“筋骨平衡”理论下跪行治疗膝骨关节炎的临床效果

王 晶 张 旻 杨 琪 徐张迎 庞 坚 杜 炯

1.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心，上海 201203；2.江苏省无锡市锡山区中医院骨伤科，江苏无锡 214000

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的慢性退行性骨关节疾病，其病变主要累及筋（肌肉、韧带、半月板等软组织）[1]和骨组织[2]。随着我国人口老龄化的状况日益严重，KOA 的发病率呈日益增高之势。近年来，生物力学技术发展迅速，其也越来越多地被运用到膝关节临床治疗和评估当中[3]。通过功能锻炼可以改善筋与骨之间的生物力学关系，起到预防KOA 并改善其远期预后[4]。祖国医学在治疗KOA时注重“筋骨平衡”，笔者考证跪行训练起源并观察KOA患者行其治疗的临床效果与生物力学变化，为解释“筋骨平衡”提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

临床观察病例来自2018 年5 月—2019 年1 月上海中医药大学附属曙光医院骨伤科门诊的30 例符合KOA 诊断患者。按照随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组15 例。两组年龄、身高、体重比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

1.2 诊断标准

膝骨关节炎患者临床诊断标准参照中华医学会骨科分会《骨关节炎诊疗指南（2018 版）》[5]。

1.3 纳入标准

①年龄≥38 周岁；②膝关节有间歇性或持续性疼痛；③膝关节各处肌群能明显感受到疼痛或压痛；④保守治疗效果不佳，视觉模拟疼痛评分＞3分～＜7 分。

1.4 排除标准

①风湿和类风湿性关节炎；②纤维肌痛综合征、慢性疲劳综合征与强直性脊柱炎或明确诊断为软组织重度损伤、筋骨结节骨骺结节；③有髋、膝关节手术史；④患影响膝关节结构疾病；⑤患严重全身性疾病与精神疾病；⑥局部皮肤瘢痕不适宜跪行；⑦不能完成量表填写；⑧长期服用其他药物及采取其他综合治疗。

1.5 方法

1.5.1 干预方法 治疗组：地面铺瑜伽垫（长180 cm，宽60 cm，厚1.5 cm，材质为交联聚乙烯泡棉，厂家：湖州长园特发科技有限公司），屈膝90°，以髌骨下缘至胫骨结节部为支撑点跪立，以膝关节为承重终端向前或向后直立行走。每次5 min，3 次/d，见图1。对照组：患者维持正常日常活动量，不进行额外运动，预备塞来昔布胶囊作为应急药物。

1.5.2 观察指标（1）西安大略和麦克马斯特国际骨关节炎调查量表（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）：分别从膝关节疼痛、膝关节僵硬程度及膝关节日常活动影响3 个方面评估膝关节功能，每项0～10 分，分数越高则表示疼痛程度或功能受限越严重。其中疼痛积分为影响患者最为重要因素[6]。

图1 跪行训练图

（2）生物力学指标：伸肌群峰值肌力、膝关节活动度、60°屈峰值力矩与伸峰值力矩比值3 个方面进行观察。测量方法：①患者签署知情同意书后，坐位膝关节活动。②调整BTE Primus Rs 仿真测试评价系统（BTE Technologies，Hanover，MD，US）测试机头进行校准。③调整测试椅靠背高度，固定膝关节测试杠杆（701 号）。④膝伸肌群峰值肌力测试：测试杆0 号位，患者用最大力量对抗，1 s 后放松记录峰值肌力。休息30 s 后再次测量，3 次后取平均值。⑤膝关节活动度、60°屈峰值力矩、伸峰值力矩测试：测试杆0 号位，患者伸膝至最大活动度并保持1 s。调整测试头角速度至60°/s，测量10 次取平均值。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组WOMAC 总积分及疼痛积分比较

治疗前两组WOMAC 总积分、疼痛积分比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组WOMAC总积分、疼痛积分均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2 两组生物力学参数比较

治疗前两组伸肌群峰值肌力、膝关节活动度、60°屈峰值力矩与伸峰值力矩比值比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组膝关节活动度较治疗前增加，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；60°屈峰值力矩与伸峰值力矩比值较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组伸肌群峰值肌力比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

KOA 属于中医“骨痹”“骨痿”范畴，石印玉教授将KOA 病机概括为“本痿标痹”，且以“痿痹并存”表述整个病程[7]，指明KOA 的病变体现为“筋”与“骨”的生理功能失调。有相关学者测试膝关节损伤峰值力矩后发现：患侧膝关节与健侧膝关节屈/伸峰值力矩相差15%以内，远期康复效果较好[8]，此为KOA 患者在进行功能锻炼时应更注重筋骨平衡提供依据，故而“筋骨平衡”理念应贯穿KOA 的治疗始终。

表2 两组WOMAC 总积分及疼痛积分比较（分，）

表2 两组WOMAC 总积分及疼痛积分比较（分，）

注：WOMAC：西安大略和麦克马斯特国际骨关节炎调查量表

表3 两组生物力学参数比较（）

表3 两组生物力学参数比较（）

跪姿治疗KOA 疾病可考于《养生方·导引法》：“两手反向拓席，一足跪，坐上，一足屈如仰面……去胸腹病、膝冷脐闷。”部分学者认为：跪姿长时间屈膝导致膝关节软骨应力高于正常组织，从而不利于其修复[9]，又软骨下骨在炎症环境中承受过多的应力刺激会加快软骨损伤，进一步加重病情[10]。但是石氏伤科第三代传人石仰山先生认为：跪姿锻炼能够滋养肝气，膝为肝之府，故而有利于KOA 的康复[11]。亦有医家于临床观察发现跪走配合中药熏洗可有效改善髌骨软化症临床症状，针对患者疼痛感、蹲起困难有明显的疗效[12]。

本研究中采用的跪行姿势，可考于唐代司马贞《索隐》中的相关称谓“跽，其纪反，跽者长跪，两膝枝地。”相关学者经分析研究认为[13]：此姿势即为《诸病源候论》中所记载的“平跪”——双膝并排着席，下肢上部股骨与腰部皆伸直。生物力学专家Pollard 等[14]将90°双膝跪姿、跪坐姿、单膝90°跪姿、蹲姿进行屈曲力矩测试发现，90°双膝跪姿产生的屈曲力矩最小，此姿势与本研究采取的姿势相同。

随着生物力学的发展，BTE Primus Rs 模拟仿真测试系统运用日趋成熟。重复性测试表明：BTE 系统评估的膝关节数据组内相关系数（ICC）均＞0.9，其具有良好的可靠性[15]。亦有学者使用BTE 系统对下肢肌肉的功能与平衡度进行探索，得出在负重等肌肉疲劳的条件下优势侧膝关节周围肌群功能要显著优于非优势侧，这也解释了肌肉损伤导致的筋骨失平衡为KOA 的致病因素[16]。临床上BTE 系统已经较为成熟地运用于膝关节周围骨折[17]和交叉韧带重建[18]术后康复，效果显著。

本研究显示，治疗组WOMAC 总分及疼痛积分均较治疗前有显著降低，这一结果提示，跪行能较好的缓解疼痛，并提高KOA 患者的膝关节功能。相关研究亦表明膝关节疼痛能够影响骨盆的侧方稳定和膝关节活动，此与本研究结果相符[19]。本研究将屈肌群峰值力矩与伸肌群峰值力矩相除提示治疗组经干预后屈肌群与伸肌群力矩更趋于平衡。有学者建议将筋骨平衡融入KOA 的治疗策略，以延缓及阻断病程进展，恢复膝关节运动功能[20]。膝关节伸肌群中与屈肌群构成了膝关节屈伸运动时的平衡，也能更好解释“筋骨平衡”理念。

跪行训练治疗按照现代生物力学治疗方式划分属于力学矫正训练范畴，有学者整理步态矫正训练（gait training program，GTP）文献后发现[21]，GTP 对于双侧下肢的内收力矩等异常力学信号起到良好的改善作用，提升膝关节步行时的稳定性。中医临床治疗包括针刺、手法推拿、小针刀等保守治疗亦被涵盖于生物力学矫正范畴，相关学者建议在进行生物力学矫正时尽量在采取保守治疗效果不佳后选取手术方案进一步进行，旨在恢复膝关节的力学平衡[22]。诸多的临床观察也证实了在纠正了患者膝关节力学畸形后，患者症状缓解，临床疗效显著[23-25]。

跪行训练治疗不仅降低了KOA 患者对社会资源的需求且免去其奔波之苦。又此类群体缺乏健康自我管理意识，有报道表明，在对老年患者进行授权和引导下自我效能的干预，可以显著增强患者自我管理行为能力，对于疾病的良好预后起到显著改善作用[26-27]。跪行训练治疗可以起到使患者规律锻炼，进行自我健康管理的作用。

综上所述，跪行训练在治疗KOA 引起的疼痛、僵硬、活动不利等症状方面有着较好的疗效，亦可从生物力学角度解释“筋骨平衡”理论。