前哨淋巴结阳性早期乳腺癌患者腋窝非前哨淋巴结转移的危险因素分析

张琳琳，朱德淼，闫恒宇，杨鑫凤，马英

（1.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州121001；2.鞍山市中心医院，辽宁 鞍山114001）

腋窝淋巴结的状态在乳腺癌诊疗及预后评估中占据重要的地位，腋窝淋巴结清扫术的结果一直是评价乳腺癌患者腋窝淋巴结状况的标准。但是腋窝淋巴结清扫术可能会带来一些并发症，如上肢淋巴水肿、感觉麻木等，从而影响患者的生活质量。因此，前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）的概念被提了出来。SLN 活检最早于1993年应用于乳腺癌[1]，目前已有大量临床试验证明，SLN 阴性的乳腺癌患者是否行腋窝淋巴结清扫术在总生存率与局部复发率比较无差异[2-3]。这一结果得到大众的普遍认同，即对SLN 阴性的早期乳腺癌患者可以不行腋窝淋巴结清扫术[4]；而对SLN 阳性的乳腺癌患者则建议行腋窝淋巴结清扫术[5]。

然而美国外科医生学会肿瘤组（ACOSOG）Z0011 试验结果表明，对于SLN 有1、2 枚阳性、肿块直径≤5 cm 并接受保乳手术、全乳放疗和辅助全身治疗的乳腺癌妇女，SLN活检可替代腋窝淋巴结清扫术[6]。但是考虑到我国患者与其他国家患者在种族、病理特征等方面的差异，国内仍有超过一半的专家认为不能免除腋窝淋巴结清扫术[7]。因此，SLN 阳性的乳腺癌患者是否能免行腋窝淋巴结清扫术在国内仍存在争议。本文通过回顾性研究分析锦州医科大学附属第一医院及鞍山市中心医院SLN活检阳性同时行腋窝淋巴结清扫术的早期乳腺癌患者的临床资料及病理特征，探讨影响腋窝非SLN转移的危险因素，为SLN 阳性的早期乳腺癌患者能否免行腋窝淋巴结清扫术提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2019年7月于锦州医科大学附属第一医院及鞍山市中心医院就诊的SLN 活检阳性并行腋窝淋巴结清扫术的早期乳腺癌116 例患者。患者均为女性，年龄28～77 岁，中位年龄56.50 岁。纳入标准：①病理诊断为原发性乳腺癌；②临床及病理资料完整；③肿瘤直径≤5 cm；④术前临床分期Ⅰ、Ⅱ期；⑤临床触诊腋窝淋巴结阴性；⑥术前未进行新辅助化疗或局部放疗。根据患者腋窝淋巴结清扫术术后腋窝非SLN 状态分为非SLN 阳性组和非SLN 阴性组，分别为44 例和72 例。

1.2 方法

收集入组患者的临床及病理资料，通过Logistic 回归分析两组患者临床及病理资料的差异，探讨影响腋窝非SLN 转移的危险因素。SLN 的定位采用染料法，染料为纳米碳混悬注射液或亚甲蓝注射液；患者SLN 活检阳性并行腋窝淋巴结清扫术；采用术中快速冷冻切片病理组织学检查判断SLN 有无转移；采用术后常规石蜡切片病理组织学检查判断腋窝非SLN 有无转移。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher 确切概率法，采用Logistic 多因素回归分析筛选影响腋窝非SLN 转移的独立危险因素，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、绝经状态、病理类型、肿瘤激素受体状态、手术方式比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者肿瘤直径、组织学分级、脉管内癌栓、分子分型及SLN 阳性数目比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 影响腋窝非SLN 转移的多因素Logistic 回归分析

将表1中差异有统计学意义的因素作为自变量，腋窝非SLN 是否转移作为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示：肿瘤直径、有脉管癌栓及SLN 阳性数≥3 枚是影响腋窝非SLN 转移的危险因素（P<0.05）。其中，SLN 阳性数目≥3 枚患者腋窝非SLN 转移风险是SLN 阳性数目1 枚患者的4.977 倍。见表2。

表1 两组患者临床资料及病理特征的比较

表2 影响腋窝非SLN转移的多因素Logistic回归分析参数

续表2

3 讨论

腋窝淋巴结清扫术一直是浸润性乳腺癌腋窝淋巴结处理的重要方式，不仅使乳腺癌患者腋窝淋巴结转移受到很好的控制，同时改善疗效，为术后患者的综合治疗提供依据。但是腋窝淋巴结清扫术术后可能会出现上臂淋巴水肿、感觉麻木等并发症，从而使患者的生活质量大大下降。为改变这一现状，KRAG[1]于1993年首次将SLN 活检运用于乳腺癌，随后大量临床试验证明，对SLN 阴性的患者，SLN 活检替代腋窝淋巴结清扫术是安全的，并且患者术后的生活质量也得到明显改善[2-4，8-9]。然而，2014年美国临床肿瘤学会（ASCO）临床实践更新指南指出，对存在1、2 枚SLN 转移，并将接受保乳手术与全乳放射治疗的早期乳腺癌妇女，临床医生不应推荐行腋窝淋巴结清扫术[4]。DONKER 等[10]对1 425 例SLN 阳性的乳腺癌患者随机进行腋窝淋巴结清扫术（744 例）和腋窝放射治疗（681 例），随访5年后两组腋窝复发率比较无差异，且腋窝淋巴结清扫术组同侧上肢淋巴水肿发生率显著高于腋窝放疗组。且在临床工作中也能发现，有些早期乳腺癌患者即使SLN 阳性，腋窝非SLN 病理结果也为阴性。因此，如何识别这类患者十分重要。

本研究116 例入组患者中有44 例腋窝非SLN 存在转移，转移率约为37.93%，这一结果与国内外文献报道的数据大致相符[1，11]。本研究通过回顾性分析116 例入组患者的临床及病理资料，得出肿瘤直径、有脉管内癌栓及SLN 阳性数≥3 枚可作为预测腋窝非SLN 状态的独立危险因素。近年来，越来越多的学者致力于研究影响SLN 阳性早期乳腺癌患者腋窝非SLN 状态的因素，普遍认为SLN 阳性数目越少，腋窝非SLN 转移风险就越低，与本研究结果一致[12-13]。另外，本研究结果还显示肿瘤直径及脉管内癌栓与腋窝非SLN 状态密切相关，该结果与BARRANGER 等[14]和REYNDERS 等[15]相 关 报 道 一致。本研究结果显示，SLN 阳性数目≥3 枚患者腋窝非SLN 转移风险是SLN 阳性数目1 枚患者的4.977倍，并且该结果较朱军永等[16]对196 例SLN 阳性乳腺癌患者临床资料进行回顾性分析的研究结果高。但是SLN 阳性数目2 枚的患者值为1.113，与SLN 阳性数目1 枚的患者比较无差异。因此，本研究认为对肿瘤直径较小、无脉管癌栓及SLN 阳性数1、2 枚的早期乳腺癌患者可以通过辅助治疗免行腋窝淋巴结清扫。

本研究较为全面地分析影响腋窝非SLN 转移的危险因素，但是样本量太小，还需要大样本的临床研究进一步证实结论。在临床实践中，应当根据患者的个人实际情况选择最佳的腋窝治疗方式，从而实现个体化治疗。