2 两组新生儿Apgar 评分比较（min，）

2.3 两组不良妊娠结局发生率比较

两组产后出血、新生儿死亡的发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；观察组新生儿窒息的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良妊娠结局发生率比较[例（%）]

3 讨论

产科模拟培训不仅是设计标准化病人对医护人员进行单一技能的培训，更是通过构建仿真的产科场景来培养各级医护人员合作处理产科危急重症的能力，改灌输式教育为实践操作，对提升产科医护人员的工作效率与专业素养意义重大[9-10]。而产科诸多危急重症需要通过紧急剖宫产来解决，故进行紧急剖宫产的培训是产科模拟培训的重要内容。目前普遍认为紧急剖宫产DDI 应≤30 min，但与发达国家比较，国内产科模拟培训的发展较为落后，多数医院难以达到紧急剖宫产DDI≤30 min 的标准[11-12]。因此，本研究总结可行的紧急剖宫产模拟培训并观察其对紧急剖宫产DDI 的影响，以促进国内产科模拟培训的发展与推广。

本研究结果显示，观察组决定手术至入室时间、入室至手术开始时间、手术开始至胎儿娩出时间及DDI 均短于对照组（P＜0.01），提示模拟培训能有效提高产科医护人员的工作效率，缩短工作时间。近年来，国内产科引入了5 min 紧急剖宫产的理念。5 min紧急剖宫产旨在缩短DDI、改善母婴结局的代表性理念，在该理念指导下进行紧急剖宫产的模拟培训，可改变产科医护人员依赖经验进行急诊工作的状况，通过对紧急剖宫产流程进行反复演练，最终达到规范急诊流程、协调各级医护人员工作、提高医护人员沟通与解决问题能力的效果，有效缩短紧急剖宫产的DDI[13-15]。目前，DDI 是评估紧急剖宫产质量的常用指标，但是否应该大幅缩短DDI 仍存在争议。产科危急重症情况紧急，临床上为保障母婴安全需立即进行剖宫产手术，而适当缩短DDI 有利于改善新生儿结局[16-17]。但也有报告指出，对于因胎儿窘迫而开展的紧急剖宫产，医护人员在准备手术的同时会对胎儿进行宫内复苏，而在保障DDI≤30 min 的标准下适当延长DDI 会使胎儿获得了较长时间的宫内复苏，这可能有利于改善新生儿结局[18-19]。本研究显示，观察组出生后1、5 min的新生儿Apgar 评分均高于对照组（P＜0.01）；两组产后出血、新生儿死亡的发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；但观察组新生儿窒息的发生率低于对照组（P＜0.05）。可见模拟培训有利于改善紧急剖宫产新生儿的健康状况，降低新生儿窒息的发生率，但本研究不能证明新生儿结局的改善与DDI 的缩短有关。产科模拟培训制订了标准的紧急剖宫产流程，明确了各级产科医护人员的具体职责，有效提高了医护人员进行上推胎头、宫内复苏等对症处理的效率，这可能是本研究中紧急剖宫产新生儿结局改善的主要原因[20-22]。产科模拟培训在国内具有较大的发展空间，本研究对高危妊娠产妇的紧急剖宫产模拟培训做出了一定总结，但培训方法仍需改进，如紧急剖宫产的指征较多，包括胎儿窘迫、脐带脱垂等，且产妇的个体情况也存在较大差异，模拟培训需根据手术指征与产妇的个体情况分化出具有针对性的演练流程，以便未来医护人员能更好地应对实际的临床情况，这也需要医院积累更多的临床资料与经验教训[23-25]。此外，相关研究显示[26-28]，SimMom 机器人可用于高危妊娠产妇的建模。因此，未来可考虑在产科模拟培训中使用SimMom 机器人，以提高演练的真实性与操作性。

综上所述，模拟培训能达到规范急诊流程、协调各级医护人员工作、提高医护人员沟通与解决问题能力的效果，进而有效缩短高危妊娠剖宫产DDI，且模拟培训提高了医护人员进行对症处理的效率，有利于改善新生儿结局，而未来还需根据紧急剖宫产的不同手术指征与产妇的个体差异设计具有针对性的模拟培训流程。